醫(yī)學理論課件 新氣道

人工氣道的管理

鄭敏

人工氣道是指將一導管經(jīng)口/鼻或氣管切開插入氣管內(nèi)建立的氣體通道?？杉m正患者的缺氧狀態(tài)，改善通氣功能，有效地清除氣道內(nèi)分泌物，進行機械通氣治療。

妥善的人工氣道管理是保證呼吸衰竭治療成功的關(guān)鍵。臨床常用人工氣道為氣管插管（經(jīng)口插管與經(jīng)鼻插管）、氣管切開套管。

一、氣管插管（一）經(jīng)口插管與經(jīng)鼻插管優(yōu)缺點的比較經(jīng)口插管經(jīng)鼻插管優(yōu)點①易于插入，適于急救①易于耐受，留置時間較長②管腔大，易于吸痰②易于固定③便于口腔護理，患者可經(jīng)口進食缺點①容易移位、脫出①管腔小，吸痰不方便②不宜長期使用②不適于急救③不便于口腔護理③易發(fā)生出血、鼻骨折④可引起牙齒、口腔出血④可合并鼻竇炎、中耳炎等

（二）位置管理1、插管后立即聽診雙肺呼吸音是否相同，觀察胸廓運動是否對稱。插管易誤入右側(cè)，因右主支氣管粗，走向較垂直，此時左側(cè)無呼吸音。2、拍胸片，插管位置應(yīng)位于左右支氣管分叉即隆突上1-2cm處。3、經(jīng)口22±2厘米，經(jīng)鼻26－28厘米。4、在氣管導管上做好深度標志，記錄插管外露長度（自門齒至插管末端距離），嚴格交接班。

5、妥善固定氣管導管，減少導管周圍皮膚、黏膜的損傷。對神志清醒的患者，應(yīng)做好心理護理，防止患者自行拔管。躁動患者及時應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑并用約束帶固定手腳。避免氣管導管隨呼吸運動而損傷氣管和鼻腔黏膜。6、整理體位。將患者頭部稍后仰，以減輕氣管導管對咽部的壓迫。經(jīng)常改變體位可減輕導管對局部的損傷并利于痰液引流。人工氣道的固定二、氣管切開（一）優(yōu)點1、明顯減小解剖無效腔，因而能減少呼吸功的消耗。2、管腔短，口徑大，便于吸除氣道內(nèi)分泌物，便于插入支氣管鏡。3、不影響吞咽功能，患者可自由進食，易被患者接受，可長期保留或終身帶管。

（二）護理要點1、氣管切開后用系帶妥善固定氣管套管，尤其在48小時內(nèi)嚴防套管滑脫或移位。2、密切觀察傷口有無滲血，及時更換喉墊，出血量多時應(yīng)及時靜脈或局部給予止血藥。3、氣管切開墊的更換頻率應(yīng)視其滲出物和呼吸道分泌物的多少而定，一般每天更換1—2次。4、觀察傷口周圍有無皮下氣腫、感染等并發(fā)癥。必要時傷口周圍分泌物留取標本做細菌培養(yǎng)，以指導用藥。5、使用金屬套管時，內(nèi)套管應(yīng)每日清洗、消毒一次。外套管在術(shù)后7—10天傷口形成竇道后，每月消毒一次。塑料套管每1—2月更換一次。三、人工氣道氣囊的管理氣囊壓力的調(diào)整1、氣管插管及氣管切開的氣囊均有高壓低容和低壓高容兩種，但目前多采用低壓高容氣囊。2、正常成年人氣管粘膜動脈灌注壓大約30mmHg（42cmH2O）,毛細血管靜脈端壓力為18mmHg(24cmH2O),淋巴管壓力為5mmHg;由此,當氣囊壓力高于30mmHg時，氣管粘膜血流將完全被阻斷，可引起粘膜缺血；當氣囊壓力高于18mmHg，將引起氣囊粘膜靜脈回流受阻而出現(xiàn)淤血；當氣囊壓力高于5mmHg時，將阻斷淋巴回流，引起粘膜水腫。3、氣囊充氣過多,壓力過高,會引起粘膜損傷,而壓力過低,則不能有效德封閉氣囊與氣管間的間隙。因此必須注意調(diào)整氣囊壓力。4、理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力,稱“最小封閉壓力(MOP)”。正壓通氣時，吸氣末，即氣道壓力最高，氣管內(nèi)徑最大，則在吸氣末能有效封閉氣道的最小壓為MOP。相應(yīng)德容積為“最小封閉容積（MOV）”。氣囊壓力表

