肋骨骨折、氣胸、血胸病人的護理

第一節(jié)概述胸部是由胸壁、胸膜(xiōngmó)和胸腔內(nèi)器官三部分組成。骨性胸廓由胸椎、胸骨及連在其上的十二對肋骨(lèigǔ)構(gòu)成。共五十三頁胸腔內(nèi)由胸膜覆蓋，臟層胸膜與壁層胸膜間有潛在間隙(jiànxì)稱為胸膜腔。胸膜腔內(nèi)為負壓：吸氣為-8～10cmH2O呼氣為-3～5cmH2O兩個，互不相通共五十三頁胸腔分為右肺間隙、縱隔和左肺間隙。縱隔：不是一個器官，而是一個解剖的區(qū)域兩側(cè)胸膜腔壓力平衡是縱膈位置(wèizhi)恒定居中的根本保證。共五十三頁二、分類按照胸膜腔是否與外界相通（一）閉合性損傷不相通

高壓水浪、氣浪可致肺爆震(bàozhèn)傷

（二）開放性損傷相通（三）胸腹聯(lián)合傷

共五十三頁三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.胸痛2.呼吸困難（4個原因）3.咯血肺或支氣管損傷4.休克血容量驟降（4種情況）（二）體征1.望：胸壁表面、運動情況2.觸：壓痛、捻發(fā)音、骨摩擦音、氣管移位等3.叩：積氣鼓音、積液濁音4.聽：呼吸音減弱或消失（三）輔助檢查(jiǎnchá)診斷性穿刺、X線檢查主要癥狀共五十三頁五、治療（一）非手術(shù)治療1.保持呼吸道通暢：遵循ABC原則。呼吸困難者，經(jīng)鼻孔或面罩供氧，必要時，可行氣管內(nèi)插管術(shù)或氣管切開術(shù)2.鎮(zhèn)痛，抗感染。3.抗休克等治療：補液，輸血等（二）手術(shù)治療（剖胸探查的指征）進行性出血、嚴重氣管支氣管損傷(sǔnshāng)或肺裂傷、心臟壓塞、胸腹聯(lián)合傷、存有異物。搶救生命共五十三頁第二節(jié)肋骨(lèigǔ)骨折肋骨的完整性和連續(xù)性中斷最常見肋骨的特點：4～7肋長而薄，固定、易折斷1～3肋粗短，且有鎖骨(suǒgǔ)、肩胛骨及胸肌保護，不易折斷8～10肋長，前端有肋軟骨形成肋弓11～12肋前端游離，彈性較大共五十三頁一、病因1.外來暴力：直接暴力、間接暴力（鈍器撞擊、跌倒、胸部前后擠壓）2.病理性骨折：惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)、營養(yǎng)不良、長期激素治療3.老年人骨質(zhì)疏松：咳嗽、打噴嚏共五十三頁二、病理(bìnglǐ)生理單單單多多單一般對呼吸影響不大疼痛、腫脹(zhǒngzhàng)、壓痛、畸形多根多處肋骨骨折連枷胸（反常呼吸運動）骨折斷端刺破壁胸膜和肺組織

氣胸、血胸、皮下氣腫或引起咳血痰、咯血骨折斷端刺破肋間血管

出血撕破動脈引起噴射性出血共五十三頁連枷胸（反常呼吸(hūxī)運動）多根、多處肋骨骨折，特別是前側(cè)局部胸壁，可因失去完整肋骨的支撐而軟化，吸氣時，軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷；呼氣時，該區(qū)胸壁向外鼓出；此類胸廓稱為連枷胸；這種現(xiàn)象稱為反常呼吸。若軟化去范圍大，縱隔左右撲動，缺氧和二氧化碳(èryǎnghuàtàn)潴留共五十三頁三、臨床表現(xiàn)及診斷(zhěnduàn)（一）癥狀

