擴(kuò)張型心肌病護(hù)理

擴(kuò)張型心肌病患者(huànzhě)的護(hù)理內(nèi)二科彭華蓉共二十一頁【概念(gàiniàn)】擴(kuò)張型心肌病(dilatedcardiomyopathy，DcM)指多種原因(yuányīn)導(dǎo)致以左心室、右室或雙心腔擴(kuò)大和心肌收縮功能減退為主要病理特征，常并發(fā)心力衰竭、心律失常的心肌病。在我國發(fā)病率為13／10萬～84／10萬。男性多于女性，是臨床心肌病最常見的一種類型，近年來發(fā)病率呈上升趨勢。病死率較高。共二十一頁【病因(bìngyīn)及病理】病因與發(fā)病機(jī)制未明，DCM中30%-50%有基因突變和家族遺傳背景。目前已定位了26個(gè)染色體位點(diǎn)與該病相關(guān)，對繼發(fā)性DCM，持續(xù)病毒感染是其重要原因，最常見的病原有柯薩奇病毒、流感病毒、腺病毒、巨細(xì)胞病毒、人類免疫缺陷病毒等，持續(xù)病毒感染對心肌組織的直接損傷(sǔnshāng)，自身免疫包括細(xì)胞、自身抗體或細(xì)胞因子介導(dǎo)的心肌損傷(sǔnshāng)等可導(dǎo)致和誘發(fā)擴(kuò)張型心肌病。此外，圍生期、酒精中毒、抗癌藥物、硒缺乏、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、嗜鉻細(xì)胞瘤、淀粉樣變性等因素亦可引起DCM。共二十一頁臨床表現(xiàn)起病緩慢，早期病人可有心臟輕度擴(kuò)大而無明顯癥狀，當(dāng)病人出現(xiàn)氣急甚至端坐呼吸、水腫等心力衰竭的表現(xiàn)時(shí)始被診斷，常出現(xiàn)各種心律失常(xīnlǜshīchánɡ)，部分病人可發(fā)生栓塞或猝死，主要體征為心臟明顯擴(kuò)大、奔馬律、肺循環(huán)和體循環(huán)淤血的表現(xiàn)等。共二十一頁實(shí)驗(yàn)室及其他檢查(jiǎnchá)1、X線檢查心影明顯(míngxiǎn)增大，心胸比.>50%。肺瘀血征。2.心電圖可見多種心律失常如室性心律失常、心房顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯等，此外尚有ST-T改變，低電壓。R波減低，少數(shù)病人可見病理性Q波。3.超聲心動(dòng)圖心臟各腔均增大，以左心室擴(kuò)大早而顯著，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，LVEF明顯下降，提示心肌收縮力明顯下降，彩色血流多普勒顯示二尖瓣、三尖瓣反流，左心室心尖部附壁血栓等。4.其他心導(dǎo)管檢查和心血管造影。放射性核素檢查、心內(nèi)膜心肌活檢等均有助診斷。共二十一頁治療(zhìliáo)要點(diǎn)目前治療原則是防治基礎(chǔ)病因介導(dǎo)的心肌損害，控制心力衰竭和心律失常，預(yù)防栓塞和猝死，提高(tígāo)病人生活治療。1.病因治療對不明原因的DCM，應(yīng)積極尋找，排除任何引起心肌疾病的可能病因并給予積極的治療，如控制感染、嚴(yán)格限酒或戒煙、改變不良的生活方式等，免疫學(xué)治療、骨髓干細(xì)胞移植、基因治療等是目前正在探索的新療法，可望防止DCM。2.控制心力衰竭在心衰早期階段積極地進(jìn)行藥物干預(yù)，使用β受體阻滯劑、ACEI、減少心肌損傷和延緩病情，β受體阻滯劑宜從小劑量開始，視病情調(diào)整用量，晚期心衰病人較易發(fā)生洋地黃中毒，應(yīng)慎用洋地黃，有適應(yīng)者可植入CRT。共二十一頁3.預(yù)防(yùfáng)栓塞栓塞是DCM常見并發(fā)癥，對心臟明顯擴(kuò)大、有心房顫動(dòng)或深靜脈血栓形成等發(fā)生栓塞風(fēng)險(xiǎn)且沒有禁忌癥者，口服阿司匹林，預(yù)防(yùfáng)附壁血栓形成，已有附壁血栓形成或發(fā)生血栓者，須長期口服華法林抗凝治療。4.預(yù)防猝死針對性選擇抗心律失常藥物，如胺碘酮，控制誘發(fā)室性心律失常的可逆因素：1糾正低鉀低鎂2.改善神經(jīng)激素功能紊亂，選用ACET和β受體阻滯劑3.改善心肌代謝，可選用輔酶Q10，嚴(yán)重心律失常，藥物不能控制者?？芍萌胄呐K復(fù)律除顫器，預(yù)防猝死發(fā)生。共二十一頁5.中醫(yī)中藥治療生脈飲、真武湯等中藥可改善DCM的心功能，黃芪有抗病毒、調(diào)節(jié)免疫作用，對改善癥狀有預(yù)后有一定作用。6.手術(shù)治療對長期(chángqī)嚴(yán)重心力衰竭、內(nèi)科治療無效者，可考慮心臟移植。共二十一頁常見的護(hù)理診斷/問題、措施(cuòshī)及依據(jù)一、氣體交換受損;與肺循環(huán)瘀血及肺部感染有關(guān)①協(xié)助病人取有利于呼吸的臥位，如高枕臥位、半坐臥位、端坐臥位。②為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)換氣。③根據(jù)病人缺氧程度予（適當(dāng)(shìdàng)）氧氣吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，嚴(yán)重缺氧及肺水腫4-6L/min.肺水腫病人用20%-30%酒精濕化氧氣吸入。④協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。⑤教會病人正確咳嗽與排痰方法：盡量坐直，緩慢地深呼吸屏氣3-5s，用力地將痰咳出來，連續(xù)2次短而有力地咳嗽。⑥病情允許時(shí)，鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，以增加肺活量。