危重病人識(shí)別與處理課件

*危重病人識(shí)別與處理9急危重癥

快速識(shí)別與處理2024/9/23危重病人識(shí)別與處理9內(nèi)容提要為什么要快速識(shí)別與處理？首要思路：降階梯思維目標(biāo)：四到位----防范糾紛的關(guān)鍵常見急危重癥的范疇快速識(shí)別要點(diǎn)——生命“八征”急危重癥的處理技巧2024/9/23危重病人識(shí)別與處理9內(nèi)容提要為什么要快速識(shí)別與處理？首要思路：降階梯思維目標(biāo)：四到位----防范糾紛的關(guān)鍵常見急危重癥的范疇快速識(shí)別要點(diǎn)——生命“八征”急危重癥的處理技巧2024/9/23危重病人識(shí)別與處理9急危重癥患者搶救中心疑難病人會(huì)診中心慢性病人康復(fù)中心臨終病人關(guān)懷中心待住院患者侯床中心醉酒患者的暴力發(fā)泄中心三無人員的收留中心各種檢查的必查中心WhatisEmergencyMedicine?2024/9/23危重病人識(shí)別與處理9急診：醫(yī)學(xué)臨床的最前沿病人病情急：危在旦夕？危在分秒！家屬心情急：心急如焚醫(yī)生反應(yīng)急：分秒必爭搶救過程急：生死時(shí)速治療轉(zhuǎn)歸急：生死立現(xiàn)糾紛爆發(fā)急：干柴烈火，一觸即發(fā)！醫(yī)護(hù)人員：如履薄冰，如臨深淵！2024/9/23危重病人識(shí)別與處理9有請當(dāng)事人：天天面對(duì)患者家屬醫(yī)生醫(yī)院院長//行政值班科室之間//競爭科室衛(wèi)生局法院醫(yī)鬧//黑社會(huì)媒體政府公安內(nèi)奸熟人//本院職工會(huì)診專家//外院2024/9/23危重病人識(shí)別與處理9內(nèi)容提要為什么要快速識(shí)別與處理？首要思路：降階梯思維目標(biāo)：四到位----防范糾紛的關(guān)鍵常見急危重癥的范疇快速識(shí)別要點(diǎn)——生命“八征”急危重癥的處理技巧2024/9/23危重病人識(shí)別與處理9首要思路：降階梯思維

“降階梯式”思維是指在急診臨床作癥狀鑒別診斷時(shí)，從嚴(yán)重疾病到一般疾病，從迅速致命疾病到進(jìn)展較慢疾病依次鑒別的思維方式?！敖惦A梯”思維的目的是：第一，確?；颊叩纳踩?。生命是第一位的，在接診患者時(shí)，要抓住威脅患者生命的主要矛盾，分清輕重緩急。第二，“降階梯”思維是一種科學(xué)的急診思維方法，是提高醫(yī)療質(zhì)量，減少誤診漏診的重要基礎(chǔ)。2024/9/23危重病人識(shí)別與處理9

“降階梯”思維必須遵循的流程判斷搶救再評(píng)估

評(píng)估A——?dú)獾繠——呼吸C——循環(huán)如有生命危險(xiǎn)立即搶救無論是否能即刻做出臨床的診斷最重要的是評(píng)估病情嚴(yán)重程度根據(jù)病情采取相應(yīng)的救治措施救治中繼續(xù)觀察病情變化、重復(fù)評(píng)估和更改救治效果評(píng)估2024/9/23危重病人識(shí)別與處理9搶救室“寬進(jìn)嚴(yán)出”原則“特殊人群”高危假定原則及時(shí)“會(huì)診”原則外出檢查“病情評(píng)估”及預(yù)案原則醫(yī)患溝通“充分”原則診療措施“到位”原則主訴“肯定”原則（寧可信其有，不可信其無）“說、做、記”統(tǒng)一原則“降階梯”思維衍生基本原則2024/9/23危重病人識(shí)別與處理9心肺復(fù)蘇

氣道管理呼吸支持四項(xiàng)技術(shù)腎臟替代ATLS病情判斷溝通技巧其他救命治病安全急診醫(yī)師必須掌握技能循環(huán)支持2024/9/23危重病人識(shí)別與處理9

急診醫(yī)師必須具備的能力

---敏銳的觀察力善于觀察病人的病情輕重善于觀察病人的病情真?zhèn)紊朴谟^察病人及家屬的要求善于觀察病人及家屬對(duì)醫(yī)生的理解程度善于觀察病人家屬對(duì)病人的態(tài)度善于觀察病人家屬之間的合作關(guān)系2024/9/23危重病人識(shí)別與處理9

急診醫(yī)師必須具備的能力

---全面分析能力擺脫傳統(tǒng)科室的思維局限擺脫依賴性思維的局限擺脫單一醫(yī)學(xué)模式的思維局限打破科室界限采取否定式思維廣泛考慮社會(huì)因素及心理因素2024/9/23危重病人識(shí)別與處理9

