精神病院護理

病例(bìnglì)討論精神科一病區(qū)2014年9月13日1共十九頁討論(tǎolùn)目的掌握吸痰的流程及有效指征掌握壓瘡的護理提高護士面對(miànduì)病情變化時的應(yīng)對能力2共十九頁基本(jīběn)資料患者XXX，男性(nánxìng)，65歲，退伍軍人。3共十九頁基本(jīběn)病史患者于2014年6月28日入院因“興奮、話多、行為紊亂、反復(fù)(fǎnfù)發(fā)作多年”收治入院。初步診斷：雙相情感障礙醫(yī)囑予精神病護理、普食、防跌倒。藥物予氯氮平片75mg晚，碳酸鋰5mg中；10mg晚，再普樂5mg；中10mg晚，黃芪生脈飲10mltid。4共十九頁主要(zhǔyào)病史7月14日14：:0患者測T：37.8℃，并有咳嗽、咳痰、痰黃、不易咳出，另見臀底部-2.5cm的Ⅰ期壓瘡，報告醫(yī)生。尊醫(yī)囑予急性血常規(guī)。報告示：白細胞數(shù)偏高16.1*10^9/L，拍胸片示：1.右上肺少量纖維鈣化灶；2.右下肺炎性病變？3.主動脈迂曲、擴張，故予左氧氟沙星針抗炎治療，壓瘡部位用碘伏消毒。7月16日15:30為患者翻身時，見臀底部壓瘡變?yōu)槎趬函?，予褥瘡貼覆蓋，翻身q2h，并換氣墊床。21:00夜查房時發(fā)現(xiàn)患者意識朦朧，問之不答，報告醫(yī)生，查體：右下肺聞及干性啰音，遵醫(yī)囑予吸氧、心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測。7月17日08:00左氧氟沙星針抗炎3天未見好轉(zhuǎn)，請內(nèi)科醫(yī)生會診，會診后診斷為“重度肺部感染”，予菌必治針3.0g加強抗炎，沐舒坦化痰，參麥針、脂肪乳劑針、維生素補液營養(yǎng)(yíngyǎng)治療，并改一級護理、流質(zhì)飲食、留置導(dǎo)尿、24小時出入量。5共十九頁主要(zhǔyào)病史7月18日15:35患者呼吸急促，心率118次/分，匯報醫(yī)生，復(fù)查血常規(guī)示：白細胞數(shù)偏高18.5*10^9/L；中性粒細胞數(shù)偏高16.8*10^9/L；ESH偏高35mm/h，遵醫(yī)囑停左氧氟沙星針，改用克林霉素針0.6.7月20日14：00患者咳嗽時伴有痰鳴音，給予拍背后痰液仍無法自行咳出，匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑予沐舒坦針30mg每日二次靜脈滴注。7月21日08:10喂患者吃早餐(zǎocān)時發(fā)現(xiàn)患者吞咽較困難，匯報醫(yī)生后遵醫(yī)囑予插胃管，并暫停口服藥?！?月22日07:40為患者做生活護理時發(fā)現(xiàn)患者口腔內(nèi)分泌物較多，遵醫(yī)囑予口腔護理每日二次。7月26日08：00遵醫(yī)囑予5%GS500ml+15%氯化鉀針10ml營養(yǎng)支持治療。6共十九頁主要(zhǔyào)病史7月28日近日鼻飼每天入量為1000ml左右，09:00遵醫(yī)囑停用脂肪乳劑針。7月29日09:00內(nèi)科醫(yī)生會診后，建議停用廣譜抗生素，遵醫(yī)囑予停菌必治針組及克林霉素針組，改用阿洛西林針4.0每日二次靜脈滴注，并改二級護理。7月31日07:50行口腔護理時發(fā)現(xiàn)患者(huànzhě)口腔內(nèi)有大量白色粘痰，予吸痰一次，并匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑予0.9%NS100ml+克林霉素針0.6每日二次靜脈滴注。8月1日09:00內(nèi)科醫(yī)生會診后，遵醫(yī)囑停阿洛西林針組，改用頭孢曲松鈉注射液3.0g每日一次靜脈滴注。8月2日20:30心電監(jiān)護示氧飽和度為92%，并伴有咳嗽咳痰，拍背后痰液仍難以咳出，給予吸痰后氧飽和度為97%。7共十九頁主要(zhǔyào)病史8月6日10:10大便隱血試驗（+），醫(yī)生考慮上消化道出血，遵醫(yī)囑予泮托拉唑60mg靜滴以抗酸護胃，并停用參麥針組。8月11日08:00遵醫(yī)囑改沐舒坦針組為每日一次8月13日08:00遵醫(yī)囑改克林霉素針組為每日一次8月15日08:00遵醫(yī)囑停沐舒坦針組。09:30患者近來吞咽(tūnyān)功能好轉(zhuǎn)，能通過口腔進食，遵醫(yī)囑拔出鼻飼管。14:30為患者翻身時發(fā)現(xiàn)患者口腔分泌物及痰液較多，氧飽和度降至70%，給予吸痰氧飽和度為90%，匯報醫(yī)生，遵臨囑予0.9%NS100ml+沐舒坦30mg靜脈滴注。8共十九頁主要(zhǔyào)病史8月18日16:00遵醫(yī)囑停記24小時入量。8月19日08:00遵醫(yī)囑停止低流量吸氧，并停克林霉素針組。8月21日患者病情(bìngqíng)較前好轉(zhuǎn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，08:00遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護、停記24小時尿量、停沐舒坦針組。