局部疼痛；咯血；呼吸困難等。（二）體征局部有壓痛、腫脹，有時可觸及骨折斷端及骨摩擦感，反常呼吸(hūxī)運動，皮下氣腫。胸廓擠壓征陽性（三）并發(fā)癥—氣胸、血胸。（四）胸部X線檢查或CT可確診共五十三頁四、處理(chǔlǐ)原則（一）閉合性單處肋骨骨折：止痛、固定、防治并發(fā)癥。（二）閉合性多根多處肋骨骨折：1.軟化區(qū)范圍小：止痛、固定或局部加壓包扎；2.軟化區(qū)范圍大，或兩側(cè)都有反常呼吸而導致呼吸道分泌物增多：控制反常呼吸；包扎固定、牽引固定、手術(shù)內(nèi)固定。3.保持呼吸道通暢，防止感染。4.建立人工氣道2~4周，維持呼吸功能。（三）開放性肋骨骨折：清創(chuàng)縫合，內(nèi)固定術(shù)，包扎固定。合并氣胸、血胸者行胸膜(xiōngmó)腔閉式引流。應(yīng)用抗生素，TAT。共五十三頁緩解疼痛：最常用，肋間神經(jīng)阻滯法，椎骨旁肋骨(lèigǔ)神經(jīng)注射2%利多卡因2～4ml，須包括骨折上、下各二根肋間神經(jīng)固定胸廓鼓勵咳嗽，深呼吸共五十三頁寬膠布固定(gùdìng)的方法：由下向上疊瓦式固定(gùdìng)，后起健側(cè)脊柱旁，前方越過胸骨。寬約7~8cm，長病人(bìngrén)胸圍2/3，固定2~3周共五十三頁1.局麻(júmá)

2.巾鉗，中央?yún)^(qū)

3.2~3Kg

4.2~3周共五十三頁軟鋼絲(ɡānɡsī)

骨科普通鋼板等記憶合金肋骨(lèigǔ)骨折內(nèi)固定接骨板抓握式肋骨環(huán)抱接骨板：粉碎性骨折

又稱肋骨爪形鋼板

共五十三頁五、護理(hùlǐ)措施維持(wéichí)有效氣體交換減輕疼痛預防感染現(xiàn)場急救清理呼吸道分泌物密切觀察固定藥物止痛協(xié)助或指導病人咳嗽密切觀察體溫有效咳嗽注意開放性損傷患者合理使用抗生素共五十三頁第三節(jié)氣胸(qìxiōnɡ)共五十三頁概念(gàiniàn)：胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。損傷性氣胸：外傷導致胸膜腔內(nèi)積氣分類閉合性氣胸(qìxiōnɡ)開放性氣胸張力性氣胸

共五十三頁

一、閉合性氣胸(qìxiōnɡ)（一）概念：空氣經(jīng)肺或胸壁的傷道進入胸膜腔，傷道迅速閉合，不再有氣體進入胸膜腔，胸膜腔與大氣不相通(xiāngtōng)。（二）特點：多是肋骨骨折的并發(fā)癥、不再繼續(xù)漏氣胸膜腔內(nèi)壓增高，仍＜大氣壓，患側(cè)肺部分萎陷（三）臨床表現(xiàn)和診斷

1.小量氣胸：萎陷30％以下無明顯癥狀。2.大量氣胸：萎陷60％以上，患者出現(xiàn)低氧血癥。3.胸部x線檢查胸悶、胸痛、氣促、氣管向健側(cè)移位、傷側(cè)叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱。共五十三頁1.小量氣胸：無需治療，1~2周自行吸收(xīshōu)。2.大量氣胸：胸穿抽氣、胸膜腔閉式引流。3.抗感染。

處理(chǔlǐ)原則共五十三頁二、開放性氣胸(qìxiōnɡ)（一）概念

胸壁有開放性傷口，胸膜腔與外界大氣相通，呼吸時空氣可經(jīng)傷口自由出入胸膜腔，引起縱隔擺動，甚至出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能嚴重障礙。胸膜腔內(nèi)壓接近大氣壓。（二）特點

繼續(xù)漏氣。空氣出入量與胸壁裂口大小有密切關(guān)系。

裂口＜氣管口徑，出入空氣量較少，傷側(cè)肺可能有部分呼吸功能。

裂口＞氣管口徑，出入量多，傷側(cè)肺完全(wánquán)萎陷，喪失呼吸功能。共五十三頁

病理(bìnglǐ)生理1.患側(cè)胸膜(xiōngmó)腔壓力改變，縱隔健側(cè)移位，患側(cè)肺萎陷。2.縱隔撲動（隨呼吸），影響腔靜脈回流3.部分空氣隨呼吸在肺內(nèi)重復交換，加重缺氧共五十三頁（四）臨床表現(xiàn)和診斷(zhěnduàn)1.癥狀2.體征3.胸部X線檢查胸壁見到一吮吸性傷口(shāngkǒu)而在呼吸時發(fā)出“嘶嘶”聲。胸部及頸部皮下可觸及捻發(fā)音，氣管、心臟向健側(cè)移位。傷側(cè)叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難、發(fā)紺明顯、休克傷側(cè)肺萎陷、氣管及心臟向健側(cè)移位。

