李麗醫(yī)生：IgA腎病是一種什么疾病

IgA腎病是一種什么(shénme)疾病北京(běijīnɡ)國(guó)康醫(yī)院共四十六頁(yè)一、首先要明確幾個(gè)觀點(diǎn)1.腎臟的基本結(jié)構(gòu)：細(xì)胞和基質(zhì)2.腎臟的功能由其固有細(xì)胞的功能狀態(tài)所決定3.腎臟病的概念：是腎臟固有細(xì)胞受損后表現(xiàn)出來(lái)一系列的臨床綜合征。固有細(xì)胞受累(shòulěi)種類不同，其病理類型不同。共四十六頁(yè)二、IgAN腎病是一種什么樣的腎??？IgAN它與腎臟固有細(xì)胞有何關(guān)系呢？（提問(wèn)(tíwèn)：系膜細(xì)胞受損）IgAN就是系膜細(xì)胞病。那么我們來(lái)首先回顧一下以前講過(guò)的知識(shí)：1.系膜細(xì)胞所處的位置（圖示）共四十六頁(yè)共四十六頁(yè)1.系膜細(xì)胞(xìbāo)所處的位置（圖示）共四十六頁(yè)共四十六頁(yè)共四十六頁(yè)2.系膜細(xì)胞功能:①對(duì)于腎小球毛細(xì)血管袢有支持和保護(hù)功能②具有收縮和舒張功能，作用表現(xiàn)有：a：控制小球(xiǎoqiú)內(nèi)的血流量b：調(diào)節(jié)小球的濾過(guò)面積及濾過(guò)膜的通透性c：系膜細(xì)胞表面上有免疫受體，如FC，C3b受體及能與IgA結(jié)合的去唾液酸蛋白受體，參與免疫反應(yīng)及IgA的清除d：系膜細(xì)胞有合成和分泌功能，合成多種細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子共四十六頁(yè)三、IgAN發(fā)病機(jī)制原發(fā)性IgAN的共性是“系膜區(qū)有彌漫性的IgA沉積，腎小球?qū)gA的沉積有不同的反應(yīng)，沉積的IgA能否引起IgAN取決于腎臟組織之間的相互作用，最終決定是否誘發(fā)(yòufā)IgAN，而IgAN的嚴(yán)重程度及進(jìn)展速度、預(yù)后如何決定于下列幾個(gè)因素：共四十六頁(yè)1.體內(nèi)合成和釋放的與系膜細(xì)胞有特殊親和力多聚IgA1的能力及多聚IgA1在循環(huán)中持續(xù)的時(shí)間2.系膜細(xì)胞對(duì)IgA沉積的易感性3.系膜細(xì)胞接觸沉積物IgA后觸發(fā)(chùfā)炎癥反應(yīng)的能力共四十六頁(yè)4.腎臟組織對(duì)局部炎癥損害后的反應(yīng)，是進(jìn)一步放大炎癥反應(yīng)還是對(duì)炎癥反應(yīng)產(chǎn)生自限性呢？還是出現(xiàn)小球硬化、小管萎縮(wěisuō)，間質(zhì)纖維化，最終發(fā)展為尿毒癥。共四十六頁(yè)系膜細(xì)胞所沉積的IgA主要源于血液循環(huán)，其性質(zhì)是分泌(fēnmì)型IgA1亞型的多聚體（PIgA1），系膜細(xì)胞對(duì)沉積在系膜區(qū)的IgA的反應(yīng)能力是導(dǎo)致IgAN的關(guān)鍵。共四十六頁(yè)免疫復(fù)合物IgA致腎病的原因分析如下：1、IgA腎病患者的粘膜免疫功能缺陷，約有35%~50%的IgA腎病患者的血清中IgA含量過(guò)高，其原因是與人體的細(xì)胞免疫和體液免疫功能失調(diào)有密切關(guān)系。分泌型的多聚IgA1是B細(xì)胞產(chǎn)生的。而B細(xì)胞產(chǎn)生的IgA則是受T細(xì)胞的調(diào)控。所以(suǒyǐ)T細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)功能紊亂會(huì)導(dǎo)致B細(xì)胞功能失調(diào)從而使B細(xì)胞產(chǎn)生過(guò)量的IgA，但是外周循環(huán)中IgA水平增高，并不一定都在系膜區(qū)沉積，且與IgA腎病嚴(yán)重程度關(guān)系也不大，僅與那些與系膜細(xì)胞有特殊親和力的IgA分子，且在循環(huán)中蓄積到一定程度才有可能引發(fā)IgAN。