內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病

內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病

第一節(jié)、甲狀腺疾病一、甲狀腺炎(thyroiditis)甲狀腺炎分為急性、亞急性、慢性三種。以亞急性和慢性多見。急性甲狀腺炎多為細(xì)菌感染引起的間質(zhì)炎或化膿性炎。(一)亞急性甲狀腺炎(subacutethyroiditis)又稱肉芽腫性甲狀腺炎，巨細(xì)胞性甲狀腺炎或稱deQuervain甲狀腺炎。其原因一般認(rèn)為由病毒感染或感染后的變態(tài)反應(yīng)所致。好發(fā)20~50歲女性。肉眼觀：甲環(huán)腺呈不均勻腫大，質(zhì)韌，與周圍組織略粘連，包膜完整，切面灰白色。

鏡下：甲狀腺組織內(nèi)可見彌漫中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤，最顯著的病變是膠質(zhì)外溢引起的異物巨細(xì)胞反應(yīng)，構(gòu)成類似結(jié)核結(jié)節(jié)的肉芽腫改變，故又稱假結(jié)核性甲狀腺炎。臨床上，起病時(shí)常有上呼吸道感染表現(xiàn)，早期表現(xiàn)為發(fā)熱、頸部疼痛(尤其是吞咽時(shí))甲狀腺腫大。隨著濾泡破壞甲狀腺素釋放增多，可出現(xiàn)甲狀腺毒癥，晚期由于甲狀腺被破壞嚴(yán)重且廣泛纖維化，可出現(xiàn)甲狀腺功能低下。病程6周~6個(gè)月可自行消失。(二)慢性甲狀腺炎(chronicthyroiditis)1.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(chroniclymphocyticthyroiditis)又稱橋本氏病(Hashimotodisease)為自身免疫性疾病，患者血中可檢出抗甲狀腺抗體，多見中年女性，男女比為1:20，患者有甲狀腺腫大，功能減退。肉眼觀：雙側(cè)甲狀腺呈彌漫性對稱性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，包膜完整，切面灰白色或灰黃色。鏡下觀：病變?yōu)閺V泛的甲狀腺濾泡萎縮和間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤，并形成淋巴濾泡，有明顯的生發(fā)中心。甲狀腺濾泡有不同程度萎縮、消失，殘留的濾泡小，膠質(zhì)少，病變晚期間質(zhì)可有明顯纖維組織增生。2.纖維性甲狀腺炎(fibrousthyroiditis)

又稱Riedel甲狀腺炎(腫)，甚少見，主要見于中年女性。肉眼觀：甲狀腺增大且堅(jiān)硬如石，與周圍組織緊密粘連，切面致密灰白色，易誤診為甲狀腺癌。鏡下見：甲狀腺濾泡萎縮，纖維組織大量增生和玻璃樣變，有少量淋巴細(xì)胞浸潤，血管壁增厚。臨床病理聯(lián)系：由于甲狀腺體和增大而擠壓周圍組織，產(chǎn)生壓近癥狀，如壓迫食管、氣管及喉返神經(jīng)等，則引起吞咽困難、呼吸困難、聲音嘶啞，并常引起甲狀腺功能低下。二、甲狀腺腫(goiter)(一)非毒性甲狀腺腫(nontoxicgoiter)