最小閉合技術(shù)即氣囊充氣后，吸氣時恰好無氣體漏出。方法：將聽診器置于患者氣管處，邊向氣管內(nèi)注氣邊聽漏氣聲，直到聽不到漏氣聲時為止。然后抽出0.5ml氣體時,又可聽到少量漏氣聲,再注氣直到吸氣時聽不到漏氣聲為止。氣囊的定期放氣問題人工氣道氣囊不需常規(guī)放氣－充氣。以往認為，氣管插管或氣管切開管氣囊應(yīng)該定期放氣-充氣，其主要目的是通過放棄（多為3-5分鐘），恢復(fù)氣管粘膜血流，防止氣囊壓迫導致氣管粘膜損傷。目前認為，定期放氣-充氣使不必要的。主要依據(jù)1、氣囊放氣后，1小時內(nèi)氣囊壓迫區(qū)域的粘膜血流也難以恢復(fù)。短時間放氣不能達到恢復(fù)氣管粘膜血流的目的。2、對于機械通氣條件較高的危重病人，特別是依賴高水平PEEP的呼吸衰竭病人，氣囊放氣導致肺泡通氣不足，呼氣末正壓不能維持，并可能引起循環(huán)波動，危重病人往往不能耐受氣囊放氣。3、常規(guī)的定期放氣-充氣，往往使醫(yī)師或護士忽視充氣容積或壓力調(diào)整，反而易出現(xiàn)充氣過度或充氣不足的情況。清除氣囊上滯留物的方法（需2人配合操作）1、患者取平臥或頭低腳高位。2、充分吸引氣道內(nèi)、口、鼻腔內(nèi)分泌物。3、將簡易呼吸器與氣管插管連接，在患者吸氣末時，輕輕擠壓簡易呼吸器，以充分換氣。

4、患者開始吸氣時，用力擠壓簡易呼吸器，使充分膨脹，同時助手放氣囊，并在患者呼氣末時迅速充氣囊。5、再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物，如此反復(fù)操作2—3次，直到完全清除氣囊上的分泌物為止。

四、人工氣道內(nèi)分泌物的吸引

建立人工氣道后的患者，因會咽失去作用，咳嗽反射降低，使咯痰能力喪失。因此，人工吸引成為清除氣道內(nèi)分泌物的唯一重要的方法，是氣道管理中重要的技術(shù)之一。

氣管內(nèi)吸痰目的保持氣道通暢清除氣道內(nèi)分泌物獲得化驗標本有效吸痰程序1、吸痰前評估：根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果，判斷是否有痰潴留，如有痰液潴留，則有PCO2升高，根據(jù)胸片、聽診是否有痰鳴音來判斷痰的潴留部位。2、根據(jù)痰液的粘稠度霧化加濕，并加大吸氧濃度。3、根據(jù)痰液的潴留部位調(diào)整患者體位，使痰液潴留的肺區(qū)域在上。4、擠壓振顫胸廓，使痰液向中樞氣道移動。5、吸引6、痰后評價；根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果、胸片、肺部聽診判斷吸痰效果。吸痰管的選擇

