先天性甲狀腺功能減低癥(CH)

先天性甲狀腺功能減低癥（CH）診治規(guī)范

概念先天性甲狀腺功能減低癥（CH）----甲狀腺激素合成障礙、分泌減少----以生長(zhǎng)障礙，智能落后為主要癥候的臨床綜合征甲狀腺素的生理功能促進(jìn)新陳代謝促進(jìn)蛋白質(zhì)合成促進(jìn)糖的吸收、糖原的分解和組織對(duì)糖的利用促進(jìn)脂肪分解和利用促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育：促進(jìn)細(xì)胞、組織的生長(zhǎng)發(fā)育和成熟促進(jìn)鈣磷在骨質(zhì)中的合成代謝和骨、軟骨的生長(zhǎng)促進(jìn)大腦發(fā)育病因甲狀腺不發(fā)育或者發(fā)育不全：90%甲狀腺素合成途徑缺陷：常染色體隱性遺傳促甲狀腺激素缺乏：特發(fā)性垂體功能低下或下丘腦、垂體發(fā)育障礙甲狀腺或靶器官反應(yīng)低下碘缺乏新生兒暫時(shí)性甲狀腺功能減低癥臨床表現(xiàn)主要特點(diǎn)是生長(zhǎng)發(fā)育落后、智能低下和基礎(chǔ)代謝率降低新生兒期癥狀：無(wú)特異性----常為過(guò)期產(chǎn)兒，出生體重>正常新生兒，胎動(dòng)減少----生理性黃疸延遲----腹脹，便秘，臍疝----反應(yīng)差，喂養(yǎng)困難，哭聲低----體溫低生后3-4個(gè)月才出現(xiàn)癥狀----合并其他激素缺乏：低血糖，小陰莖，隱睪、面中線(xiàn)發(fā)育異常如唇裂、腭裂、視神經(jīng)發(fā)育不良----特殊面容（眼距寬，塌鼻梁，唇厚舌大，面色蒼黃）----身材矮小----皮膚粗糙，粘液性水腫，反應(yīng)遲鈍新生兒篩查早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷的必要手段方法：足月新生兒出生72小時(shí)，7天以?xún)?nèi)足跟采血，滴于專(zhuān)用濾紙片上測(cè)定TSH優(yōu)點(diǎn)：能檢出原發(fā)性甲減、高TSH血癥缺點(diǎn)：無(wú)法檢出中樞性甲減，TSH延遲升高的患兒新生兒篩查中需要注意：5%的篩查漏診率（技術(shù)和個(gè)體差異）危重新生兒或接受過(guò)輸血治療的新生兒可能出現(xiàn)篩查假陰性，應(yīng)再次采血復(fù)查低或者極低出生體重兒可能出現(xiàn)TSH延遲升高（下丘腦-垂體-甲狀腺軸反饋建立延遲），為防止新生兒篩查假陰性，可在生后2-4周或體重超過(guò)2500g時(shí)重新采血復(fù)查測(cè)定TSH、FT4備注：關(guān)于早產(chǎn)兒CH篩查：只要是34、35、36周，體重在1500g以上，常規(guī)不影響結(jié)果，最好1周左右采血，建議校正胎齡37周，體重2500g再次采血復(fù)查。TSH篩查可疑陽(yáng)性診斷方法

