內(nèi)科學(xué)：動(dòng)脈粥樣硬化和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的診療

內(nèi)科學(xué)：動(dòng)脈粥樣硬化和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的診療一、目的和要求1.掌握動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制。2.掌握急性冠脈綜合征的定義和發(fā)病機(jī)制3.掌握冠心病心絞痛和急性心肌梗死的診斷和治療進(jìn)展。4.掌握各種類型冠心病的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷及防治原則。二、重點(diǎn)和難點(diǎn)1.重點(diǎn)：冠心病心絞痛和急性心肌梗死的診斷和治療。2.難點(diǎn)：急性心肌梗死的鑒別診斷，心絞痛的鑒別診斷、急性冠脈綜合征的發(fā)病機(jī)制。三、講授內(nèi)容和要點(diǎn)《動(dòng)脈粥樣硬化》1．病因和發(fā)病情況危險(xiǎn)因素：年齡、性別、血脂、血壓、吸煙、糖尿病、肥胖、職業(yè)、飲食、遺傳、性格以及其他新的危險(xiǎn)因素。2．發(fā)病機(jī)制（1）損傷反應(yīng)學(xué)說；（2）脂肪浸潤(rùn)學(xué)說；（3）血小板聚集和血栓形成學(xué)說；（4）平滑肌細(xì)胞克隆學(xué)說；（5）其它。3．病理解剖和病理生理（1）脂質(zhì)條紋病變；（2）纖維斑塊病變；（3）復(fù)合病變。4．分期和分類（1）無(wú)癥狀期或稱隱匿期；（2）缺血期；（3）壞死期；（4）纖維化期。5．臨床表現(xiàn)（1）一般表現(xiàn)；（2）主動(dòng)脈粥樣硬化；（3）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化；（4）腦動(dòng)脈粥樣硬化；（5）腎動(dòng)脈粥樣硬化；（6）腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化；（7）四肢動(dòng)脈粥樣硬化。6．實(shí)驗(yàn)室檢查血TC↑、LDL↑、HDL↓、TG↑、ApoA↑、ApoB和Lp（a）↓、脂蛋白電泳圖形異常。7．診斷和鑒別診斷。8．預(yù)后腦血管意外，心肌梗死和腎功能衰竭。9．防治（1）一般防治；（2）藥物治療；①主要降甘油三酯，也降膽固醇的藥：氯貝丁酯、煙酸。②主要降低血膽固醇，也降甘油三酯的藥：HMG-CoA還原酶抑制劑，如普伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀等。③膽酸隔置劑、不飽和脂酸等。④抗血小板藥物：阿斯匹林、雙嘧達(dá)莫、噻氯匹定、氯吡格雷、血小板糖蛋白=2\*ROMANIIb/=3\*ROMANIIIa受體阻滯劑。=5\*GB3⑤血管擴(kuò)張劑。（3）介入和外科手術(shù)治療。《冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病》（Coronaryatheroscleroticheartdisease）分型：無(wú)癥狀型冠心病心絞痛型冠心病心肌梗死型冠心病缺血性心肌病猝死型冠心病急性冠脈綜合征的定義和發(fā)病機(jī)制（一）穩(wěn)定型心絞痛1．發(fā)病機(jī)制當(dāng)冠狀動(dòng)脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾，冠狀動(dòng)脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺氧時(shí)，即產(chǎn)生心絞痛。2．病理解剖和病理生理冠狀動(dòng)脈狹窄、冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀循環(huán)小動(dòng)脈病變等。3．臨床表現(xiàn)（1）癥狀：發(fā)作性胸痛（部位、性質(zhì)、誘因、持續(xù)時(shí)間、緩解方式）。（2）體征：心率增快、血壓增高、焦慮、皮膚濕冷、S4和S3奔馬律等。4．實(shí)驗(yàn)室和其它檢查（1）心臟X線；（2）心電圖檢查：絕大多數(shù)ST段壓低0.1mV以上，變異型心絞痛發(fā)作時(shí)有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：極量運(yùn)動(dòng)：達(dá)到按年齡預(yù)計(jì)可達(dá)最大心率（HRmax）。亞極量運(yùn)動(dòng)：按年齡預(yù)計(jì)達(dá)最大心率85~90％。（3）放射性核素檢查。①Tl201心肌顯象或兼作負(fù)荷試驗(yàn)；②放射性核素心腔造影。=3\*GB3③正電子發(fā)射斷層心肌顯像（PET）。（4）冠狀動(dòng)脈造影（5）其它檢查：二維超聲心動(dòng)圖、冠脈內(nèi)超聲顯象和血管鏡、CTA、MRA。5．診斷和鑒別診斷（1）心絞痛嚴(yán)重度的分級(jí)Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限。Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限。Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限。