局部晚期甲狀腺癌手術(shù)后的專科護(hù)理

局部(júbù)晚期甲狀腺手術(shù)后的?？谱o(hù)理

南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院袁慧共七十一頁甲狀腺手術(shù)(shǒushù)進(jìn)展史第一代手術(shù)：死亡率高達(dá)40%-70%第二代手術(shù)：以保留甲狀腺后被膜以回避損傷喉返神經(jīng)為特點(diǎn)的甲狀腺手術(shù)?！氨芏灰姟钡谌中g(shù)：以喉返神經(jīng)為中心的甲狀腺手術(shù)?！蔼q抱琵琶半遮面”第四代手術(shù)：以甲狀旁腺及其微血管系統(tǒng)為中心，兼顧喉返神經(jīng)的甲狀腺切除手術(shù)?！皾u入佳境(jiànrùjiājìng)”第五代手術(shù)：在第四代手術(shù)理念的基礎(chǔ)上的所有腔鏡及腔鏡輔助的甲狀腺手術(shù)?！俺暰嘧鲬?zhàn)”摘自崔雨田山西省腫瘤醫(yī)院2011年10月共七十一頁頭頸(tóujǐng)科主任—蔣斌各類帶蒂、游離組織瓣在頭頸腫瘤術(shù)后缺損的修復(fù)鼻內(nèi)鏡下的微創(chuàng)手術(shù)甲狀腺惡性腫瘤手術(shù)方面有較高造詣每年(měinián)完成頭頸部手術(shù)1000多例共七十一頁甲狀腺癌病灶侵犯(qīnfàn)食管共七十一頁甲狀腺癌侵犯(qīnfàn)頸段食管共七十一頁修復(fù)(xiūfù)食管缺損的頦下瓣重建(zhònɡjiàn)后食管腔共七十一頁一月后頸段食管(shíguǎn)造影共七十一頁食管(shíguǎn)殘端空腸(kōngcháng)段切取食管入口共七十一頁血管(xuèguǎn)吻合食管(shíguǎn)-腸管吻合共七十一頁侵及氣管甲狀腺癌根治(gēnzhì)加氣管袖狀切除共七十一頁氣管(qìguǎn)袖狀切除術(shù)后體位共七十一頁頸段氣管(qìguǎn)袖狀切除術(shù)后內(nèi)鏡圖共七十一頁氣管(qìguǎn)部分切除皮瓣修復(fù)內(nèi)鏡圖共七十一頁針對(duì)這類病人，如何(rúhé)護(hù)理？手術(shù)(shǒushù)病人交接（吸氧、生命體征的觀察）手術(shù)病人病情觀察及護(hù)理傷口的觀察和護(hù)理體位、皮膚的觀察和護(hù)理呼吸道的觀察和護(hù)理術(shù)后引流管及導(dǎo)管的觀察和護(hù)理（包括更換引流袋和傾倒引流液或尿液、鼻飼、胃腸減壓護(hù)理）并發(fā)癥的預(yù)防和觀察（出血、口腔護(hù)理、皮瓣護(hù)理、血管重建、咽瘺的護(hù)理）術(shù)后病人的功能鍛煉及指導(dǎo)術(shù)后病人的飲食宣教出院病人健康指導(dǎo)共七十一頁需要(xūyào)專業(yè)化的護(hù)理共七十一頁成立(chénglì)專科護(hù)理小組危重小組氣道小組營養(yǎng)(yíngyǎng)小組皮瓣小組管道小組靜療小組壓瘡小組健教小組共七十一頁護(hù)理副主任護(hù)師頭頸(tóujǐng)、普外科護(hù)士長江蘇省耳鼻喉科專業(yè)委員會(huì)委員2011年被聘為省級(jí)臨床護(hù)理實(shí)踐專家?guī)斐蓡T2014年參與省級(jí)年輕護(hù)士實(shí)踐能力考核共七十一頁內(nèi)容(nèiróng)術(shù)后出血的觀察及護(hù)理—危重小組1氣管切開護(hù)理—?dú)獾佬〗M2營養(yǎng)支持—營養(yǎng)小組3共七十一頁術(shù)后出血的觀察及護(hù)理(hùlǐ)（危重小組）共七十一頁甲狀腺術(shù)后出血(chūxiě)的循證問題出血的原因(yuányīn)出血的時(shí)間出血的部位出血的臨床表現(xiàn)共七十一頁甲狀腺術(shù)后出血(chūxiě)的原因醫(yī)療方面的原因(yuányīn)疾病自身的原因患者方面的原因共七十一頁醫(yī)療(yīliáo)方面的原因誘因：激烈的咳嗽、嘔吐、屈頸或頸部過多活動(dòng)、Valsalva活動(dòng)、不恰當(dāng)?shù)钠鸫不顒?dòng)、更好敷料操作、不明原因(yuányīn)。血管結(jié)扎線滑脫電凝血管再開發(fā)醫(yī)生的手術(shù)技巧和經(jīng)驗(yàn)共七十一頁疾病(jíbìng)自身的原因甲狀腺創(chuàng)面滲血胸骨(xiōnggǔ)后甲狀腺腫共七十一頁患者(huànzhě)方面的原因具有出血(chūxiě)傾向的疾病應(yīng)用抗凝或抗血小板藥物既往有甲狀腺手術(shù)史大于3㎝腫物高血壓糖尿病長期吸煙史共七十一頁甲狀腺術(shù)后出血(chūxiě)的時(shí)間一般認(rèn)為(rènwéi)常發(fā)生在6～8h通常發(fā)生在12h～48h內(nèi)極少數(shù)發(fā)生在術(shù)后7天甚至更長共七十一頁甲狀腺術(shù)后出血(chūxiě)的部位皮下及頸闊肌頸前肌殘余甲狀腺甲狀腺血管(xuèguǎn)不明部位共七十一頁甲狀腺術(shù)后出血(chūxiě)的臨床表現(xiàn)淺層頸部瘀斑切口滲血頸部進(jìn)行性腫脹，但沒有憋氣(biēqì)癥狀深層病人主訴：局部疼痛頸部有壓力感吞咽困難體征：頸部進(jìn)行性腫脹呼吸困難或喘鳴或紫紺引流量明顯增多流出鮮血、切口滲血喉鏡檢查粘膜蒼白水腫動(dòng)、靜脈？共七十一頁