8月22日07:50發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管渾濁，遵臨囑予0.9%NS500ml+慶大霉素針16萬膀胱沖洗。9共十九頁主要(zhǔyào)病史8月23日08:00遵醫(yī)囑停泮托拉唑針組。8月25日07:50遵醫(yī)囑予0.9%NS500ml+慶大霉素針16萬膀胱沖洗，并拔出留置導(dǎo)尿管。08:00遵醫(yī)囑停氯化鉀針組。8月27日08:00醫(yī)生查房后聞及右肺干濕啰音，遵醫(yī)囑予菌必治針抗炎治療、沐舒坦針化痰治療。后家屬(jiāshǔ)來院要求辦理出院。10共十九頁體格檢查7月14日意識清，精神軟，胃納差，右下肺聞及干性羅音，心率96次/分，律齊，尾骶部有2.5cmX2.5cm的Ⅰ期壓瘡。7月16日意識朦朧(ménɡlónɡ)，呼吸微弱，瞳孔對光反射消失，右下肺聞及干性羅音尾骶部有2.5cmX2.5cmⅡ期壓瘡。11共十九頁輔助(fǔzhù)檢查7月14日血常規(guī)示：白細胞數(shù)偏高16.1*10^9/L拍胸片示：1.右上肺少量纖維鈣化灶；2.右下肺炎性病變？3.主動脈迂曲、擴張心電圖示：竇性心動過速；ST-T段改變7月18日復(fù)查血常規(guī)示：白細胞數(shù)偏高18.5*10^9/L（較前升高）中性粒細胞數(shù)偏高16.8*10^9/L；紅細胞沉降率偏高35mm/h7月21日—8月22日白細胞數(shù)4.7—9.3*10^9/L（逐漸降低）中性粒細胞百分百68.1—85.7%（7月30日后(rìhòu)開始降低）大便隱血試驗（+）12共十九頁主要(zhǔyào)治療左氧氟沙星針、菌必治針、克林霉素針抗感染沐舒坦(shūtɑn)針化痰泮托拉唑針護胃5%葡萄糖、氯化鉀針維持水電平衡參麥針、脂肪乳劑、維生素C、維生素B6補充機體所需營養(yǎng)13共十九頁主要(zhǔyào)診斷雙相情感(qínggǎn)障礙肺部感染14共十九頁主要(zhǔyào)護理問題體溫升高：與肺部感染有關(guān)便秘：與活動減少或腸蠕動緩慢有關(guān)壓瘡：與長期臥床皮膚組織長期受壓有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：與體液丟失、攝入不足(bùzú)有關(guān)呼吸模式改變進食模式改變有窒息的危險：與痰液多且不能自行咳出有關(guān)潛在并發(fā)癥：泌尿系統(tǒng)感染靜脈炎水腫15共十九頁護理(hùlǐ)措施休息與安全：保持病房內(nèi)環(huán)境安靜整潔，24小時專人陪護；加用床擋防墜床。嚴密觀察病情：意識、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、出入量、大便顏色、皮膚及營養(yǎng)狀況，心電監(jiān)護每30分鐘觀察并記錄一次。發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，積極配合搶救(qiǎngjiù).保持呼吸道通暢：鼓勵病人進行有效的深呼吸，協(xié)助其拍背，以助痰液咳出。取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，及時清除氣管內(nèi)分泌物，必要時使用吸痰器吸出痰液同時使用化痰藥，使用抗生素防治呼吸道感染。營養(yǎng)支持：予以鼻飼流質(zhì)，選擇細軟易消化、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)食物；予以靜脈補液并記錄出入量。加強基礎(chǔ)護理:協(xié)助其翻身；做好口腔護理，保持口腔清潔，每天2次口腔護理，及時清除口腔內(nèi)分泌物；做好皮膚護理；保持大便通暢；保持肢體功能位。16共十九頁護理(hùlǐ)措施管道護理：保持各管道通暢，①鼻胃管在位，固定妥，每班記錄鼻胃管深度，每次灌注前先回抽，檢查胃管是否在胃內(nèi)，了解患者胃內(nèi)是否有潴留。灌注時將患者床頭搖高，并緩慢灌注，鼻飼完畢后注入少量溫開水沖洗胃管。②導(dǎo)尿管保持通暢，觀察尿色，記錄尿量，每天兩次做好尿道口護理，必要時進行膀胱沖洗。③吸氧管在位，保持通暢，每24小時更換鼻導(dǎo)管及濕化瓶，及時(jíshí)清除鼻腔內(nèi)分泌物，觀察氧療效果。④保持靜脈留置針通暢，局部敷料干燥。壓瘡護理：使用氣墊床；保持皮膚清潔干燥，定時用溫水擦身；每2小時翻身一次，壓瘡部位使用褥瘡貼；保持床單位整潔，無褶皺。藥物護理：觀察是否出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，如果有應(yīng)及時匯報醫(yī)生。心理護理：給予患者心理支持。17共十九頁謝謝(xièxie)18共十九頁內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)病例討論。報告示：白細胞數(shù)偏