外科護(hù)理學(xué)第二章

第二章水、電解質(zhì)和酸堿代謝失衡病人的護(hù)理教學(xué)目標(biāo)1．掌握：水、電解質(zhì)、酸堿失衡的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、處理原則護(hù)理措施。2．熟悉：水、電解質(zhì)、酸堿失衡的病因和護(hù)理診斷。3．了解：水、電解質(zhì)、酸堿失衡的病理生理、護(hù)理評估。第一節(jié)概述【正常體液平衡】

人體內(nèi)環(huán)境是維系細(xì)胞和各器官生理功能的基本保證，而內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定則主要由體液、電解質(zhì)和滲透壓決定。體內(nèi)水、電解質(zhì)與滲透壓三者之間維持著動態(tài)平衡。

若因疾病、手術(shù)和創(chuàng)傷等因素，導(dǎo)致了水和電解質(zhì)代謝紊亂，出現(xiàn)體液中容量、濃度和成分的平衡失調(diào)。

1．體液組成及分布2．體液平衡及調(diào)節(jié)（1）水平衡（2）電解質(zhì)平衡（3）體液平衡的調(diào)節(jié)3．酸堿平衡及調(diào)節(jié)（1）緩沖調(diào)節(jié)（2）器官調(diào)節(jié)第二節(jié)水、電解質(zhì)失衡病人的護(hù)理一、水和鈉的代謝紊亂

水和鈉在體液平衡中密切相關(guān)，脫水和缺鈉常伴存，體液代謝失衡有以失水為主或以缺鈉為主，或以二者等比例喪失，在體液滲透壓作用下，導(dǎo)致了機(jī)體體液的容量或分布異常?！痉诸悺?．等滲性缺水（isotonicdehydration）2．低滲性缺水（hypotonicdehydration）3．高滲性缺水（hypertoicdehydration）4．水中毒（waterintoxication）【病因】 1．等滲性缺水（1）消化液急性喪失。（2）體液喪失與第三腔隙。2．低滲性缺水（1）消化液呈持續(xù)性喪失。（2）大面積創(chuàng)面的慢性滲液。（3）排鈉過多。（4）鈉補(bǔ)充不足。3．高滲性缺水（1）攝入水分不足（2）水分喪失過多4．水中毒（1）腎衰竭（2）因休克、心功能不全等原因引起ADH分泌過多。（3）大量攝入不含電解質(zhì)的液體或靜脈補(bǔ)充水分過多?！静±砩怼?/p>

不同類型水、鈉代謝紊亂的病理和生理變化及代償機(jī)制亦不同。1．等滲性缺水2．低滲性缺水3．高滲性缺水4．水中毒【臨床表現(xiàn)】1．等滲性缺水病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭食、口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性降低和少尿等癥狀，但不口渴等。2．低滲性缺水根據(jù)缺鈉程度，低滲性缺水可分為：（1）輕度缺鈉：血清鈉為130mmol/L左右。（2）中度缺鈉：血清鈉為120mmol/L左右。（3）重度缺鈉：血清低于110mmol/L。

3．高滲性缺水一般依缺水程度分為：（1）輕度（2）中度（3）重度4．水中毒（1）急性水中毒（2）慢性水中毒

【輔助檢查】

1．等滲性缺水（1）實(shí)驗(yàn)室檢查可見紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容均明顯增高的血液濃縮現(xiàn)象。（2）血清Na+、C1-等含量一般無明顯降低。（3）尿比重增高。（4）動脈血?dú)夥治隹膳袆e是否同時伴有酸（堿）中毒。2．低滲性缺水（1）尿比重＜1.010，尿Na+、C1-含量明顯減少。（2）血清鈉＜135mmol/L。（3）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容及血尿素氮值均有增高。3．高滲性缺水（1）尿比重增高。（2）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容輕度升高。（3）血清鈉＞150mmol/L。4．水中毒（1）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容、血漿蛋白量均降低。（2）血漿滲透壓降低，以及紅細(xì)胞平均容積增加和平均血紅蛋白濃度降低，提示細(xì)胞內(nèi)、外液量均增加?！局委熢瓌t】1．等滲性缺水尋找并消除原發(fā)病因，防止或減少水和鈉的繼續(xù)喪失，并積極補(bǔ)充。2．低滲性缺水積極治療原發(fā)病，靜脈輸注高滲鹽水或含鹽溶液。3．高滲性缺水盡早去除病因，防止體液繼續(xù)丟失。鼓勵病人飲水及經(jīng)靜脈補(bǔ)充非電解質(zhì)溶液。4．水中毒輕者只需限制水?dāng)z入，嚴(yán)重者除嚴(yán)禁水?dāng)z入外，靜脈輸注高滲鹽水。