又稱單純性甲狀腺腫。有地方性和散發(fā)性兩種，由于甲狀腺素分泌不足，促使TSH分泌增多，引起甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞增生、肥大，導(dǎo)致甲狀腺腫大?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)理】地方性甲狀腺腫的病因是缺碘，由于土壤、食物、飲水碘缺乏，人群中10%以上的患病，散發(fā)性甲狀腺腫較少見，女多于男，常見原因有對碘或甲狀腺素需求量大(如青春期、妊娠、哺乳)或卷心菜、甘藍(lán)等食物，可阻止碘向甲狀腺聚集，致甲狀腺素合成減少，這些是導(dǎo)致散發(fā)性甲狀腫的原因，故服用碘化鹽可預(yù)防本病?！静±碜兓?.增生期：甲狀腺呈彌漫性腫大，表面光滑，切面棕紅色，質(zhì)較軟，鏡下見，濾泡上皮增生活躍，細(xì)胞呈立方狀或高柱狀，并伴有小型濾泡新生，膠質(zhì)量少。2.膠質(zhì)儲積期：甲狀腺彌漫性腫大，可達(dá)200~300g(20~40g)，表面光滑，切面呈淡褐色，半透明膠胨狀。鏡下見，濾泡上皮反復(fù)增生，小型濾泡變大，腔內(nèi)充滿膠質(zhì)，使上皮細(xì)胞受壓，呈扁平狀。3.結(jié)節(jié)期：甲狀腺活檢中最常見的一種，甲狀腺呈雙側(cè)不對稱腫大，有許多結(jié)節(jié)，表面凹凸不平，大小1毫米至數(shù)厘米不等，結(jié)節(jié)周圍無包膜或包膜不完不完整，這是和甲狀腺瘤不同之處，可有繼發(fā)性出血、壞死、囊性變、鈣化等。鏡下甲狀腺呈大小不等的結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu)，結(jié)節(jié)內(nèi)濾泡大小不等上皮細(xì)胞扁平或低立方形部分上皮增生呈乳頭狀，可發(fā)生癌變，擴(kuò)張和增生的濾泡腔內(nèi)有膠質(zhì)?！九R床病理聯(lián)系】甲狀腺腫大，頸部壓迫感，壓迫氣管、喉返神經(jīng)等，引起呼吸困難、聲音嘶啞，一般不伴有功能亢進(jìn)，少數(shù)可有癌變占1~2%。(二)毒性甲狀腺腫(toxicgoiter)又稱甲狀腺功能亢進(jìn)(hyperthyroidism)簡稱甲亢。是由多種原因引起甲狀腺素分泌過多所致的一組內(nèi)分泌疾病。1.病因及發(fā)病機(jī)理自身免疫性疾病，患者血清中有多種身身抗體，如血中球蛋白增高，多種抗甲狀腺抗體陽性。有家族遺傳傾向。2.病理變化：肉眼：甲狀腺對稱性彌漫腫大，質(zhì)軟，表面光滑，切面紅褐色，分葉狀，膠質(zhì)含量少。鏡下見濾泡增生為主要特征。濾泡大小不等，濾泡上皮高柱狀，并形成乳頭突入腔內(nèi)，濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)少而稀薄，靠近濾泡上皮處的膠質(zhì)有許多大小不等的吸收空泡。間質(zhì)血管豐富，明顯充血，并有B淋巴細(xì)胞浸潤和生發(fā)中心。經(jīng)硫脲嘧啶冶療后，阻斷甲狀腺素合成，反而使促甲狀腺素(TSH)代償性增多，濾泡上皮增生肥大更明顯，膠質(zhì)稀少或消失。經(jīng)碘治療的病人，由于碘能阻斷膠質(zhì)的分解和促進(jìn)膠質(zhì)的儲存，故膠質(zhì)增多變濃，上皮增生受抑制，間質(zhì)充血減輕。甲狀腺外的變化，主要是全身淋巴組織增生，心臟肥大，心肌可缺血，部分眼球突出，可能是由于眼球外肌水腫、淋巴細(xì)胞浸潤，球后脂肪纖維組織增生和大量粘多糖積聚。3.臨床病理聯(lián)系：甲狀腺彌漫性對稱性腫大，基礎(chǔ)代謝率(BMR)增高，心悸、多汗、多食、消瘦、手震顫等癥狀。多見于20~40歲女性，男女之比為1:5。因有1／3患者有眼球突出，故又稱為突眼性甲狀腺腫。三、甲狀腺腫瘤(neoplasmsofthyroid)

最常見的是甲狀腺腺瘤和甲狀腺腺癌，少數(shù)有甲狀腺癌肉瘤和甲狀腺纖維肉瘤。(一)甲狀腺腺瘤甲狀腺常見良性腫瘤。多發(fā)生青、中年女性臨床上表現(xiàn)為無痛性腫塊，病程長，生長慢，少數(shù)患者伴有甲狀腺功能亢進(jìn)(稱毒性腺瘤)。腫瘤邊界清楚，圓形或橢圓形，表面有完整色膜，絕大多數(shù)單發(fā)，直徑1~4cm，切面可有出血、壞死、囊性變、鈣化、纖維化等改變，組織學(xué)絕大多數(shù)為濾泡性腺瘤；根據(jù)濾泡分化程度，可分為胚胎性、胎兒型、單純型、膠樣腺瘤、嗜酸性腺瘤等，各型在生物學(xué)上無明顯差異。僅極少數(shù)為乳頭狀腺瘤。甲狀腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫鑒別

