急性胰腺炎護理常規(guī)

急性胰腺炎護理常規(guī)一、疾病概述急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應。臨床上以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點。急性胰腺炎病情輕重不等，輕者以胰腺水腫為主，臨床多見，病情常呈自限性，預后良好；重者胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等，病死率高。二、病因及發(fā)病機制1.病因膽石癥與膽道疾?。耗懯Y、膽道感染或膽道蛔蟲等均可引起急性胰腺炎。其中，膽石癥是最常見的病因，約占50%以上。由于膽石通過膽總管下端時可損傷Oddi括約肌或嵌頓在壺腹部，導致膽汁反流進入胰管，激活胰酶而引發(fā)急性胰腺炎。大量飲酒和暴飲暴食：長期大量飲酒可刺激胰液分泌增加，同時酒精可直接損傷胰腺組織；暴飲暴食使短時間內(nèi)大量食糜進入十二指腸，引起乳頭水腫和Oddi括約肌痙攣，導致胰液排出受阻，胰管內(nèi)壓力升高，從而引發(fā)急性胰腺炎。胰管阻塞：胰管結(jié)石、蛔蟲、狹窄、腫瘤等可引起胰管阻塞，胰液排泄不暢，當胰管內(nèi)壓力超過一定程度時，胰酶被激活，引發(fā)急性胰腺炎。手術(shù)與創(chuàng)傷：腹部手術(shù)、外傷等可損傷胰腺組織或?qū)е乱裙芷屏眩纫和庖?，激活胰酶而引發(fā)急性胰腺炎。內(nèi)分泌與代謝障礙：高脂血癥、高鈣血癥等可誘發(fā)急性胰腺炎。例如，高脂血癥患者血液中乳糜微粒濃度升高，可堵塞胰腺毛細血管，導致胰腺缺血壞死；高鈣血癥可刺激胰液分泌增加，同時鈣鹽沉積在胰腺組織中，可引起胰管鈣化和阻塞，從而引發(fā)急性胰腺炎。感染：某些病毒感染，如流行性腮腺炎病毒、柯薩奇病毒等，可累及胰腺，引起急性胰腺炎。藥物：某些藥物，如噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、磺胺類藥物等，可直接損傷胰腺組織或引起變態(tài)反應，導致急性胰腺炎。2.發(fā)病機制胰酶激活：正常情況下，胰液中的胰酶以無活性的酶原形式存在。當各種病因?qū)е乱裙軆?nèi)壓力升高、Oddi括約肌痙攣或胰液排泄受阻時，胰酶在胰腺內(nèi)被激活，其中起關(guān)鍵作用的是胰蛋白酶原被激活為胰蛋白酶。胰蛋白酶又可激活其他胰酶，如磷脂酶A2、彈性蛋白酶、激肽釋放酶等，從而引起胰腺組織的自身消化。炎癥介質(zhì)釋放：胰酶激活后，可刺激胰腺組織中的炎癥細胞釋放大量炎癥介質(zhì)，如腫瘤壞死因子α（TNFα）、白細胞介素1（IL1）、白細胞介素6（IL6）、血小板活化因子（PAF）等。這些炎癥介質(zhì)可進一步加重胰腺的炎癥反應，導致胰腺水腫、出血和壞死，并可引起全身炎癥反應綜合征（SIRS），甚至多器官功能障礙綜合征（MODS）。微循環(huán)障礙：急性胰腺炎時，胰腺組織的微循環(huán)障礙也是導致病情加重的重要因素。胰酶激活和炎癥介質(zhì)釋放可引起胰腺血管收縮、微血栓形成和血管通透性增加，導致胰腺組織缺血、缺氧和水腫加重，進一步促進胰酶的激活和炎癥介質(zhì)的釋放，形成惡性循環(huán)。三、臨床表現(xiàn)1.腹痛：是急性胰腺炎的主要癥狀，常于飽餐或飲酒后突然發(fā)作，疼痛劇烈而持續(xù)，呈鈍痛、絞痛、鉆痛或刀割樣痛，可向腰背部呈帶狀放射。疼痛部位多在中上腹，也可位于左上腹或右上腹，部分患者疼痛可放射至左肩或右肩。彎腰或前傾坐位可減輕疼痛。2.惡心、嘔吐：多數(shù)患者發(fā)病早期即出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，有時可含有膽汁。嘔吐后腹痛并不緩解。3.發(fā)熱：多數(shù)患者有中度發(fā)熱，一般持續(xù)35天。若發(fā)熱持續(xù)不退或體溫超過39℃，則提示可能有繼發(fā)感染。4.低血壓或休克：重癥急性胰腺炎患者常可出現(xiàn)低血壓或休克，表現(xiàn)為煩躁不安、皮膚蒼白、濕冷、脈搏細速、血壓下降等。主要是由于胰腺出血壞死、大量體液滲出至腹腔和組織間隙，導致有效循環(huán)血容量不足所致。5.水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：患者可出現(xiàn)脫水、代謝性酸中毒、低鈣血癥、高血糖等水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的表現(xiàn)。低鈣血癥可引起手足抽搐，提示病情嚴重。四、治療要點1.