精索靜脈曲張診斷治療及護(hù)理

。pleaseletmeflyinthesky精索靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)共三十七頁定義(dìngyì)精索靜脈曲張（varicocele，VC）

是指精索靜脈回流受阻或靜脈瓣膜失效血液反流導(dǎo)致精索蔓狀靜脈叢的伸長(shēnchánɡ)、擴張及迂曲。共三十七頁發(fā)病率

在男性人群中發(fā)病率為15-20%

在不育男子中可達(dá)25%～40%

進(jìn)行性加重

單獨右側(cè)精索靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)1%-2%

雙側(cè)發(fā)生精索靜脈曲張約為20%

左側(cè)發(fā)生精索靜脈曲張約為80%共三十七頁綱要(gāngyào)精索血管的解剖結(jié)構(gòu)精索靜脈曲張發(fā)病原因(yuányīn)精索靜脈曲張引起男性不育的原因及機制精索靜脈曲張的診斷精索靜脈曲張的治療策略共三十七頁解剖(jiěpōu)結(jié)構(gòu)-動脈血供圖片(túpiàn)引自第九版坎貝爾泌尿外科學(xué)共三十七頁解剖(jiěpōu)結(jié)構(gòu)-動脈血供動脈(dòngmài)主要為3條：睪丸動脈（精索內(nèi)動脈），來源于腹主動脈提睪肌動脈（精索外動脈），來源于腹壁下動脈輸精管動脈，來源于膀胱上動脈共三十七頁解剖結(jié)構(gòu)(jiégòu)-靜脈分組

后組：提睪肌靜脈→腹壁下靜脈→髂外靜脈

中組：輸精管靜脈→膀胱上靜脈→髂內(nèi)靜脈

前組：精索內(nèi)靜脈：睪丸、附睪的靜脈主要通過精索蔓狀靜脈叢回流，靜脈叢在腹股溝管內(nèi)合并為2～4條靜脈，穿過內(nèi)環(huán)至腹膜后合成一條靜脈，稱為精索內(nèi)靜脈左側(cè)精索內(nèi)靜脈直角→左腎靜脈右側(cè)(yòucè)精索內(nèi)靜脈銳角→下腔靜脈精索外靜脈精索腹股溝管外環(huán)圖片引自第九版坎貝爾泌尿外科學(xué)共三十七頁解剖(jiěpōu)結(jié)構(gòu)-靜脈分組精索靜脈起自睪丸和附睪(fùgāo)，全程分3段：陰囊段、腹股溝段、腹膜后段。精索靜脈分為3組：精索內(nèi)靜脈、精索外靜脈、輸精管靜脈三組靜脈在腹股溝管中段以下水平相互交通、盤曲，形成精索蔓狀靜脈叢。共三十七頁解剖結(jié)構(gòu)-靜脈(jìngmài)回流途徑精索內(nèi)靜脈：于腹膜后上行匯為1條后，左側(cè)注入左腎靜脈，右側(cè)注入下腔靜脈或右腎靜脈，在臨L2

平面以上有55％的人雙側(cè)精索靜脈間有交通支。最終流入下腔靜脈精索外靜脈：在腹股溝管淺環(huán)附近軟組織內(nèi)與腹壁淺、腹壁下靜脈、陰部內(nèi)靜脈；陰部外淺靜脈及旋髂淺靜脈間有廣泛的吻合支，流入髂外靜脈，注入下腔靜脈輸精管靜脈：沿輸精管走行進(jìn)入(jìnrù)膀胱靜脈叢，匯入髂內(nèi)靜脈，注入下腔靜脈共三十七頁精索靜脈曲張發(fā)病(fābìng)原因1瓣膜(bànmó)功能障礙正常靜脈瓣膜VC狀態(tài)下靜脈瓣狀態(tài)共三十七頁精索靜脈曲張發(fā)病(fābìng)原因2精索靜脈回流受阻,破壞瓣膜功能(gōngnéng)，造成返流不良習(xí)慣、特殊工作、一些疾病繼發(fā)引起：如長久站立，增加腹壓，睪丸炎、附睪炎、腹膜后腫瘤、腎腫瘤、腎積水等壓迫精索內(nèi)靜脈可引起繼發(fā)性精索靜脈曲張共三十七頁精索靜脈曲張發(fā)病(fābìng)原因3靜脈壁及其周圍結(jié)締組織薄弱(bóruò)

在手術(shù)過程中我們往往能看到嚴(yán)重的精索靜脈曲張患者，提睪肌非常薄弱。血管周圍的脂肪組織較多，結(jié)締組織較少。共三十七頁精索靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)發(fā)病原因在上述發(fā)病原因中精索內(nèi)靜脈由于行程較長，受到腹腔壓力影響最大，所以是精索靜脈曲張發(fā)病的主要影響因素。由于左側(cè)精索靜脈較右側(cè)長8～10cm，成銳角進(jìn)入左腎靜脈，受到乙狀結(jié)腸壓迫(yāpò)，腸系膜下動脈與腹主動脈的“胡桃夾”現(xiàn)象等影響較右側(cè)更易發(fā)病。共三十七頁精索靜脈曲張引起男性(nánxìng)不育的原因物理原因：陰囊睪丸溫度升高化學(xué)原因：睪丸CO2蓄積、5-HT等毒素反流性腺激素抑制、缺氧和能量(néngliàng)代謝障礙、附睪功能受損、免疫學(xué)、感染。也可能與NO含量升高、細(xì)胞凋亡過度、精子DNA損傷等因素有關(guān)

