服務(wù)基層行-醫(yī)院感染管理組織（三）

優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行—醫(yī)院感染管理組織（三）能力指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)支撐材料自評(píng)結(jié)果C3將醫(yī)院感染管理納入衛(wèi)生院總體工作計(jì)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)XX衛(wèi)生院十四五發(fā)展規(guī)劃方案目錄一、指導(dǎo)思想二、基本原則三、具體目標(biāo)和任務(wù)（一）大力推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作（二）繼續(xù)做好國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目四、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理五、保障措施（一）大力加強(qiáng)政風(fēng)、行風(fēng)建設(shè)（二）穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)改工作（三）著力保障醫(yī)療安全。六、扎實(shí)做好鄉(xiāng)村一體化管理七、做好黨建和黨風(fēng)廉政管理八、進(jìn)一步完善績(jī)效考核制度九、進(jìn)一步完善衛(wèi)生院財(cái)務(wù)管理十、后勤安全保障十一、衛(wèi)生院信息工作（詳細(xì)內(nèi)容略.可根據(jù)本院實(shí)際情況制定）四、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理按照《醫(yī)院感染管理辦法》和國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，完善醫(yī)院感染管理委員會(huì)，并進(jìn)一步加大監(jiān)管力度，認(rèn)真督導(dǎo)規(guī)章制度落實(shí)情況。有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，保證醫(yī)療安全。（1）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)建立健全醫(yī)院感染管理體系是預(yù)防醫(yī)院感染的重要前提。（2）進(jìn)一步完善醫(yī)院感染管理制度，協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題，遇到問題隨時(shí)召開專題會(huì)議，充分發(fā)揮委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)和決策能力。（3）進(jìn)一步完善醫(yī)院感染管理多部門合作機(jī)制積極開展醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，與相關(guān)科室積極配合，相互協(xié)調(diào)，使醫(yī)院感染管理工作科學(xué)化、規(guī)范化。（4）加強(qiáng)感染管理的監(jiān)測(cè)監(jiān)控，重視醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，將醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)與醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育緊密結(jié)合。要根據(jù)法律法規(guī)及規(guī)范的要求及各類人員的崗位職責(zé)，將醫(yī)院感染重點(diǎn)部門的醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技、工勤人員及新上崗人員作為重點(diǎn)培訓(xùn)對(duì)象，真正達(dá)到培訓(xùn)的實(shí)際效果，有效指導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作。~~~~~~~~~~~~~~~~十一、衛(wèi)生院信息工作完善我院信息系統(tǒng)建設(shè)、管理和信息資源共享的相關(guān)制度。設(shè)置信息化管理專（兼）職機(jī)構(gòu)或人員。建立財(cái)務(wù)、藥房、門診、住院、檢驗(yàn)、放射等信息系統(tǒng)，滿足基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)功能需求。定期召開信息化建設(shè)專題會(huì)議，建立信息使用與信息管理部門溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)療、健康檔案、公共衛(wèi)生、檢查檢驗(yàn)等信息互聯(lián)互通。信息系統(tǒng)支持運(yùn)行、管理、監(jiān)督及簽約服務(wù)的業(yè)務(wù)。信息系統(tǒng)支持雙向轉(zhuǎn)診和遠(yuǎn)程醫(yī)療的開展。XX衛(wèi)生院2024年X月X日醫(yī)院感染質(zhì)量與安全管理目標(biāo)為了加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，保障患者安全，根據(jù)本院實(shí)際情況出發(fā)，制定了本院醫(yī)院感染質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。（一）提高手衛(wèi)生知曉率和洗手正確率。1.