急診醫(yī)師必須具備的能力

---強(qiáng)烈的自我保護(hù)意識(shí)認(rèn)識(shí)病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員的依賴性認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)科學(xué)的風(fēng)大浪險(xiǎn)認(rèn)識(shí)急診醫(yī)學(xué)的“浪尖”位置認(rèn)識(shí)病人的自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)認(rèn)識(shí)社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)要求的增加認(rèn)識(shí)各種社會(huì)矛盾在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的體現(xiàn)2024/9/23危重病人識(shí)別與處理9急診醫(yī)師必須具備的能力

---強(qiáng)烈的自我保護(hù)意識(shí)避免“謙虛”不要把病人當(dāng)作“學(xué)習(xí)”的對(duì)象用任何方式取得病人的信任努力理解其他醫(yī)生的思路不做不負(fù)責(zé)任的回答不做完全肯定的回答不做完全否定的回答讓病人及家屬參與你的醫(yī)療決策2024/9/23危重病人識(shí)別與處理9內(nèi)容提要為什么要快速識(shí)別與處理？首要思路：降階梯思維目標(biāo)：四到位----防范糾紛的關(guān)鍵常見急危重癥的范疇快速識(shí)別要點(diǎn)——生命“八征”急危重癥的處理技巧2024/9/23危重病人識(shí)別與處理9目標(biāo)：四到位----防范糾紛的關(guān)鍵記錄到位技術(shù)到位溝通到位流程到位質(zhì)量好服務(wù)好病人滿意2024/9/23危重病人識(shí)別與處理9內(nèi)容提要為什么要快速識(shí)別與處理？首要思路：降階梯思維目標(biāo)：四到位----防范糾紛的關(guān)鍵常見急危重癥的范疇急危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn)——生命“八征”急危重癥的處理技巧2024/9/23危重病人識(shí)別與處理9

急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個(gè)以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。1、腦功能衰竭：如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。2024/9/23危重病人識(shí)別與處理92、各種休克：由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。2024/9/23危重病人識(shí)別與處理93、呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。2024/9/23危重病人識(shí)別與處理95、肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭：可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為“尿毒癥”）。2024/9/23危重病人識(shí)別與處理97、有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn)A.Asphyxia窒息及呼吸困難（常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）B.Bleeding大出血與休克（短時(shí)間內(nèi)急性出血量＞800ml）C.C1：

Cardiopalmus心悸或者

C2：

Coma昏迷D.Dying(die)正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時(shí)間不超過8~10分鐘）2024/9/23危重病人識(shí)別與處理9內(nèi)容提要為什么要快速識(shí)別與處理？首要思路：降階梯思維目標(biāo)：四到位----防范糾紛的關(guān)鍵常見急危重癥的范疇快速識(shí)別要點(diǎn)——生命“八征”急危重癥的處理技巧2024/9/23危重病人識(shí)別與處理9急危重癥的快速識(shí)別

要點(diǎn)——生命“八征”

（T、P、R、BP，C、A、U、S）

2024/9/23危重病人識(shí)別與處理9

通過對(duì)生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來快速識(shí)別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP，

C、A、U、S。1、體溫（T）：正常值為36~37℃；體溫超過37℃稱為發(fā)熱，低于35℃稱為低體溫。2024/9/23危重病人識(shí)別與處理92、脈搏（P）：正常60~100次/分、有力；同時(shí)聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸（R）：正常14~28次/分、平穩(wěn)；同時(shí)聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。2024/9/23危重病人識(shí)別與處理94、血壓（BP）：正常收縮壓＞100mmHg

或平均動(dòng)脈壓＞70mmHg（平均動(dòng)脈壓＝舒張壓＋

1/3脈壓差）一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過90mmHg，則稱之為高血壓。2024/9/23危重病人識(shí)別與處理9

血壓BPbloodpressure生命八征（1）123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse2024/9/23危重病人識(shí)別與處理95、神志（C）：正常神志清楚、對(duì)答如流，采用格拉斯哥評(píng)分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。2024/9/23危重病人識(shí)別與處理96、瞳孔（A）：正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。2024/9/23危重病人識(shí)別與處理98、皮膚黏膜（S）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。2024/9/23危重病人識(shí)別與處理9

皮膚粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量U

urine

瞳孔Aappleofone'seye

2024/9/23危重病人識(shí)別與處理9綜合評(píng)分系統(tǒng)

危重患者的評(píng)價(jià)主要癥狀、體征急性生理及慢性健康狀況評(píng)估的危重病評(píng)價(jià)評(píng)分（APACHEⅡ）

A項(xiàng)：急性生理學(xué)評(píng)分（APS）（見圖）B項(xiàng)：年齡評(píng)分（見表）C項(xiàng)：慢性健康狀況（CPS）GCS評(píng)分（見表）2024/9/23危重病人識(shí)別與處理9急性生理參數(shù)評(píng)分表2024/9/23危重病人識(shí)別與處理9