一般治療禁食、胃腸減壓：減少胃酸分泌，進而減少胰液分泌，減輕胰腺負擔。補充液體：糾正水電解質(zhì)紊亂，維持有效循環(huán)血容量。根據(jù)患者的脫水程度和心、肺、腎功能等情況，合理安排輸液速度和輸液量。營養(yǎng)支持：在禁食期間，可給予全胃腸外營養(yǎng)（TPN）。當患者病情穩(wěn)定、腸道功能恢復后，可逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）。止痛：根據(jù)患者的疼痛程度，合理選用止痛藥物。禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣。2.藥物治療抑制胰酶分泌：生長抑素及其類似物（如奧曲肽）可抑制胰液和胰酶分泌，減少胰酶對胰腺組織的自身消化。質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）可抑制胃酸分泌，間接減少胰液分泌。抑制胰酶活性：加貝酯、烏司他丁等藥物可抑制胰酶活性，減輕胰腺炎癥反應。抗感染治療：重癥急性胰腺炎患者易發(fā)生繼發(fā)感染，應早期、足量使用抗生素。根據(jù)患者的病情和細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，選擇合適的抗生素。改善微循環(huán)：低分子右旋糖酐、丹參注射液等藥物可改善胰腺微循環(huán)，減輕胰腺缺血、缺氧和水腫。3.手術(shù)治療適應證：對于胰腺壞死合并感染、胰腺膿腫、假性囊腫形成、腹腔間隔室綜合征等并發(fā)癥，內(nèi)科治療無效時，應考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式：包括胰腺壞死組織清除術(shù)、腹腔引流術(shù)、胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)等。五、實驗室檢查結(jié)果1.血、尿淀粉酶測定：血、尿淀粉酶升高是診斷急性胰腺炎的重要指標之一。血清淀粉酶一般在發(fā)病后212小時開始升高，24小時達高峰，4872小時后開始下降，持續(xù)35天。尿淀粉酶升高較血清淀粉酶稍晚，一般在發(fā)病后1224小時開始升高，下降也較緩慢，可持續(xù)12周。但血、尿淀粉酶升高的程度與病情嚴重程度并不完全一致。2.血清脂肪酶測定：血清脂肪酶常在發(fā)病后2472小時開始升高，持續(xù)710天。對就診較晚的患者，血清脂肪酶測定更有診斷價值。3.血常規(guī)：白細胞計數(shù)增多，中性粒細胞比例升高。重癥急性胰腺炎患者可出現(xiàn)白細胞計數(shù)明顯升高，甚至出現(xiàn)類白血病反應。4.血生化檢查：可出現(xiàn)血糖升高、血鈣降低、血尿素氮和肌酐升高、血清膽紅素升高等。低鈣血癥是重癥急性胰腺炎的重要表現(xiàn)之一，提示病情嚴重。5.C反應蛋白（CRP）：CRP是一種急性時相蛋白，在急性胰腺炎發(fā)病后4872小時開始升高，其升高程度與病情嚴重程度呈正相關(guān)。六、護理診斷1.疼痛：與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)。2.有體液不足的危險：與嘔吐、禁食、胃腸減壓、大量體液滲出至腹腔和組織間隙有關(guān)。3.體溫過高：與胰腺炎癥、繼發(fā)感染有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與禁食、胃腸減壓、機體高代謝狀態(tài)有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：休克、感染、多器官功能障礙綜合征等。七、護理措施1.疼痛護理休息與體位：患者應絕對臥床休息，以降低機體代謝率，增加臟器血流量，促進組織修復和體力恢復。疼痛時可采取彎腰屈膝側(cè)臥位，以減輕疼痛。禁食、胃腸減壓：禁食可減少胃酸分泌，進而減少胰液分泌，減輕胰腺負擔。胃腸減壓可吸出胃內(nèi)酸性液體和氣體，減少胰液分泌，緩解疼痛。用藥護理：根據(jù)患者的疼痛程度，合理選用止痛藥物。禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣?？蛇x用哌替啶、曲馬多等止痛藥物，但應注意觀察藥物的不良反應。2.維持有效循環(huán)血容量密切觀察病情：密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、皮膚黏膜色澤和溫度、尿量等，準確記錄24小時出入水量。若患者出現(xiàn)煩躁不安、皮膚蒼白、濕冷、脈搏細速、血壓下降等休克表現(xiàn)，應立即報告醫(yī)生，并配合進行搶救。