甲狀腺術(shù)后出血(chūxiě)的預(yù)防性循證護(hù)理共七十一頁充分的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中的嚴(yán)密(yánmì)止血術(shù)后的規(guī)范護(hù)理術(shù)后的重點(diǎn)觀察緊急處理心理護(hù)理共七十一頁充分(chōngfèn)的術(shù)前準(zhǔn)備全身評(píng)估完善各項(xiàng)檢查(jiǎnchá)對(duì)癥治療體位練習(xí)健康教育共七十一頁術(shù)后的規(guī)范(guīfàn)護(hù)理體位:術(shù)后6h絕對(duì)臥床，麻醉清醒和血壓平穩(wěn)后由平臥位改為半臥位。頸部活動(dòng)：保持頭頸呈一直線(zhíxiàn)，限制頸部過伸及快速的左右運(yùn)動(dòng)。生命體征的觀察：術(shù)后48h內(nèi)嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧保護(hù)度。共七十一頁術(shù)后的重點(diǎn)(zhòngdiǎn)觀察敷料觀察引流管觀察手術(shù)部位觀察頸部兩側(cè)及背后的觀察進(jìn)行性吸氣(xīqì)性呼吸困難耐心詢問患者有無頸部壓迫脹疼感、胸悶、煩躁和呼吸困難共七十一頁緊急(jǐnjí)處理床邊常規(guī)放置氣管切開包、拆線包、無菌手套、吸引器、吸氧裝置、手電筒應(yīng)急演練(yǎnliàn)心理護(hù)理共七十一頁氣管(qìguǎn)切開后的護(hù)理（氣道小組）共七十一頁主要(zhǔyào)內(nèi)容病區(qū)環(huán)境管理氣道評(píng)估吸痰的原則及操作流程痰液評(píng)估及濕化氣管套管管理感染預(yù)防與控制(kòngzhì)出院健康教育共七十一頁氣道評(píng)估(pínɡɡū)氣道局部情況重點(diǎn)評(píng)估氣管切開時(shí)間、氣管切開處切口情況、氣管導(dǎo)管性質(zhì)（一次性套管、金屬套管）、痰液的性質(zhì)、量、嗆咳的反應(yīng)程度、濕化液的選擇(xuǎnzé)。全身情況重點(diǎn)評(píng)估患者營養(yǎng)狀況、有無并發(fā)癥共七十一頁吸痰的原則(yuánzé)適時(shí)(shìshí)吸痰：術(shù)后2-3d痰液較多，隨時(shí)吸痰。按需吸痰：術(shù)后3d后，按需吸痰共七十一頁吸痰依據(jù)(yījù)1、在氣道導(dǎo)管可以看到分泌物2、可在床旁聽(pángtīng)到痰鳴音或呼吸哮鳴音3、咳嗽4、呼吸窘迫5、呼吸音減弱6、呼吸困難4、血氧分壓或血氧飽和度突然降低。共七十一頁痰液粘稠(zhānchóu)分級(jí)及濕化量