TSH>=9.0mIU/l,即為可疑陽(yáng)性復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)復(fù)查方法檢驗(yàn)方法備注18mIU/l>TSH>=9mIU/l篩查方法TSH檢測(cè)熒光法采集干血斑標(biāo)本，注明“復(fù)查T(mén)SH”甲狀腺功能5項(xiàng)化學(xué)發(fā)光方法TSH>=18mIU/l甲狀腺功能5項(xiàng)化學(xué)發(fā)光方法TSH可疑陽(yáng)性甲功檢查途徑當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查新篩中心標(biāo)本采集及處理：靜脈血3-4ml,置于普通試管中，立即進(jìn)行離心（必須無(wú)溶血），取血清置于另一普通試管中，-18℃冰箱保存標(biāo)本郵寄：置于冷藏箱中（2℃-8℃）郵寄至新篩中心不同年齡甲功檢查正常參考值各年齡組小兒血清T3，T4和TSH正常參考值年齡TSHmIU/lT4mmol/LFT4pmol/lT3mmol/LFT3pmol/l臍血1-3天1周1-12月1-3歲3-10歲青春期3.2-210.5-60.5-60.5-60.5-60.5-60.5-696-215106-25677-20579-15288-17471-16554-16719-4826-63-12-33-10-2810-300.2-1.41.4-5.21.4-4.61.8-3.8-1.8-3.30.8-2.60.3-3.73.1-9.4----3.5-10CH診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺功能5項(xiàng)，其中確診指標(biāo)為血清促甲狀腺素（TSH）游離甲狀腺素（FT4）先天性甲狀腺功能減低癥:血TSH>=6.0mIU/l,FT4<12.0pmol/L甲狀腺超聲檢查、骨齡測(cè)定以及甲狀腺同位素掃描（SPECT）等可作為輔助手段高TSH血癥：TSH增高，F(xiàn)T4正常繼發(fā)性或中樞性甲減：TSH正常或減低，F(xiàn)T4減低備注：FT4正常值12-22pmol/L，TSH受應(yīng)激的影響較大，所以72小時(shí)采血比較合適鑒別診斷高TSH血癥：TSH>=6.0mIU/l,FT4>=12.0pmol/L垂體、下丘腦病變所致CH---TSH正常的CH---FT4可降低---TRH刺激試驗(yàn)可進(jìn)行鑒別診斷先天性巨結(jié)腸：頑固性便秘，營(yíng)養(yǎng)不良，發(fā)育遲緩CH治療原則一旦確診，立即治療，以避免或減輕腦損傷甲狀腺激素替代治療：左旋甲狀腺素（L-T4）CH具體治療甲狀腺激素替代治療：左旋甲狀腺素（L-T4）每次劑量1次口服，晨起服用初始治療劑量應(yīng)以小劑量開(kāi)始，10-15ug/Kg.d，實(shí)際臨床6-8ug/Kg.d,使FT4在2周內(nèi)達(dá)到正常范圍，TSH在4周內(nèi)達(dá)到正常范圍治療后2周復(fù)查甲狀腺激素維持劑量需個(gè)體化CH治療過(guò)程隨訪(fǎng)及注意事項(xiàng)初始劑量不宜過(guò)大（6-8ug/Kg.d），若日齡在30-45天確診，服用劑量可選擇25ug/天藥物劑量調(diào)整主要指標(biāo)為FT4應(yīng)維持血FT4在平均值至正常上限范圍之內(nèi)（>=18pmol/L左右）藥物每次減/加劑量要小(1-2ug/kg.d)治療時(shí)間至少持續(xù)到2-3歲調(diào)整藥物劑量不能根據(jù)任一指標(biāo)調(diào)整，應(yīng)結(jié)合患兒甲功結(jié)果、臨床表現(xiàn)及生長(zhǎng)發(fā)育情況（即體格和神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能）綜合評(píng)估CH隨訪(fǎng)時(shí)間首次治療后2周復(fù)查甲狀腺功能如有異常，調(diào)整L-T4劑量后每月復(fù)查至正常甲狀腺功能正常前提下，參考下表時(shí)間進(jìn)行復(fù)查年齡確診2月4月6月8月10月12月15月18月21月24月30月36月甲功√√√√√√√√√√√√√B超√√√√體格檢查√√√√√√√√√√√√√智力測(cè)定√√高TSH血癥診斷和治療診斷標(biāo)準(zhǔn)：血TSH>=6.0mIU/l,FT4>=12.0pmol/LTSH>10mIU/L(2次)，給予藥物治療初始治療劑量：小劑量（2.5-5ug/kg.d）甲狀腺B超檢查若TSH始終維持在6-8mIU/L，在出生頭幾個(gè)月內(nèi)TSH