共五十三頁（五）處理原則

1.急救處理

2.?？铺幚恚?）清創(chuàng)縫合（2）胸膜(xiōngmó)腔閉式引流（3）剖胸探查（4）預防及處理并發(fā)癥：

緊急封閉傷口抽氣減壓給氧輸血補液抗休克應(yīng)用抗生素鼓勵(gǔlì)咳嗽，深呼吸，早下床活動共五十三頁三、張力性氣胸(qìxiōnɡ)（一）概念：又稱高壓性氣胸，傷后傷口與胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸氣時空氣從裂口進入胸膜腔內(nèi)，呼氣(hūqì)時活瓣關(guān)閉，空氣只能進入而不能排出，腔內(nèi)隨著空氣的不斷增多，壓力越來越大，病人出現(xiàn)進行性呼吸困難，大汗淋漓，休克等。（二）病因

肺大皰的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，醫(yī)源性。共五十三頁

病理(bìnglǐ)生理1.患側(cè)胸膜腔高壓(gāoyā)，患側(cè)肺嚴重萎陷，縱隔向健側(cè)擠壓肺組織，影響腔靜脈回流。2.皮下氣腫共五十三頁三、張力性氣胸(qìxiōnɡ)（四）臨床表現(xiàn)和診斷1.癥狀極度呼吸困難、大汗淋漓、發(fā)紺明顯、煩躁不安、昏迷、休克、窒息。2.體征氣管和心影向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸部飽滿，呼吸幅度減小，皮下氣腫，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。3.胸部x線檢查(jiǎnchá)

肺萎縮、大量積氣、氣管和心臟移向健側(cè)。4.診斷性穿刺：高壓氣體向外沖－癥狀好轉(zhuǎn)又加重。共五十三頁（五）處理(chǔlǐ)原則1.急救處理2.?？铺幚?/p>

（1）胸膜腔閉式引流術(shù)3~7d（2）剖胸探查（3）應(yīng)用抗生素立即減壓排氣插針排氣患側(cè)鎖骨(suǒgǔ)中線與第2肋間交界處共五十三頁閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸病因胸膜腔壓力特點傷口臨床表現(xiàn)肋骨骨折

<大氣壓不再繼續(xù)發(fā)展閉合性傷口中度以上不同程度呼吸困難銳器火器彈片=大氣壓繼續(xù)漏氣開放性傷口傷側(cè)肺完全萎陷呼吸困難、紫紺休克肺大皰肺裂傷支氣管破裂>大氣壓進行性呼吸困難傷口形成活瓣極度呼吸困難、紫紺休克，胸穿有高壓氣體向外沖三種(sānzhǒnɡ)氣胸比較共五十三頁胸腔(xiōngqiāng)閉式引流指征：1.氣胸(qìxiōnɡ)、血胸、膿胸持續(xù)引流，排氣、排血、排膿。2.切開胸膜腔者，如食管癌、肺癌，術(shù)中、術(shù)后都需要。共五十三頁共五十三頁置管位置：根據(jù)體征和胸部X線檢查位置：積氣（患側(cè)鎖骨(suǒgǔ)中線第2肋間）；積液（血胸、手術(shù)等，腋中線、腋后線第6~8肋間）；膿胸（包裹性，膿液積聚最低位）共五十三頁方法：半臥位胸部消毒，1%普魯卡因封閉約2cm切口，帶側(cè)口的橡膠管插入4~5cm外連無菌水封瓶，液面3~4cm縫合(fénghé)切口，固定引流管共五十三頁護理(hùlǐ)措施維持有效氣體交換減輕疼痛(téngtòng)和不適預防肺部和胸腔感染胸膜腔閉式引流的護理共五十三頁保持管道封閉：嚴格無菌操作，防止逆行感染保持引流通暢：水柱波動(bōdòng)，定時擠壓觀察和記錄拔管共五十三頁隨時檢查，有無脫落長玻璃管沒入水中3~4cm，并直立油紗布嚴密包繞搬運、更換，雙重(shuāngchóng)夾閉引流管脫落或引流瓶損壞的處理共五十三頁共五十三頁血胸共五十三頁一、定義