痰液粘稠分級(jí)

區(qū)別Ⅰ（稀痰）Ⅱ（中度粘痰）Ⅲ（重度粘痰）痰液性狀稀痰較Ⅰ度粘稠明顯粘稠痰液顏色米湯或白色泡沫狀白色或黃白色粘痰黃色伴血絲痰、血痰能否咳出易咳出用力咳不易咳出吸痰后玻璃頭內(nèi)壁痰液滯留情況無易被沖凈大量滯留，不易沖凈吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷持續(xù)濕化量/h2—3ml/h（我科微泵調(diào)至刻度3）稀痰連續(xù)3天后可以停用，改為間隙濕化4—6ml/h（我科微泵調(diào)至刻度5）8—10ml/h（我科微泵調(diào)至刻度7）間隙補(bǔ)加濕化液量及時(shí)間持續(xù)濕化停用后2ml/2h2ml/8h（每班一次）（刺激性咳嗽）2ml/4h（每班二次）（刺激性咳嗽）備注（濕化程度）1、濕化不足：痰痂形成2、濕化過度：呼吸急促，痰液呈水樣、Spo2下降3%以上。共七十一頁氣道濕化判斷效果(xiàoguǒ)的標(biāo)準(zhǔn)濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過(tōngguò)吸痰管，導(dǎo)管內(nèi)無結(jié)痂，安靜，呼吸道通暢。濕化不足：分泌物黏稠，吸引困難，可有突然的呼吸困難，發(fā)紺加重。濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，煩躁不安，發(fā)紺加重。在濕化過程中密切觀察濕化程度，合理調(diào)節(jié)滴速，若濕化不足則加大濕化量，若濕化過度則及時(shí)調(diào)慢滴速。共七十一頁營養(yǎng)(yíngyǎng)支持（營養(yǎng)小組）共七十一頁

腸內(nèi)or腸外共七十一頁

20世紀(jì)80年代末對(duì)腸功能有一再(yīzài)認(rèn)識(shí)屏障功能免疫器官(qìguān)生物屏障共七十一頁1980年發(fā)現(xiàn)燒傷(shāoshāng)病人有腸源性感染

腸粘膜(zhānmó)屏障障礙

腸道內(nèi)毒素、細(xì)菌移位淋巴、門靜脈系統(tǒng)

CATABOLISM，SIRS，SEPSIS

MODS共七十一頁1996年D.Wilmore研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)急后腸道是一中心器官---只需24h的禁食腸黏膜便開始萎縮2007年J.Macfie研究發(fā)現(xiàn)胃腸道是MODS的發(fā)動(dòng)機(jī)

保護(hù)腸粘膜屏障功能(gōngnéng)是危重病人治療措施之一，防止腸細(xì)菌易位所致的繼發(fā)性感染，MODS共七十一頁腸黏膜細(xì)胞只有直接與食糜接觸才能促進(jìn)增殖、生長的生理特性。腸且有激素分泌功能(gōngnéng)腸外營養(yǎng)不具有這些作用因此為維護(hù)腸黏膜屏障功能，腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)

共七十一頁當(dāng)腸道有功能(gōngnéng),能安全使用時(shí),使用它共七十一頁腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)禁忌癥腸梗阻、腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥對(duì)于(duìyú)嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營養(yǎng)。共七十一頁

針對(duì)頭頸科的病人(bìngrén)采用腸內(nèi)營養(yǎng)共七十一頁CSCO腫瘤(zhǒngliú)營養(yǎng)治療專家委員會(huì)為了降低感染風(fēng)險(xiǎn)，推薦首選(shǒuxuǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)建議腫瘤患者的營養(yǎng)治療采用標(biāo)準(zhǔn)配方共七十一頁常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