共三十七頁精索靜脈曲張引起男性(nánxìng)不育的原因總之：由于精索靜脈曲張導(dǎo)致靜脈內(nèi)血流緩慢(huǎnmàn)，造成局部溫度升高，增加了血漿內(nèi)代謝產(chǎn)物與睪丸內(nèi)組織液的交換，造成了睪丸生精微環(huán)境有所改變。出現(xiàn)產(chǎn)生精子的數(shù)量少，質(zhì)量差，畸形率高，甚至可能出現(xiàn)無精子表現(xiàn)。共三十七頁精索靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)引起男性不育的機制一、生精細(xì)胞(xìbāo)凋亡異常二、氧化應(yīng)激反應(yīng)共三十七頁精索靜脈曲張引起男性(nánxìng)不育的機制一、生精細(xì)胞凋亡異常

1.睪丸內(nèi)生精細(xì)胞凋亡增加

2.精液中精子凋亡相關(guān)表型增加，包括精子質(zhì)膜磷脂酰絲氨酸外翻、線粒體功能障礙(zhàngài)及精子核DNA損傷FertilSteril2009,91(3):831-837共三十七頁生精細(xì)胞凋亡異常增加(zēngjiā)的機制1DNA合成功能減退、代謝酶的缺乏、細(xì)胞核的不穩(wěn)定性增加。2睪丸/陰囊內(nèi)高溫與生精細(xì)胞凋亡明顯相關(guān)(xiāngguān),可能與冷誘導(dǎo)RNA結(jié)合蛋白(cold-inducibleRNAbindingprotein,Cirp)和熱休克蛋白A2(HeatshockproteinsA2,HSPA2)的表達(dá)下調(diào)有關(guān)。SocReprodFertil2007,63(Suppl):173-186共三十七頁生精細(xì)胞凋亡異常增加(zēngjiā)的機制3FSH和睪酮水平紊亂,導(dǎo)致凋亡調(diào)控機制失調(diào)。4睪酮水平降低,雌激素和游離性激素結(jié)合球蛋白增加,能造成生精阻滯。5FSH水平的升高,還可導(dǎo)致抗氧化作用的有效性降低。6血睪屏障的破壞,導(dǎo)致細(xì)胞因子生成增多,促進(jìn)凋亡。7附睪上皮的凋亡增加影響(yǐngxiǎng)附睪分泌功能。FrontBiosc,i2009,14(1):3641-3672共三十七頁生精細(xì)胞凋亡異常(yìcháng)增加的機制8患者間質(zhì)細(xì)胞的血紅素氧合酶同工酶-1(HO-1)

表達(dá)增加,導(dǎo)致CO生成增多,同時(tóngshí)促進(jìn)Leydig

細(xì)胞凋亡。9精漿中具有對抗凋亡的可溶性Fas(sFas)減少而具有促凋亡作用的FasL增加。10鎘的毒性作用：靜脈同流阻力增大,睪丸內(nèi)靜脈壓力增高,血漿與睪九間質(zhì)組織液交換增加,

血中的鎘隨之進(jìn)入睪丸間質(zhì)。共三十七頁精索靜脈曲張引起男性不育(bùyù)的機制氧化應(yīng)激

活性氧(ROS)過度(guòdù)生成和抗氧化機制缺陷可產(chǎn)生外周軌道上含有未配對電子的不穩(wěn)定自由基如羥自由基、超氧陰離子、氮自由基等。精漿中的ROS主要來源于胞質(zhì)殘留的畸形精子和白細(xì)胞。共三十七頁VC導(dǎo)致氧化應(yīng)激產(chǎn)生(chǎnshēng)的機制

正常水平的ROS在精子獲能和頂體反應(yīng)中發(fā)揮著重要的作用。過量的ROS可通過直接氧化損傷精子質(zhì)膜、導(dǎo)致生精細(xì)胞或精子DNA單鏈和雙鏈斷裂、破壞(pòhuài)DNA完整性,導(dǎo)致生精細(xì)胞損傷,引起不育或發(fā)生胚胎缺陷。

VC導(dǎo)致的氧化應(yīng)激可發(fā)生在睪丸、附睪、精漿及血漿等部位共三十七頁VC導(dǎo)致(dǎozhì)氧化應(yīng)激產(chǎn)生的機制VC導(dǎo)致氧化應(yīng)激產(chǎn)生的機制與多種因素有關(guān)。非常復(fù)雜。如IL-1、IL-6是一種前炎癥(yánzhèng)因子,研究發(fā)現(xiàn)VC患者IL-1、IL-6表達(dá)增加,導(dǎo)致ROS生成增多進(jìn)而通過炎性反應(yīng)損害睪丸組織。共三十七頁VC導(dǎo)致氧化應(yīng)激產(chǎn)生(chǎnshēng)的機制