對(duì)全院醫(yī)、技、護(hù)、工勤、陪護(hù)人員開展全員手衛(wèi)生知識(shí)與技能培訓(xùn)，在此基礎(chǔ)上，將課件發(fā)給臨床感控醫(yī)生、護(hù)士，由他們對(duì)本科室的工作人員再次進(jìn)行培訓(xùn)與考核、做到人人參與、人人過關(guān)。2.制作“七步法”洗手流程圖下發(fā)到臨床科室各洗手池張貼，指導(dǎo)工作人員正確洗手。3.提供充足、便捷的洗手設(shè)施，如快速洗手消毒液、一次性擦手紙、感應(yīng)式水龍頭等。4.設(shè)計(jì)、制作手衛(wèi)生相關(guān)健康教育宣傳海報(bào)派發(fā)給各個(gè)臨床科室張貼，宣傳手衛(wèi)生的重要性。5.給全院?jiǎn)T工下發(fā)《手衛(wèi)生倡議書》，并組織全院?jiǎn)T工簽名承諾。（二）提高護(hù)理人員手衛(wèi)生依從性1.加強(qiáng)護(hù)理人員的手衛(wèi)生知識(shí)和具體操作方法的教育和培訓(xùn)，考核合格方可上崗。2.科室配備充足便利的手衛(wèi)生設(shè)施，方便護(hù)理人員執(zhí)行手衛(wèi)生依從性。3.護(hù)理人力配備充足，保證護(hù)理人員有時(shí)間執(zhí)行手衛(wèi)生。4.患者參與手衛(wèi)生活動(dòng)，加強(qiáng)手衛(wèi)生知識(shí)的宣傳，張貼手衛(wèi)生圖片和提示，普及手衛(wèi)生知識(shí)，鼓勵(lì)患者監(jiān)督醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行情況。5.不定期進(jìn)行手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)，并及時(shí)反饋信息和原因分析。（三）正確使用皮膚消毒劑。1.制定常用皮膚消毒劑使用的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范，力求做到圖文并茂，張貼于顯眼處。2.開展常用皮膚消毒劑培訓(xùn)與考核，確保醫(yī)護(hù)人員掌握正確的皮膚消毒劑使用方法及注意事項(xiàng)。3.加強(qiáng)對(duì)皮膚消毒劑相關(guān)證件的審核工作，確保皮膚消毒劑的質(zhì)量。4.醫(yī)院感染管理科與皮膚消毒劑使用科室定期開展皮膚消毒劑微生物檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋與整改。（四）縮短手術(shù)備皮時(shí)間。1.加強(qiáng)對(duì)外科醫(yī)生開展《SSI防控核心策略》知識(shí)培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變不“剃”不干凈觀念。2.外科病區(qū)護(hù)理工作實(shí)施彈性排班，力求做到術(shù)前備皮在手術(shù)前2小時(shí)進(jìn)行。3.在臨床中引進(jìn)先進(jìn)的電動(dòng)去毛刀，簡(jiǎn)化備皮操作流程。4.有條件的醫(yī)院手術(shù)室備術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，以有效縮短去毛時(shí)間與手術(shù)時(shí)間。（五）降低導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的發(fā)生率1.按照衛(wèi)生部《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》制定并落實(shí)預(yù)防與控制導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程。2.應(yīng)當(dāng)逐步開展導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，持續(xù)改進(jìn)，有效降低感染率。3.合理使用泌尿道插管：（1）只有合適指征時(shí)才進(jìn)行泌尿道插管，并且留置時(shí)間要合理，做到及時(shí)拔除。（2）在管理尿失禁患者和療養(yǎng)院人員時(shí)避免常規(guī)使用導(dǎo)尿管。（3）對(duì)有留置導(dǎo)尿管適應(yīng)的手術(shù)患者，應(yīng)在手術(shù)后盡快移除導(dǎo)尿管，除非有繼續(xù)使用的必要，最好在24小時(shí)內(nèi)移除。4.無菌泌尿道插管技術(shù)：（1）確保只有掌握正確進(jìn)行無菌導(dǎo)管插入和維護(hù)的技術(shù)并接受過培訓(xùn)的人員才能進(jìn)行這項(xiàng)操作。（2）使用無菌技術(shù)和無菌設(shè)備進(jìn)行導(dǎo)尿管插管操作。5.正確維護(hù)留置導(dǎo)尿管：（1）無菌泌尿道插管后，保持密閉的引流系統(tǒng)。（2）保持通暢引流。（3）醫(yī)護(hù)人員在維護(hù)導(dǎo)尿管時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。（4）不應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路感染。(5）應(yīng)當(dāng)保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒。留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)當(dāng)每日清潔或沖洗尿道口。（6）長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。若導(dǎo)尿管阻塞或不慎脫出時(shí)，以及留置導(dǎo)尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換導(dǎo)尿管。