甲狀腺腺瘤結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

包膜完整不完整組織結(jié)構(gòu)較為均勻一致，不均勻，濾泡有各種類型大小不等數(shù)量多為單個(gè)為多個(gè)結(jié)節(jié)周圍甲狀腺組織遠(yuǎn)離腺瘤的甲狀腺遠(yuǎn)處無正常甲狀腺組織往往比較正常組織邊緣甲狀腺組織有擠壓現(xiàn)象，使濾無擠壓現(xiàn)象泡萎縮變小(二)甲狀腺腺癌(carcinomaofthethyroid)

甲狀腺腺癌分乳頭狀腺癌、濾泡型腺癌、髓樣癌、未分化癌四種病理類型。1.乳頭狀腺癌(papillaryadenocarcinoma)

為最常見的類型，占甲狀腺癌40~60%(80%)，多發(fā)生30~40歲女性。肉眼：腫瘤單發(fā)或多發(fā)，圓形，直徑1~3cm，無完整包膜，腫瘤向周圍組織浸潤，邊界不清，切面灰白色，質(zhì)韌。鏡下：癌細(xì)胞核的特征對本型的診斷較組織結(jié)構(gòu)尤為重要癌細(xì)胞呈立方形或矮柱狀，核染色質(zhì)少，呈毛玻璃樣，無核仁，可見核溝或核內(nèi)假包涵體形成，癌細(xì)胞排列成乳頭狀，間質(zhì)常有砂粒體。生長緩慢，預(yù)后良好，10年生存率達(dá)85%，多經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移，約50%病例在發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶時(shí)，己有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2.濾泡型腺癌(follicularadenocarcinoma)占甲狀狀腺癌15~20%，多見40歲女性。肉眼觀，單發(fā)，灰白色，一般無包膜或包膜不完整，鏡下見，癌組織由不同分化程度的濾泡構(gòu)成，高分化者，癌細(xì)胞異型性小，濾泡內(nèi)可見有膠質(zhì)，與腺瘤不易區(qū)別，需根據(jù)包膜、血管、神經(jīng)有否浸潤來確診；低分化者，濾泡結(jié)構(gòu)小而少，形態(tài)不整，有的呈實(shí)性細(xì)胞巢，細(xì)胞異型性明顯，核分裂像多見，若濾泡型腺癌主要由嗜酸性細(xì)胞構(gòu)成，則稱嗜酸性細(xì)胞癌(Hurthle)。此型屬低度惡性，但早期即發(fā)生血道轉(zhuǎn)移至肺、骨、肝等，當(dāng)原發(fā)病灶切除后，5年生存率30~40%。3.髓樣癌(medullarycarcinoma)較少見，占甲狀腺癌5~10%，多發(fā)生50歲以上女性。是從濾泡旁細(xì)胞(C細(xì)胞)起源的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，故又稱濾泡旁細(xì)胞瘤，是APUD腫瘤的一種。瘤細(xì)胞產(chǎn)生前列腺素、降鈣素、ACTH等，并引起異位激素綜合征。肉眼：腫瘤為實(shí)性，質(zhì)硬，灰自色，2~3cm，分界清，鏡下：瘤細(xì)胞圓形、小多邊形或梭形，排列成簇狀、條索狀或巢狀，偶見小濾泡形成，間質(zhì)內(nèi)有大量淀粉樣物質(zhì)沉積，此為本癌的特征性病變。此癌惡性程度不一，一般比濾泡型腺癌惡性度高，多由淋巴道轉(zhuǎn)移，也可經(jīng)血道轉(zhuǎn)移到肝、肺、腎上腺、骨髓等，部分病例以多肽類激素分泌異常作為首發(fā)癥狀就診。4.未分化癌(undifferentiatedcarcinoma)