危重病人營養(yǎng)支持(zhīchí)2006年指南中推薦瑞高瑞素瑞代瑞先安素(ānsù)百普力能全力能全素益菲佳益力佳維沃共七十一頁標(biāo)準(zhǔn)配方蛋白粉維生素片雞湯，骨頭湯勻漿膳營養(yǎng)全面均衡補(bǔ)充每日所需營養(yǎng)素單一1杯蛋白粉含蛋白質(zhì)8gVS安素8.9g營養(yǎng)單一無熱量來源營養(yǎng)素不充足油膩，多不飽和脂肪酸制備麻煩、費(fèi)用較高制備麻煩成分配比不穩(wěn)定易造成二次污染標(biāo)準(zhǔn)配方比普通(pǔtōng)營養(yǎng)品更全面均衡共七十一頁建議(jiànyì)用量（詳細(xì)(xiángxì)用法用量請(qǐng)看產(chǎn)品說明書）均衡營養(yǎng)補(bǔ)充正常飲食流質(zhì)飲食無法飲食主要營養(yǎng)來源完全飲食替代共七十一頁個(gè)人(gèrén)概況EN輸注方法(fāngfǎ)推注法間歇重力滴注連續(xù)經(jīng)泵滴注改良式共七十一頁EN輸注方法(fāngfǎ)分次推注方法：少于200ml的營養(yǎng)液通過營養(yǎng)管在10min內(nèi)注入優(yōu)點(diǎn)：類似于正常(zhèngcháng)餐食的間隔時(shí)間，符合人類的生理需求

缺點(diǎn)：易引起腹脹、腹瀉等胃腸道并發(fā)癥共七十一頁EN輸注方法(fāngfǎ)間歇輸注：方法：將250～400ml的營養(yǎng)液通過泵滴注，持續(xù)30～60min，速率10~30ml/min，根據(jù)營養(yǎng)液總量分4～6次/d輸注，每天保證累計(jì)4~6h間歇期優(yōu)點(diǎn)：有助于恢復(fù)胃液正常(zhèngcháng)的酸堿狀態(tài)及維持正常(zhèngcháng)的上消化道菌群缺點(diǎn)：易發(fā)生反流、腹瀉、胃潴留等并發(fā)癥共七十一頁EN輸注方法(fāngfǎ)持續(xù)輸注：方法：持續(xù)營養(yǎng)管內(nèi)泵注12～24h，輸入的量、濃度、速率(sùlǜ)根據(jù)患者的耐受程度從低值逐漸增加至需要量優(yōu)點(diǎn)：發(fā)生反流、腹瀉、胃潴留等并發(fā)癥較間歇,輸注少缺點(diǎn)：胃液pH值升高，而有利于細(xì)菌的繁殖，同時(shí)肺炎發(fā)生率亦增加共七十一頁EN輸注方法(fāngfǎ)間歇輸注的改良方法：依據(jù)胃排空時(shí)間制定輸注與間歇的時(shí)間比例，每輸注4h停止1h，并用溫開水20ml沖洗營養(yǎng)管一次，等下一小時(shí)輸注前常規(guī)回抽胃內(nèi)殘余量優(yōu)點(diǎn)：避免了造成細(xì)菌繁殖避免了腹脹、腹瀉(fùxiè)、胃潴留等并發(fā)癥

為準(zhǔn)確安排腸內(nèi)營養(yǎng)提供科學(xué)依據(jù)共七十一頁EN輸注方法(fāngfǎ)連續(xù)輸注的改良方法：循環(huán)輸注即輸注時(shí)間為12~16h內(nèi)，每天同一時(shí)間應(yīng)用，并保證一定間歇期（6~8h）優(yōu)點(diǎn)：維持了正常的消化道環(huán)境(huánjìng)減少了胃腸道并發(fā)癥共七十一頁個(gè)人(gèrén)概況EN支持(zhīchí)開始時(shí)間有研究證實(shí)手術(shù)后早期EN支持可降低手術(shù)創(chuàng)傷所致的高代謝率，減少腸源性感染的發(fā)生，有利于病人康復(fù)。經(jīng)研究證明手術(shù)后第一天（24小時(shí)）開始EN支持是安全可行的共七十一頁個(gè)人(gèrén)概況EN的護(hù)理(hùlǐ)要點(diǎn)定時(shí)沖管：持續(xù)輸注期間每4小時(shí)用38℃的溫開水30ml脈沖沖管六度的管理：

六度：溫度角度

速度舒適度

濃度清潔度共七十一頁個(gè)人(gèrén)概況早期(zǎoqī)EN支持的并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥代謝并發(fā)癥感染并發(fā)癥機(jī)械并發(fā)癥精神心理并發(fā)癥共七十一頁腸內(nèi)營養(yǎng)的管理(guǎnlǐ)與腸道喂養(yǎng)