靜脈內(nèi)NO水平明顯升高，過多的NO與超氧陰離子反應(yīng)會生成氧化亞硝酸鹽和氧化亞硝酸,均為強氧化劑;NO可造成(zàochénɡ)丙二醛的增加,進(jìn)而導(dǎo)致過多的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)共三十七頁關(guān)于VC與精液質(zhì)量(zhìliàng)的關(guān)系

來自WHO的結(jié)論指出VC與睪丸間質(zhì)細(xì)胞功能損害和精子質(zhì)量下降(xiàjiàng)明確相關(guān)

Marmar等進(jìn)行了一項設(shè)計科學(xué)的Meta分析研究：手術(shù)后自然懷孕率較未治療或藥物治療組高2.87倍。（FertilityandSterility,2007,88(3):639-648）另外有較多研究提示VC手術(shù)后對于提高精液質(zhì)量，提高自然受孕率較非手術(shù)有明顯效果。（EurUrol.2011;59(3):455-461）

共三十七頁關(guān)于(guānyú)VC與精液質(zhì)量的關(guān)系綜上：

我們亦認(rèn)為VC與精液質(zhì)量下降有確切關(guān)系(guānxì)，對于需要改善精液質(zhì)量并伴有精索靜脈曲張的患者，我們建議手術(shù)治療VC。共三十七頁精索靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)的診斷一病史及癥狀詳細(xì)詢問病史，生育史；有無經(jīng)常增加腹壓如頑固性便秘；長時間站立工作等。癥狀：陰囊部墜脹不適和隱痛，站立過久或勞累時候加重，平臥休息緩解或消失，可無癥狀，左側(cè)多見。站立時患側(cè)陰囊較健側(cè)明顯(míngxiǎn)松弛下垂，平臥休息后可縮小或消失，若平臥位靜脈曲張不減輕，需排除繼發(fā)性精索靜脈曲張。共三十七頁二體格檢查在溫暖舒適的環(huán)境下檢查，分別在平臥位和站立位檢查。Valsalva試驗可把精索靜脈曲張分為三級。

Ⅰ（輕度）只有在做瓦氏動作時候可觸及(chùjí)曲張靜脈；

Ⅱ（中度）無需瓦氏動作時候及可觸及；

Ⅲ（重度）通過陰囊皮膚可看到曲張的靜脈。睪丸檢查了解雙側(cè)睪丸大小和質(zhì)地，尤其是患者睪丸和健側(cè)對比有無萎縮。共三十七頁三超聲檢查(jiǎnchá)若經(jīng)體檢仍無法確診，可行陰囊多普勒超聲檢查。臨床型精索靜脈曲張：精索靜脈內(nèi)徑(nèijìnɡ)≥0.2cm，平

靜呼吸血液出現(xiàn)返流。亞臨床型精索靜脈曲張：精索靜脈內(nèi)徑≥1.8mm,平靜呼吸不出現(xiàn)血液返流

而Valsalva試驗出現(xiàn)返流,且反流時相≥800ms。共三十七頁靜息狀態(tài)(zhuàngtài)和做瓦氏動作時精索靜脈的圖像共三十七頁超聲診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)①平靜呼吸時精索靜脈最大內(nèi)徑(D)≥1.8mm，Valsalva試驗最大內(nèi)徑(Dv)≥2.0mm。②Valsalva試驗陽性，即Valsalva試驗時彩色及頻譜多普勒測及反流信號且反流持續(xù)時間(TR)≥1s。同時滿足上述標(biāo)準(zhǔn)者診斷(zhěnduàn)為精索靜脈曲張。共三十七頁實際(shíjì)工作中普遍存在漏檢

分析原因如下：（1）體檢不詳細(xì)。環(huán)境溫度高及取精后精索靜脈曲張檢出率較環(huán)境溫度低及取精前高。（2）彩超檢測多采用患者平臥位，由于未要求做

Valsalva試驗或患者加腹壓不足，出現(xiàn)假陰性，必要(bìyào)時可站立位檢測。所以精索靜脈的檢測應(yīng)強調(diào)溫暖環(huán)境，并反復(fù)細(xì)致檢查，以及配合彩超，多普勒超聲，睪丸測溫，結(jié)合精液質(zhì)量綜合判定。共三十七頁治療(zhìliáo)策略一非手術(shù)治療二手術(shù)(shǒushù)治療共三十七頁治療(zhìliáo)策略-非手術(shù)治療

Ⅰ度以下癥狀輕微的患者可使用陰囊托帶，緊身內(nèi)褲托高陰囊，避免久站等。

青年男性(nánxìng)患者精液檢查正常需1-2年進(jìn)行一次精液分析。

青少年患者若同側(cè)睪丸體積正常需觀察隨訪，每年測量睪丸體積和/或精液分析。共三十七頁治療策略(cèlüè)-手術(shù)治療指征（1）癥狀較重，精索靜脈曲張明顯影響工作和