1、吸痰管材料應(yīng)對粘膜的損傷??；2、吸痰管摩擦力小，以利于通過人工氣道；3、足夠的長度，使吸痰管遠端應(yīng)能達到人工氣道遠端或隆突，否則難以達到抽吸氣道分泌物的目的；4、遠端光滑，而且應(yīng)該為側(cè)開口，以減少對粘膜損傷；5、吸痰管近端應(yīng)有足夠大的側(cè)孔，需要中斷負壓吸引時，只要開放側(cè)孔即可?？杀苊庳搲撼掷m(xù)吸引引起粘膜損傷或肺不張，液可避免反復(fù)關(guān)閉負壓吸引器；6、吸痰管直徑（外徑）不應(yīng)超過人工氣道內(nèi)徑的一半。如吸痰管直徑過大，負壓吸引時，吸痰管周圍卷入的空氣較少，易導致肺萎縮或肺不張；7、吸痰管應(yīng)無菌、單根包裝，以避免交叉感染，而且操作方便。調(diào)節(jié)合適的負壓吸引壓力成人：－100-120mmHg兒童：－80-100mmHg幼兒：－60-80mmHg吸痰指征1、聽診雙肺有痰鳴音。2、呼吸機的吸氣峰壓增加。即氣道壓力增高3、患者血氧飽和度下降。氣道負壓吸引操作要點1、注意無菌操作，包括：拿吸痰管時應(yīng)戴無菌手套，使用無菌的吸痰管，應(yīng)用無菌的沖洗鹽水等。絕對禁止用抽吸口鼻腔的吸痰管再抽吸氣道。2、吸痰前必須預(yù)充氧，使體內(nèi)獲得氧貯備。通過手動呼吸，吸入高濃度氧。接受機械通氣的病人，可通過吸入純氧3-5分鐘達到預(yù)充氧的目的。充分的預(yù)充氧，可避免發(fā)生低氧血癥。3、吸痰管插到氣管插管遠端前，不能帶負壓，以避免過度抽吸肺內(nèi)氣體，引起肺萎陷。4、插入吸痰管過程中，如感到有阻力，應(yīng)將管子略后退1~2cm，以免引起支氣管過度嵌頓和損傷。5、在吸痰管逐漸退出的過程中，打開負壓吸痰，抽吸時應(yīng)旋轉(zhuǎn)吸痰管，并間斷使用負壓，可減少粘膜損傷，而且抽吸更為有效。6、在吸痰管在氣道內(nèi)的時間不應(yīng)超過10~15秒。而從吸痰過程開始到恢復(fù)通氣和氧合的時間不應(yīng)超過20秒。7、抽吸期間應(yīng)密切注意心電監(jiān)測，一旦出現(xiàn)心律失常或呼吸窘迫，應(yīng)立即停止抽吸，并吸入純氧。8、通氣和氧合恢復(fù)后至少進行5次深呼吸，生命體征恢復(fù)到基礎(chǔ)水平后，才可再次抽吸。9、經(jīng)反復(fù)抽吸，應(yīng)較徹底的清除分泌物。10、氣道抽吸后，可使用同以吸痰管抽吸口、鼻、咽腔，但抽吸過口鼻咽腔后，絕不可再抽吸吸氣管。11、氣道分泌物的抽吸不應(yīng)作為常規(guī)操作，當病人有氣道分泌物潴留的表現(xiàn)時，才有指征抽吸。過度的抽吸反而刺激粘膜，使分泌物增加。痰液粘稠度的判別標準

Ⅰ度（稀痰）

痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留。Ⅱ度（中度粘痰）痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈。Ⅲ度（重度粘痰）

痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液，且不易用水沖凈。四、人工氣道的濕化

建立人工氣道后，使患者失去了鼻腔等上呼吸道對吸入氣體的加溫加濕作用，導致呼吸道黏膜干燥、纖毛運動減弱、分泌物粘稠，易引起細菌感染和肺不張等并發(fā)癥。因此，氣道加溫、濕化功能是十分重要的，其主要目的是保持呼吸道通暢和預(yù)防肺部感染。（一）保證充足的液體入量