Ⅳ級(jí)：一切活動(dòng)都引起不適，靜息可發(fā)心絞痛。（2）心絞痛的鑒別診斷a．心臟神經(jīng)癥。b．急性心肌梗死。c．嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎、梅毒性主動(dòng)脈炎引起冠狀動(dòng)脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、X綜合征。d．肋間神經(jīng)痛。e．消化系統(tǒng)疾病和頸椎病等。6．預(yù)后。7．防治發(fā)作時(shí)治療：休息、硝酸制劑。緩解期治療：硝酸制劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、中藥等。介入治療：經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)。外科手術(shù)：搭橋術(shù)。（二）不穩(wěn)定型心絞痛1．定義2．發(fā)病機(jī)制：不穩(wěn)定斑塊破裂、出血及繼發(fā)性血栓形成。3．臨床類型及表現(xiàn)、診斷依據(jù)、危險(xiǎn)度分組。4．防治=1\*GB2⑴一般處理：臥床休息、監(jiān)護(hù)、吸氧等。=2\*GB2⑵緩解疼痛：硝酸制劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、嗎啡等。=3\*GB2⑶抗凝：肝素、阿斯匹林、噻氯匹定、氯吡格雷等。=4\*GB2⑷冠脈造影介入治療和外科手術(shù)治療。=5\*GB2⑸調(diào)脂和穩(wěn)定斑塊治療。（三）心肌梗死1．病因和發(fā)病機(jī)制。2．病理冠狀動(dòng)脈病變、心肌病變。3．病理生理左室舒張、收縮功能障礙引起的血流動(dòng)力學(xué)變化。泵衰竭（killip）分級(jí)：Ⅰ級(jí)：無(wú)心力衰竭Ⅱ級(jí)：有左心衰竭Ⅲ級(jí)：急性肺水腫Ⅳ級(jí)：心源性休克4．臨床表現(xiàn)（1）先兆；（2）癥狀：疼痛：數(shù)小時(shí)以上，性質(zhì)和部位與心絞痛相同，但誘因不明顯，程度較重，服硝酸甘油不能緩解。全身癥狀：發(fā)熱、心動(dòng)過速。胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹脹痛、腸脹氣。心律失常：室早、AVB及束支傳導(dǎo)阻滯。低血壓和休克。心力衰竭。（3）體征：心臟體征：心臟稍增大、心率↑，S1↓，可出現(xiàn)S4、S3。血壓：多下降。其它：心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征。（4）實(shí)驗(yàn)室和其它檢查S①心電圖：特征性改變：病理性Q波；ST段弓背向上抬高；T波倒置。動(dòng)態(tài)性改變。定位診斷。②放射性核素：熱點(diǎn)、冷點(diǎn)掃描，SPECT、PET觀察心肌代謝。③超聲心動(dòng)圖：左室節(jié)段性運(yùn)動(dòng)失調(diào)。④實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞數(shù)↑、ESR↑、CRP↑；心肌壞死標(biāo)記物（肌鈣蛋白I或T、CK-MB）↑5．診斷及鑒別診斷：與心絞痛、急性心包炎、急性肺栓塞、急腹癥、主動(dòng)脈夾層等的鑒別。6．并發(fā)癥：乳頭肌功能失調(diào)或斷裂；心臟破裂；栓塞；心室壁瘤；心肌梗死后綜合征。7．治療（1）監(jiān)護(hù)和一般治療。（2）解除疼痛。（3）再灌注心?。航槿胫委煟≒CI）：直接PCI、補(bǔ)救性PCI、溶栓再通者的PCI。溶解血栓療法：適應(yīng)證、禁忌證、再通指標(biāo)。緊急搭橋術(shù)。（4）消除心律失常。（5）控制休克：補(bǔ)容、升壓、血管擴(kuò)張劑等。（6）治療心力衰竭。（7）其它治療：β受體阻滯劑、ACEI和ARB、極化液、抗凝。（8）恢復(fù)期處理。（9）并發(fā)癥處理：栓塞：溶栓和/或抗凝。室壁瘤、心臟破裂、乳頭肌功能嚴(yán)重失調(diào)：手術(shù)。心肌梗死后綜合征：激素、Aspirin等。（10）右心室心肌梗死：擴(kuò)容3－6L／24h。（11）非ST段抬高的心肌梗死：阿斯匹林、肝素和介入治療等。8．預(yù)后：以前30％死亡率；監(jiān)護(hù)治療：15％死亡率；溶栓治療：8％死亡率；急診介入治療：4%。9．預(yù)防：ABCDE方案四、自學(xué)內(nèi)容和要點(diǎn)：動(dòng)脈粥樣硬化的防治。五、參考書籍和文獻(xiàn)1．毛煥元，曹林生主編。心臟病學(xué)。北京，人民衛(wèi)生出版社，20012．韓繼媛，程龍獻(xiàn)主編。急診心臟病學(xué)。武漢，武漢出版社，2000六、外文詞匯Atherosclerosis動(dòng)脈粥樣硬化，Coronaryatheroscleroticheartdisease冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，Anginapectoris心絞痛，Coronarysparsm冠狀動(dòng)脈痙攣，Coronaryangiography冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，Acutemyocardialinfarction急性心肌梗死，P