胸部損傷(sǔnshāng)引起胸膜腔積血稱為血胸。二、病因肺裂傷最常見，出血量少，可自行停止肋間或胸壁血管破裂多需手術(shù)探查心臟和胸腔內(nèi)大血管破裂危急(wēijí)，短期內(nèi)失血性休克死亡共五十三頁三、病理(bìnglǐ)生理有效循環(huán)血量減少傷側(cè)肺萎陷，縱隔健側(cè)移位，嚴重影響腔靜脈回流少量心包、肺、膈肌運動的去纖維蛋白作用，形成不凝血大量凝固性血胸機化影響呼吸運動良好的培養(yǎng)基，感染性血胸，膿胸共五十三頁大量氣胸肋隔角變鈍或消失大量氣胸大片陰影，縱隔向健側(cè)移位合并氣胸可見氣液平面四、臨床表現(xiàn)和診斷

（一）小量血胸0.5L以下，無明顯癥狀。（二）中量（0.5～1L）和大量（1L以上）血胸

休克和胸腔積液表現(xiàn)。（三）感染(gǎnrǎn)癥狀。（四）胸部x線檢查（五）胸穿抽得血液可確診。共五十三頁四、治療包括手術(shù)和非手術(shù)治療（一）非進行性血胸：小量自行吸收；早胸膜腔閉式引流(yǐnliú)或者胸穿（拔針前注入抗生素）（二）進行性血胸：抗休克，同時手術(shù)探查。（三）凝固性血胸：出血停止后（2周左右）手術(shù)，對已感染者按膿胸處理。（四）抗感染：細菌培養(yǎng)＋藥敏試驗共五十三頁進行性血胸的臨床判斷1.輸血補液的同時，脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)↓（輸血，血壓↑或↑后又↓）2.化驗復查(fùchá)Hb、RBC、紅細胞壓積，呈進行性↓3.胸穿可抽不出血，胸X線陰影逐漸增大4.閉式胸腔引流的血量持續(xù)3h觀察，每小時＞200ml或24h＞1000ml共五十三頁五、護理措施（一）維持有效(yǒuxiào)循環(huán)血量（二）促進氣體交換，維持呼吸功能（三）預防并發(fā)癥建立靜脈通路密切觀察生命體征，注意有無活動性做好手術(shù)準備出血(chūxiě)超過200ml>3h，引流血液很快凝固，X線胸腔大片陰影吸氧體位排痰觀察呼吸鎮(zhèn)痛共五十三頁第五節(jié)心臟(xīnzàng)損傷分類(fēnlèi)心臟挫傷心臟破裂共五十三頁一、心臟(xīnzàng)挫傷定義由于胸部受到撞擊、減速、擠壓(jǐyā)、沖擊等暴力后所致的鈍性心臟損傷。多發(fā)生于右心室。病因直接暴力間接暴力病理生理心肌出血，心肌纖維斷裂共五十三頁臨床表現(xiàn)輔助檢查(jiǎnchá)處理原則休息密切觀察補充(bǔchōng)血容量：注意速度吸氧鎮(zhèn)痛防治并發(fā)癥：心律失常和心力衰竭心電圖檢查:表現(xiàn)為心律失常心肌酶譜檢查：LDH1,LDH2,CPK-MB二維超聲心動圖癥狀：中重度可出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴有心悸、氣促、呼吸困難等體征：心包摩擦音共五十三頁二、心臟(xīnzàng)破裂病因多由于利器損傷所致，也可因暴力撞擊所致病理生理心包裂口開放(kāifàng)通暢，低血容量性休克。心包無裂口或裂口較小，心包壓塞癥臨床表現(xiàn)心前區(qū)悶脹疼痛、呼吸困難、煩躁不安少尿至無尿，面色蒼白脈搏快弱，血壓下降甚至測不出，出現(xiàn)Beck三聯(lián)征靜脈壓升高心博微弱，心音遙遠動脈壓降低Beck三聯(lián)征共五十三頁（四）處理(chǔ