占甲狀腺癌15%。多發(fā)生60歲以上女性。分化極差，惡性度高，發(fā)展迅速，預(yù)后極差，多數(shù)病人在1年內(nèi)死亡。肉眼：腫瘤體積較大，灰自色，質(zhì)較硬，與周圍組織分界不清，常伴出血、壞死，并浸潤周圍組織或穿過峽部累及對例甲狀腺，鏡下：癌細(xì)胞形態(tài)多樣化，可分為巨細(xì)胞型、梭形細(xì)胞型、小細(xì)胞型。小細(xì)胞型與髓樣癌和淋巴瘤很相似，易誤診為惡性淋巴瘤，需要用免疫組織化學(xué)進(jìn)行鑒別。第二節(jié)、糖尿病

(diabetesmellitus)一、概述是由于胰島素相對或絕對缺乏，與遺傳因素有關(guān)的一種全身慢性代謝性疾病，以持續(xù)性血糖升高，并出現(xiàn)糖尿?yàn)樘卣?，表現(xiàn)“三多一少”(多飲、多食、多尿、消瘦)。二、病因及發(fā)病機(jī)理根椐病因分原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。繼發(fā)性的可由于炎癥、腫瘤、藥物、手術(shù)和基因異常等原因引起，大多數(shù)糖尿病病因是由于胰島細(xì)胞-胰島素原發(fā)性異常所致，按其遺傳學(xué)、發(fā)病機(jī)制、對胰島素的反應(yīng)、臨床表現(xiàn)和預(yù)后不同，可分為以下兩型：

Ⅰ型糖尿病Ⅱ型糖尿病臨床發(fā)病年齡<20歲發(fā)病年齡＞

20歲正常體重肥胖血中胰島素濃度不足血中胰島素濃度正?；蚱哐锌挂葝u素細(xì)胞血中抗胰島素抗體細(xì)胞抗體(+)抗體(-)

酮血癥常見酮血癥罕見遺傳學(xué)一卵雙生同時(shí)發(fā)病占一卵雙生同時(shí)發(fā)病占60~80%50%與HLA-D相關(guān)與HLA-D無關(guān)發(fā)病機(jī)制

自身免疫反應(yīng)對胰島素抵抗嚴(yán)重的胰島素缺乏相對胰島素不足胰島細(xì)胞早期胰島炎無胰島炎明顯萎縮和纖維化灶性萎縮和淀粉樣變重度β細(xì)胞減少輕度β細(xì)胞減少(一)Ⅰ型糖尿病又稱胰島素依賴型糖尿病(insulin-dependentdiabetesmellitus)多見青少年，故又稱幼年型糖尿病。占原發(fā)性糖尿病10~20%。目前認(rèn)為其發(fā)病是在遺傳易感性素質(zhì)基礎(chǔ)上，胰島感染了病毒(構(gòu)薩奇B病毒、風(fēng)疹病毒、腮腺炎病毒等)，使胰島β細(xì)胞受損，釋放出致敏蛋自，引起自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致胰島的自身免疫性炎癥，進(jìn)一步引起胰島β細(xì)胞嚴(yán)重破壞而發(fā)病。有90%患者一年內(nèi)血中可查見抗胰島細(xì)胞的自身抗體。發(fā)病時(shí)胰島β細(xì)胞明顯減少，胰島素顯著降低，易合并酮血癥而昏迷，治療時(shí)需依賴胰島素。(二)Ⅱ型糖尿病又稱非胰島素依賴性糖尿病(non-insulin-dependentdiabetesmellitus)

多見中老年。占原發(fā)性糖尿病80~90%。因刃為本型患者血中胰島素不低，甚至增高，無抗胰島素抗體，也無其他自身免疫反應(yīng)。一般認(rèn)為與肥胖有關(guān)，另外缺乏運(yùn)動、營養(yǎng)過剩、手術(shù)、感染、精神刺激等，都可成為本病的誘因。三、病理變化1.胰島病變主要為胰島退行性病變，胰島細(xì)胞呈進(jìn)行性破壞、消失、β細(xì)胞明顯減少，β細(xì)胞漿內(nèi)可見糖原沉積。胰島的淀粉樣變，致使胰島萎縮，進(jìn)而纖維化，最終膠原化。2.血管病變