（7）患者出現(xiàn)尿路感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換導(dǎo)尿管，并留取尿液進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測(cè)。（8）每天評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性，不需要時(shí)盡早拔除導(dǎo)尿管，盡可能縮短留置導(dǎo)尿管時(shí)間。（六）提高血管內(nèi)置管最大無菌屏障執(zhí)行率1.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員血管內(nèi)置管和維護(hù)知識(shí)和操作的教學(xué)和培訓(xùn)，確保置管人員具備血管內(nèi)置管的資質(zhì)。2.科室配備實(shí)用的無菌衣和無菌鋪巾方便操作者取用，中心靜脈導(dǎo)管置管時(shí)操作者戴帽子、口罩、無菌手套、穿無菌衣，患者覆蓋全身的無菌鋪巾。3.授權(quán)護(hù)士終止未執(zhí)行血管內(nèi)置管最大無菌屏障的操作。4.不定期監(jiān)測(cè)血管內(nèi)置管最大無菌屏障執(zhí)行率，分析原因并反饋信息給臨床醫(yī)護(hù)人員。（七）提高病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生清潔質(zhì)量1.加強(qiáng)保潔人員潔污的概念以及清潔的標(biāo)準(zhǔn)教育和培訓(xùn)，考核合格方可上崗。2.制定清晰明確的衛(wèi)生指引和標(biāo)準(zhǔn)，方便保潔人員執(zhí)行。3.護(hù)士參與管理病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生清潔質(zhì)量，指導(dǎo)保潔人員工作。4.不定期督查病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生清潔質(zhì)量，分析原因并反饋信息，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：（八）提高多重耐藥菌隔離防控措施的執(zhí)行力1.制定病區(qū)MDO防控措施培訓(xùn)計(jì)劃與考核標(biāo)準(zhǔn)。2.參考衛(wèi)生部下發(fā)的法規(guī)、指南制定實(shí)操性強(qiáng)的SOP，報(bào)經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會(huì)表決通過執(zhí)行。3.協(xié)調(diào)感染內(nèi)科病區(qū)的病種收治轉(zhuǎn)型工作，由原來的專門收治傳染性疾病轉(zhuǎn)為傳染性疾病和感染性疾病，解決普通病區(qū)無單間隔離條件的MDRO感染患者的隔離問題。4.將MDO防控措施的落實(shí)情況納入醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)。臨床微生物室一旦發(fā)出MDO報(bào)告，信息系統(tǒng)自動(dòng)警示報(bào)告。5.每月監(jiān)測(cè)MDRO分離率，并在MDRO高發(fā)科室開展MRSAI、產(chǎn)超廣譜B-內(nèi)酰胺酶（SBLs)/多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的主動(dòng)篩查。（九）防止護(hù)理人員醫(yī)院感染的發(fā)生1.加強(qiáng)護(hù)理人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等醫(yī)院感染知識(shí)的教育和培訓(xùn)，正確執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，2.科室配備充足的個(gè)人防護(hù)用品，有防護(hù)用品的使用時(shí)機(jī)和方法的指引。3.醫(yī)院提供安全的護(hù)理用品，預(yù)防針刺傷的發(fā)生，落實(shí)護(hù)理人員針刺傷以及醫(yī)院感染病例上報(bào)制度。4.醫(yī)療廢物正確分類和處理，減少醫(yī)療廢物對(duì)環(huán)境和護(hù)理人員的傷害。5.加強(qiáng)疫苗的預(yù)防接種和定期體格檢查。（十）提高病房用物清潔消毒質(zhì)量1.加強(qiáng)護(hù)理人員消毒技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)和教育，并在上崗前進(jìn)行考核和平時(shí)督查。2.制定病房用物清潔消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，確保護(hù)理人員清楚每種用物適宜的消毒方法，并正確執(zhí)行。3.加強(qiáng)病房用物清潔消毒質(zhì)量的監(jiān)測(cè)，分析原因并反饋信息，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。XX衛(wèi)生院感控科2024年1月15日附表1院內(nèi)質(zhì)量與安全管理目標(biāo)序號(hào)質(zhì)量與安全管理指標(biāo)目標(biāo)1醫(yī)療核心制度100%2嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制不無故推諉患者100%3患者病情評(píng)估率100%4藥品收入占醫(yī)療收入比例≤60%5患者各類知情同意書簽署率100%6患者身份識(shí)別準(zhǔn)確率/查對(duì)落實(shí)率100%7門診處方書寫合格率≥95%8醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查篩查率30%9醫(yī)院感染發(fā)生率≤10%10醫(yī)院感染隱患率（年度）≤10%11醫(yī)療垃圾、被服、