二、鉀代謝異常細(xì)胞內(nèi)的主要陽性離子是鉀，占體內(nèi)鉀總量的98%。鉀具有諸多生理功能，如參與和維持細(xì)胞的代謝，維持細(xì)胞內(nèi)滲透壓、酸堿平衡、神經(jīng)肌肉組織的興奮性及心肌的生理功能等?！痉诸悺?．低鉀血癥（hypokalemia）血清鉀濃度低于3.5mmol/L。2．高鉀血癥(hyperkalemia)血清鉀濃度超過5.5mmol/L。

【病因】1．低鉀血癥（1）攝入不足（2）喪失增加（3）K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移2．高鉀血癥（1）腎功能減退（2）分解代謝增強(qiáng)（3）靜脈補(bǔ)鉀過量或（和）過速，或短期快速輸入大量庫血【臨床表現(xiàn)】1．低血鉀癥（1）肌無力（2）消化功能障礙（3）心臟功能異常（4）代謝性堿中毒2．高鉀血癥表現(xiàn)為神志淡漠、感覺異常、乏力、四肢軟癱、腹脹和腹瀉等；嚴(yán)重者有微循環(huán)障礙的表現(xiàn)，如皮膚蒼白、濕冷、青紫、低血壓等；亦可有心動過緩、心律不齊，甚至心跳驟停于舒張期?！据o助檢查】1．低鉀血癥①血清鉀＜3.5mmol/L；②典型心電圖改變?yōu)樵缙赥波降低、變平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT延長和U波。2．高鉀血癥①血清鉀＞5.5mmol/L；②血清鉀大于7mmol/L者，幾乎都有異常心電圖的表現(xiàn)【處理原則】1．低鉀血癥尋找和去除引起低鉀血癥的原因，根據(jù)缺鉀的程度制定補(bǔ)鉀計(jì)劃。2．高鉀血癥（1）立即停止輸注或口服含鉀藥物，避免進(jìn)食含鉀量高的食物。（2）對抗心律失常（3）降低血清鉀濃度三、鈣代謝異常

人體內(nèi)的鈣99%以磷酸鈣和碳酸鈣的形式貯存于骨骼中，細(xì)胞外液中鈣含量很少。體內(nèi)鈣的近半數(shù)為離子狀態(tài)，起維持神經(jīng)肌肉穩(wěn)定性的作用?！痉诸悺?.低鈣血癥(hypocalcemia)指血清鈣濃度低于2.25mmol/L。2.高鈣血癥(hypercalcemia)指血清鈣濃度高于2.75mmol/L?！静∫颉?.低鈣血癥：急性重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎、胰腺及小腸瘺、甲狀旁腺受損、降鈣素分泌亢進(jìn)、血清清蛋白減少、高磷酸血癥、應(yīng)用氨基糖苷類抗生素者及維生素D缺乏者。2.高鈣血癥：主要見于甲狀旁腺功能亢進(jìn)，其次是骨轉(zhuǎn)移性癌、服用過量維生素D、腎上腺功能不全、肢端肥大癥、多發(fā)性骨髓瘤等病人?！九R床表現(xiàn)】1.低鈣血癥：易激動、口周和指（趾）尖麻木及針刺感、手足抽搐、肌肉疼痛、腱反射亢進(jìn)。2.高鈣血癥：便秘和多尿，初期出現(xiàn)疲倦、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、體重下降等。隨血鈣濃度升高可出現(xiàn)頭痛、背部和四肢疼痛、口渴、多尿等，甚至出現(xiàn)室性期前收縮和自發(fā)性室性節(jié)律?！咎幚碓瓌t】1.低鈣血癥：處理原發(fā)疾病和補(bǔ)鈣。2.高鈣血癥：處理原發(fā)病及促進(jìn)鈣排泄?！咀o(hù)理】（一）護(hù)理評估1.健康史及相關(guān)因素2.身體狀況3.心理-社會評估