⑦向病人/家屬解釋預(yù)防肺部感染方法：如避免受涼、避免潮濕、戒煙等共二十一頁二、心輸出量減少(jiǎnshǎo)：與心臟負(fù)荷增加有關(guān)①嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。②觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。③按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。④準(zhǔn)確記錄(jìlù)24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。⑤觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可引起水、電解質(zhì)平衡紊亂；強(qiáng)心劑可引起洋地黃中毒；擴(kuò)血管藥可引起血壓下降等。共二十一頁三、體液過多(ɡuòduō)：與靜脈系統(tǒng)瘀血致毛細(xì)血管壓增高有關(guān)①予低鹽、高蛋白飲食，少食多餐，按病情限制鈉鹽及水分?jǐn)z入，鹽攝入量為重度水舯1g/d、中度水腫3g/d、輕度水腫5g/d.每周稱體重2次。②保持皮膚清潔干燥，衣著寬松舒適，床單、衣服干凈平整。觀察病人皮膚水腫消退情況，定時(shí)更換(gēnhuàn)體位，避免水腫部位長時(shí)間受壓，防止皮膚破損和褥瘡形成。③協(xié)助病人做好生活護(hù)理，防止下床時(shí)跌倒。④應(yīng)用強(qiáng)心甙和利尿劑期間，監(jiān)測水、電解質(zhì)平衡情況，及時(shí)補(bǔ)鉀共二十一頁四、活動(dòng)(huódòng)無耐力：與心輸出量減少，組織缺血、缺氧，四肢無力有關(guān)①鼓勵(lì)病人參與設(shè)計(jì)活動(dòng)計(jì)劃(jìhuà)，以調(diào)節(jié)其心理狀況，促進(jìn)活動(dòng)的動(dòng)機(jī)和興趣。②根據(jù)心功能決定活動(dòng)量：心功能Ⅰ級：避免重體力活動(dòng)，一般體力活動(dòng)不受限制；心功能Ⅱ級：避免較重體力活動(dòng)，一般體力活動(dòng)適當(dāng)限制；心功能Ⅲ級：嚴(yán)格限制體力活動(dòng)；心功能Ⅳ級：絕對臥床，生活護(hù)理由護(hù)士完成。③逐漸增加活動(dòng)量，活動(dòng)時(shí)注意監(jiān)測病人心率、呼吸、面色、發(fā)現(xiàn)異常立即停止活動(dòng)，報(bào)告醫(yī)生。④讓病人了解活動(dòng)無耐力原因及限制活動(dòng)的必要性，避免使心臟負(fù)荷突然增加的因素。⑤指導(dǎo)臥床病人每2h進(jìn)行肢體活動(dòng)，防止靜脈血栓形成，必要時(shí)協(xié)助肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)共二十一頁五、胸痛：與勞力負(fù)荷下肥厚(féihòu)的心肌需氧量增加和供血供氧下降有關(guān)評估疼痛情況：評估疼痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、誘因及緩解方式(fāngshì)，注意血壓、心率、心律及心電圖變化。發(fā)作時(shí)護(hù)理：立即停止活動(dòng)，臥床休息，安慰病人，解除緊張情緒，遵醫(yī)囑使用β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，注意有無心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)，不宜用硝酸酯類的藥物，氧流量3-4L/min。避免誘因：囑病人避免劇烈運(yùn)動(dòng)、突然屏氣或站立、持重、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷刺激，戒煙酒，防止誘發(fā)心絞痛、疼痛加重或伴有冷汗、惡心、嘔吐時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員。共二十一頁健康(jiànkāng)指導(dǎo)1.疾病知識指導(dǎo)癥狀輕者可參加輕體力工作，但要避免勞累。保持室內(nèi)空氣流暢，陽光充足，防寒保暖，預(yù)防上呼吸道感染，HCM病人應(yīng)避免情緒激動(dòng)，持重或屏氣用力、劇烈運(yùn)動(dòng)如球類比賽等，減少暈厥和猝死(cùsǐ)的危險(xiǎn)，有暈厥病史和猝死(cùsǐ)家族史者應(yīng)避免獨(dú)自外出活動(dòng)，以免發(fā)作時(shí)無人在場發(fā)生意外。2.飲食指導(dǎo)給予高蛋白、高維生素，富含纖維素的清單飲食，以促進(jìn)心肌代謝，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，心力衰竭時(shí)低鹽飲食，限制含鈉量高的食物。共二十一頁3、用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測堅(jiān)持服用抗心力衰竭(xīnlìshuāijié)、抗心律失常的藥物或β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等，以提高存活年限，說明藥物的名稱。劑量、用法，教會病人及家屬觀察藥物療效及不良反應(yīng)，囑病人定期門診隨訪，癥狀加重時(shí)立即就診，防止病情進(jìn)展、惡化。共二十一頁共二十一頁共二十一頁共二十一頁共二十一頁共二十一頁內(nèi)容(nèiró