機械通氣時，液體入量保持每日2500—3000ml。呼吸道濕化必須以全身不失水為前提，如果機體液體入量不足，即使呼吸道進行濕化，呼吸道的水分會進入到失水的組織中，呼吸道仍然處于失水狀態(tài)，所以，必須補充機體足夠的液體入量（二）加熱濕化器

加熱濕化器以物理加熱的辦法為干燥氣體提供恰當?shù)臏囟群统浞值臐穸取＜訜釢窕髂苁節(jié)窕蟮臍怏w達到100%的濕度。機械通氣的病人，濕化器的溫度控制在32—37℃，24小時濕化液大于250毫升。

（三）氣道沖洗

應(yīng)用2%碳酸氫鈉或生理鹽水，在吸痰前抽吸2—5ml液體，于病人吸氣時注入氣道。操作前，先給予100%氧氣1分鐘，以免造成低氧血癥。注入沖洗液后，給予吸痰或配合胸部扣拍，使沖洗液和粘稠的痰液混合震動后再吸出。如果痰液粘稠，可以間斷反復(fù)多次沖洗。但一次沖洗時間不要過長。（四）氣道內(nèi)直接滴注加濕法

通過一根細塑料管由氣管切開導管連續(xù)向氣管內(nèi)滴注，也可用注射器從氣管導管外口直接注入，每晝夜應(yīng)達200-300ml液體,常用藥液為0.4%鹽水。（五）超聲霧化器加濕法

超聲霧化器是利用超聲波的聲能高頻振蕩將藥液分散成微細霧粒后送入呼吸道和肺泡，與溫度無關(guān)，每分鐘霧化1-6ml藥液，正確治療方法：經(jīng)口吸入霧化劑，由功能殘氣位緩緩吸氣在吸氣末屏氣10秒鐘，以增加霧粒沉降的機會。

（六）吸濕性冷凝濕化器-“人工鼻”其中的氯化鋰海綿具有結(jié)合化學水和儲熱作用，呼出氣中的水份及熱可部分進行循環(huán)吸入，從而減少呼吸道失水及對吸入氣體進行適當加溫。有研究報道，建立人工氣道的病人，使用人工鼻可改善氣道粘液性狀和顏色，防止細菌進入氣道，對吸入氣體進行加熱等。人工鼻具有細菌濾過和保水、保熱等優(yōu)點但由于不額外提供熱和水份，對脫水、呼吸道分泌物粘稠病人來說不是理想的濕化裝置，同時氣道高阻力病人也不宜使用。

濕化效果

濕化滿意濕化過度濕化不足濕化滿意痰液稀薄，能順利吸引出或咳出導管內(nèi)無痰栓聽診氣管內(nèi)無干鳴音或大量痰鳴音呼吸通暢，病人安靜。

濕化過度痰液過度稀薄，需不斷吸引聽診氣道內(nèi)痰鳴音多病人頻繁咳嗽，煩躁不安，人機對抗可出現(xiàn)缺氧性紫紺、脈搏氧飽和度下降及心率、血壓等改變。

濕化不足痰液粘稠，不易吸引出或咳出聽診氣道內(nèi)有干鳴音導管內(nèi)可形成痰痂病人可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難、煩躁、紫紺及脈搏氧飽和度下降等。小結(jié)人工氣道的濕化對于維持呼吸道的正常功能和防止各種相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要。目前臨床上使用的濕化方法多種多樣，各種方法都有一定的優(yōu)點和缺點，但比較而言，加熱濕化方法是一種國內(nèi)外公認的效果確切的方法。

人工氣道的并發(fā)癥人工氣道梗阻原因：1、導管扭曲；2、氣囊疝；3、痰拴或異物阻塞；4、導管坍陷；5、導管開口嵌頓。處理：1、調(diào)整人工氣道位置；2、抽出氣囊氣體；3、試驗性插