（二）護(hù)理診斷

1．體液不足

與高熱、嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、大面積燒傷等導(dǎo)致體液大量丟失有關(guān)。2．營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要

與禁食、嘔吐、腹瀉及創(chuàng)面感染等導(dǎo)致攝人量減少和分解代謝增加有關(guān)。3．有皮膚完整性受損的危險

與水腫和微循環(huán)灌注不足有關(guān)。4．活動無耐力

與低鈉、低鉀及有效血容量減少有關(guān)。5.有受傷的危險

與直立性低血壓和意識程度降低有關(guān)6．便秘

與平滑肌無力及腸蠕動緩慢有關(guān)（三）護(hù)理目標(biāo)1．病人體液量恢復(fù)平衡，尿比重維持在正常范圍，無脫水癥狀和體征或有脫水癥狀和體征及時得以糾正。2．營養(yǎng)狀況得到改善。3．無皮膚破損或壓瘡的發(fā)生。4．在活動量增加時，未出現(xiàn)缺氧癥狀和體征。5．未發(fā)生損傷。6.大便習(xí)慣正常，無便秘的發(fā)生。（四）護(hù)理措施1.補(bǔ)液護(hù)理定量：生理需要量、已喪失量和繼續(xù)喪失量定性：高滲性缺水以補(bǔ)充水分為主；低滲性缺水以補(bǔ)充鈉鹽為主；等滲性缺水補(bǔ)充等滲鹽溶液；電解質(zhì)失衡根據(jù)其喪失程度適量補(bǔ)充。定時：每日及單位時間內(nèi)的補(bǔ)液量及速度取決于體液喪失的量及各臟器的功能狀態(tài)2.病情觀察

①觀察和記錄出入量

②生命體征

③皮膚彈性

④尿量、尿比重、尿氯化物、尿pH值

⑤神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性改變及有無感覺、運(yùn)動障礙

⑥有無意識障礙及意識障礙的程度

⑦實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測3.預(yù)防營養(yǎng)不良及便秘4.維持皮膚和黏膜的完整5.注意病人安全，防止外傷6.提供病人及家屬心理上的支持（五）護(hù)理評估1．病人體液量是否恢復(fù)平衡，尿比重是否維持在正常范圍，有無脫水癥狀和體征。2．營養(yǎng)狀況是否得到改善，如食欲、攝人量和體重變化等。3．有無皮膚破損或壓瘡的發(fā)生。4．在活動量增加時，是否出現(xiàn)缺氧癥狀和體征。5．是否發(fā)生損傷。6.是否保持或恢復(fù)到以往正常的大便習(xí)慣，有無便秘的發(fā)生。（六）健康教育1．疾病預(yù)防

幫助病人了解體液代謝失衡的相關(guān)知識，預(yù)防體液代謝失衡的發(fā)生。2．自我護(hù)理

指導(dǎo)病人正確評估每日的生理需要量，注意喪失量（尤其是額外喪失量）的補(bǔ)充。3．疾病監(jiān)護(hù)

建議定期監(jiān)測血電解質(zhì)濃度和血?dú)夥治?。第三?jié)

酸堿失衡病人的護(hù)理

體液適宜的酸堿度是機(jī)體組織細(xì)胞進(jìn)行正常生命活動的保證。人體通過緩沖系統(tǒng)、肺和腎臟來調(diào)節(jié)代謝過程中不斷產(chǎn)生和攝入的酸性和堿性物質(zhì)，使體液pH值維持在7.35～7.45。【分類】

