牙科大夫與患者協(xié)議書模板

牙科大夫與患者協(xié)議書模板

甲方（牙科大夫）：____________________

乙方（患者）：____________________

鑒于甲方為具有合法執(zhí)業(yè)資格的牙科醫(yī)生，乙方為需要牙科治療的患者，雙方本著平等自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，就乙方接受甲方提供的牙科醫(yī)療服務(wù)達(dá)成如下協(xié)議：

第一條服務(wù)內(nèi)容

1.1甲方同意根據(jù)乙方的需求，為乙方提供以下牙科醫(yī)療服務(wù)：_________________________。

1.2甲方應(yīng)保證所提供的服務(wù)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

第二條服務(wù)費(fèi)用

2.1乙方同意按照甲方公布的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付牙科醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，具體金額為：___________________。

2.2乙方應(yīng)在每次服務(wù)完成后即時(shí)支付相應(yīng)費(fèi)用，或按照雙方約定的方式支付。

第三條雙方權(quán)利與義務(wù)

3.1甲方的權(quán)利與義務(wù)：

3.1.1甲方有權(quán)要求乙方按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用。

3.1.2甲方有義務(wù)為乙方提供專業(yè)、安全、有效的牙科醫(yī)療服務(wù)。

3.1.3甲方應(yīng)尊重乙方的隱私權(quán)，未經(jīng)乙方同意，不得泄露乙方的個(gè)人信息。

3.2乙方的權(quán)利與義務(wù)：

3.2.1乙方有權(quán)了解甲方提供的服務(wù)內(nèi)容、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)醫(yī)療信息。

3.2.2乙方有義務(wù)按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用，并配合甲方進(jìn)行必要的治療。

3.2.3乙方應(yīng)如實(shí)告知甲方自己的健康狀況及過往病史，以便甲方提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。

第四條保密條款

4.1雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密及個(gè)人隱私予以保密，未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向第三方披露。

第五條違約責(zé)任

5.1如甲方未能提供符合約定的醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

5.2如乙方未按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用，應(yīng)按照逾期金額的___%向甲方支付違約金。

第六條爭(zhēng)議解決

6.1本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時(shí)，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第七條協(xié)議的變更和解除

7.1本協(xié)議一經(jīng)雙方簽字蓋章后生效，未經(jīng)雙方書面同意，任何一方不得擅自變更或解除本協(xié)議。

7.2如遇不可抗力因素導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法履行，雙方均可解除本協(xié)議，且不承擔(dān)違約責(zé)任。

第八條其他

8.1本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。

8.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（簽字）：____________________

乙方（簽字）：____________________

簽訂日期：_