年齡（歲）≤4445-5455-645-74≥75分值（分）02356

慢性健康狀況（cps）指有嚴(yán)重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外，分值為2-5分。非手術(shù)或急診手術(shù)者加5分，選擇性手術(shù)加2分。器官系統(tǒng)功能不全的標(biāo)準(zhǔn)：肝、心血管、呼吸系統(tǒng)、腎免疫抑制狀態(tài)年齡記分表2024/9/23危重病人識(shí)別與處理9意識(shí)障礙

GCS昏迷分級(jí)計(jì)分法14-15分為正常8-13分為意識(shí)障礙≤7分為淺昏迷＜3分為深昏迷2024/9/23危重病人識(shí)別與處理9

APACHEII總分＝A項(xiàng)＋B項(xiàng)＋C項(xiàng)，其中A項(xiàng)＝APS＋（15－GCS評(píng)分）

APACHEII總分越高，病情越重。在患有這些慢性病的基礎(chǔ)上，不僅急診手術(shù)的病死率較選擇性手術(shù)高，而且未手術(shù)者的死亡率也較后者高。2024/9/23危重病人識(shí)別與處理9內(nèi)容提要為什么要快速識(shí)別與處理？首要思路：降階梯思維目標(biāo)：四到位----防范糾紛的關(guān)鍵常見急危重癥的范疇急危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn)——生命“八征”急危重癥的處理技巧2024/9/23危重病人識(shí)別與處理9急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療2024/9/23危重病人識(shí)別與處理91、最重要的專業(yè)思路與對(duì)策——對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先

“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷、但暫不診斷對(duì)癥、但暫不對(duì)因救命、但暫不治病所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！2024/9/23危重病人識(shí)別與處理9患者病情按輕重緩急分為五類(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時(shí)予急診處理可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇

生命垂?；颊?/p>

有生命危險(xiǎn)急癥者

暫無生命危險(xiǎn)急癥者

普通急診患者

非急診患者

2024/9/23危重病人識(shí)別與處理9

降階梯思維與先救命后治病(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5-10分鐘內(nèi)給予病情評(píng)估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時(shí)予急診處理

視當(dāng)時(shí)急診情

況適當(dāng)延時(shí)診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂?；颊咂胀痹\患者非急診患者有潛在致命危險(xiǎn)患者

暫無生命危險(xiǎn)急癥者2024/9/23危重病人識(shí)別與處理9（1）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！A、呼吸困難（Asphyxia）

—端坐體位

—立即開放氣道

—給予有效吸氧2024/9/23危重病人識(shí)別與處理9（2）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！B、大出血（Bleeding）

—

立即徹底止血

—

建立靜脈通路

—

快速補(bǔ)液擴(kuò)容2024/9/23危重病人識(shí)別與處理9（3）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C1、心悸（Cardiopalmus）

—

端坐體位

—

有效吸氧

—

建立靜脈通路2024/9/23危重病人識(shí)別與處理9（4）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C2、昏迷（Coma）

—

開放氣道

—

有效吸氧

—

建立靜脈通路2024/9/23危重病人識(shí)別與處理9（5）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！D、瀕死狀態(tài)（Dying）

—立即呼救、仰臥位

—盡快徒手心肺復(fù)蘇

—電擊除顫+復(fù)蘇藥物2024/9/23危重病人識(shí)別與處理92、最基本的五項(xiàng)急救首要措施

——適用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸堿失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）2024/9/23危重病人識(shí)別與處理9常見的水電酸鹼失衡之類型：水失衡——如脫水（絕食、腹瀉等原因）、血容量不足（各種休克都可引起），或者相反為水中毒（稀釋性低血鈉）、血容量過多（急性腎功能衰竭、急性左心衰竭）；電解質(zhì)失衡——如低/高鈉血癥、低/高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等；酸堿失衡——如代謝性酸/堿中毒、呼吸性酸/堿中毒、混合性酸中毒2024/9/23危重病人識(shí)別與處理93、廣義的ABCD“通用”急救流程：適用于任何急危重癥——A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道

B.呼吸：給氧+人工呼吸

C.循環(huán)：心臟+血管+血液

D.評(píng)估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征2024/9/23危重病人識(shí)別與處理9A

第一步判斷(貫穿)Assessment

是否昏迷？

開放氣道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道

第二步

呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸

第三步

循環(huán)Circulation

心臟（心力、心律）血管（有無出血）血液（量和質(zhì)）

第四步

評(píng)價(jià)Diagnoses

生命八征心電監(jiān)護(hù)脈氧飽和度BCD通用的急診施救措施與流程2024/9/23危重病人識(shí)別與處理94、狹義的ABCD急救流程（最新建議CAB）僅適用于心肺復(fù)蘇——