代謝性酸中毒

代謝性堿中毒

呼吸性酸中毒

呼吸性堿中毒（一）代謝性酸中毒

指體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過多，或HC03丟失過多引起，是臨床最常見的酸堿失調(diào)?！静∫颉竣偎嵝晕镔|(zhì)攝人過多，如進(jìn)食酸性食物或輸入酸性藥物；②酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多，如休克、缺水、高熱等；③腎功能不全，致使排酸功能減退；④堿性物質(zhì)丟失過多，如腹瀉、腸瘺等?！九R床表現(xiàn)】①呼吸代償?shù)谋憩F(xiàn)②中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀③神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀④心血管系統(tǒng)癥狀【實(shí)驗(yàn)室檢查】①血?dú)夥治觯貉篜H值低于7.35，血漿[HCO3-]低于24mmol/L，PaCO2低于40mmHg。②尿液pH下降，常低于4.5。③心電圖：T波升高，QRS波變寬，PR間距延長?！咎幚碓瓌t】①積極治療原發(fā)??；②代謝性堿中毒伴有低鉀血癥者，須科學(xué)補(bǔ)充鉀鹽；③輕度代謝性堿中毒病人用0.9%氯化鈉注射液靜脈輸入即可糾正，嚴(yán)重者則需用稀釋的鹽酸溶液或鹽酸精氨酸予以治療。（二）代謝性堿中毒

指體內(nèi)H+丟失過多或HC03-大量聚積引起?！静∫颉竣貶+丟失過多，如嚴(yán)重嘔吐，長期胃腸減壓等，可致使大量H+和Cl-丟失；②堿性物質(zhì)攝入過多，如長期服用堿性藥物或大量輸注庫存血；③缺鉀及利尿劑的使用?！九R床表現(xiàn)】①呼吸代償?shù)谋憩F(xiàn)②中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀③神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀④心血管系統(tǒng)癥狀【實(shí)驗(yàn)室檢查】①血?dú)夥治觯貉篜H值高于7.45，血漿[HCO3-]高于正常值，PaCO2高于40mmHg。②尿液pH值高于7.0，低鉀性堿中毒病人尿呈酸性?！咎幚碓瓌t】①積極治療原發(fā)??；②代謝性堿中毒伴有低鉀血癥者，須科學(xué)補(bǔ)充鉀鹽；③輕度代謝性堿中毒病人用0.9%氯化鈉注射液靜脈輸入即可糾正，嚴(yán)重者則需用稀釋的鹽酸溶液或鹽酸精氨酸予以治療。（三）呼吸性酸中毒

因換氣、通氣功能減弱，使體內(nèi)C02潴留，PaCO2、[HC03-]增高，pH值下降?！静∫颉?/p>

呼吸道梗阻，支氣管和肺部疾患，胸部外傷，全身麻醉過深和心跳驟停等【臨床表現(xiàn)】①呼吸代償?shù)谋憩F(xiàn)②中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀③神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀④皮膚系統(tǒng)癥狀【實(shí)驗(yàn)室檢查】

血PaC02與血漿[HCO3-]升高，pH值降低。【處理原則】

積極治療原發(fā)病，保持呼吸道通暢，改善通氣和換氣功能，同時給予吸氧，由于高濃度氧吸人可減弱中樞對缺氧的敏感性，使呼吸更受抑制，因此吸人氣體內(nèi)的氧濃度不宜過高。（四）呼吸性堿中毒

因過度換氣，使體內(nèi)C02排出過多，血中PaC02降低，pH值升高而引起的低碳酸血癥。【病因】

高熱、癔癥、顱腦損傷、精神過度緊張、疼痛、創(chuàng)傷、低氧血癥及呼吸機(jī)過度通氣等【臨床表現(xiàn)】①呼吸代償?shù)谋憩F(xiàn)②中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀③神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀④心血管系統(tǒng)癥狀【實(shí)驗(yàn)室檢查】

血pH值高于7.45，PaCO2低于35mmHg，血漿[HC03-]低于24mmol/L【處理原則】

在治療原發(fā)病的同時對癥治療。為提高PaC02，可用紙袋罩住口鼻減少C02的呼出，或吸入含有5%C02的氧氣，同時及時糾正電解質(zhì)紊亂?！咀o(hù)理】（一）護(hù)理評估1.健康史