建立靜脈通路：迅速建立兩條以上靜脈通路，以便快速補充液體和電解質(zhì)。根據(jù)患者的病情和中心靜脈壓（CVP）等指標，合理調(diào)整輸液速度和輸液量。合理安排輸液順序：先輸入晶體溶液，如生理鹽水、林格氏液等，以補充血容量；后輸入膠體溶液，如血漿、白蛋白等，以提高血漿膠體滲透壓，維持有效循環(huán)血容量。3.控制體溫監(jiān)測體溫變化：每4小時測量一次體溫，密切觀察體溫變化趨勢。若體溫超過38.5℃，可給予物理降溫，如溫水擦浴、冷敷等；若體溫持續(xù)不退或超過39℃，可給予藥物降溫，如對乙酰氨基酚、布洛芬等。保持病室環(huán)境清潔：定期通風換氣，保持病室溫度適宜（1822℃）、濕度適中（50%60%）。及時更換患者的衣物和床單，保持皮膚清潔干燥?？垢腥局委煟簩τ诎l(fā)熱患者，應及時進行血培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)試驗結(jié)果選擇合適的抗生素進行抗感染治療。4.營養(yǎng)支持護理全胃腸外營養(yǎng)（TPN）護理：在禁食期間，給予患者TPN支持。嚴格遵守無菌操作原則，配置營養(yǎng)液時應注意配伍禁忌。選擇合適的靜脈通路，一般采用中心靜脈置管，以保證營養(yǎng)液的順利輸入。密切觀察患者的病情變化，如有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難等不良反應，及時處理。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）護理：當患者病情穩(wěn)定、腸道功能恢復后，可逐漸過渡到EN。選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加劑量和濃度。喂養(yǎng)時應注意溫度適宜（3840℃）、速度緩慢，避免引起胃腸道不適。定期監(jiān)測患者的營養(yǎng)指標，如體重、血清白蛋白、血紅蛋白等，評估營養(yǎng)支持效果。5.并發(fā)癥觀察與護理休克：密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、尿量等，若出現(xiàn)休克表現(xiàn)，應立即報告醫(yī)生，并配合進行搶救。迅速建立靜脈通路，快速補充液體和電解質(zhì)，糾正休克。給予氧氣吸入，改善組織缺氧。遵醫(yī)囑使用血管活性藥物，如多巴胺、去甲腎上腺素等，維持血壓穩(wěn)定。感染：嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，加強口腔護理、皮膚護理和各種管道護理，預防感染。密切觀察患者的體溫變化、白細胞計數(shù)及分類、C反應蛋白等指標，若出現(xiàn)感染跡象，應及時進行血培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)試驗結(jié)果選擇合適的抗生素進行抗感染治療。多器官功能障礙綜合征（MODS）：密切觀察患者的呼吸、循環(huán)、肝、腎等重要器官的功能變化，及時發(fā)現(xiàn)MODS的早期表現(xiàn)。給予患者吸氧、心電監(jiān)護等，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定。遵醫(yī)囑使用保肝、護腎等藥物，保護重要器官功能。八、案例分析現(xiàn)病史：患者，男性，35歲。患者于昨日晚餐進食油膩食物及大量飲酒后，突然出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。疼痛逐漸加重，并向腰背部放射?；颊邿o發(fā)熱、腹瀉、黃疸等癥狀。既往體健，無特殊病史。入院查體：體溫36.8℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，痛苦面容，皮膚鞏膜無黃染。心肺聽診無異常。腹平軟，中上腹壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張。腸鳴音減弱。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)12×10?/L，中性粒細胞比例85%。血淀粉酶500U/L（正常值40110U/L），尿淀粉酶1200U/L（正常值80300U/L）。血清脂肪酶200U/L（正常值0190U/L）。血鈣2.0mmol/L（正常值2.252.58mmol/L）。診斷：急性胰腺炎。治療及護理：患者入院后，立即給予