共四十六頁(yè)2、IgA腎病患者中IgA分子結(jié)構(gòu)異常，異常結(jié)構(gòu)的IgA在體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樽陨砜乖⒄T導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生抗體形成自體抗原-抗體復(fù)合物沉積(chénjī)在系膜區(qū)。最新研究發(fā)現(xiàn)健康人的腎臟移植到IgA腎病患者身上，同樣也會(huì)發(fā)生IgA腎病。共四十六頁(yè)3、IgA腎病患者系膜細(xì)胞表面上的“去唾液酸糖蛋白受體”異常，使沉積在系膜區(qū)的IgA不能被清除，所以會(huì)導(dǎo)致大量的異常的IgA在系膜區(qū)沉積。但是并非所有系膜IgA沉積一定伴有腎小球炎癥。有IgA沉積的系膜也并非不可逆。研究發(fā)現(xiàn)，有潛隱IgA沉積的腎臟移植到?jīng)]有IgA腎病的尿毒癥患者體內(nèi)，所供腎體系膜沉積的IgA可以消失。所以只有當(dāng)IgA沉積的速率超過(guò)了它的消除(xiāochú)能力，或者沉積的本身影響了系膜的清除能力，才有可能誘發(fā)IgA腎病。共四十六頁(yè)4、IgA沉積后的腎臟損傷系膜區(qū)IgA受體與多聚體IgA1結(jié)合后可以觸發(fā)系膜細(xì)胞向炎癥細(xì)胞和纖維細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化(zhuǎnhuà)，這就說(shuō)明系膜細(xì)胞增生性病變是對(duì)IgA沉積后的反應(yīng)。IgA與系膜細(xì)胞接觸后能觸發(fā)炎癥呈瀑布樣反應(yīng)，促使系膜細(xì)胞分泌多種炎性介質(zhì)，如血小板活化因子、白介素-6、腫瘤壞死因子等等引發(fā)單核細(xì)胞釋放多種炎癥因子，促成炎癥反應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大，加重腎小球炎癥。共四十六頁(yè)四、IgA腎病系膜細(xì)胞病，系膜細(xì)胞受損傷后腎臟病理生理學(xué)變化。1、系膜細(xì)胞受損后，首先出現(xiàn)增殖與增生，并且“呈”瀑布樣效應(yīng)來(lái)?yè)p傷其它(qítā)固有細(xì)胞，促使腎小球硬化。2、系膜細(xì)胞受損后出現(xiàn)收縮和舒張功能不協(xié)調(diào)，造成腎小球內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變。表現(xiàn)在系膜細(xì)胞受損，腎小球毛細(xì)血管收縮，管腔變細(xì)，腎小球內(nèi)有效灌注量下降，濾過(guò)面積減少，導(dǎo)致小球?yàn)V過(guò)率下降。共四十六頁(yè)3、系膜細(xì)胞受損，膠原合成能力下降，影響系膜細(xì)胞對(duì)受損傷的基底膜的修復(fù)。4、系膜細(xì)胞受損后，合成基質(zhì)金屬蛋白酶的能力下降，以致(yǐzhì)對(duì)細(xì)胞外基質(zhì)的降解能力降低，細(xì)胞外基質(zhì)合成與降解的動(dòng)態(tài)平衡被打破，致使大量的ECM沉積，系膜細(xì)胞凋亡、壞死、消失，并迅速被ECM所取代，加速腎臟纖維化的進(jìn)展……5、系膜細(xì)胞異常凋亡是導(dǎo)致IgA腎病關(guān)鍵。共四十六頁(yè)五、系膜細(xì)胞受損后病理變化1、系膜細(xì)胞增生和基質(zhì)增多（正常＜3個(gè)/區(qū)），也是IgA腎病最基本的病變。根據(jù)(gēnjù)其分布特點(diǎn)將其分為：彌漫性增生，局灶性增生，球性增生和節(jié)段性增生。IgA腎病的病理變化包括：系膜增生、血管襻節(jié)段壞死，新月體形成，局灶節(jié)段小球硬化。早期是以系膜細(xì)胞增多為主，繼而基質(zhì)逐漸增多。另外，小球與小球方向的變化程度不一，是IgA腎病的另一個(gè)特點(diǎn)，系膜增生嚴(yán)重時(shí)可插入到內(nèi)皮下，構(gòu)成毛細(xì)血管襻節(jié)段雙軌，很少出現(xiàn)彌漫雙軌，可有毛細(xì)血管襻壞死，伴有新月體形成。共四十六頁(yè)

新月體的形態(tài)多種多樣，有小細(xì)胞新月體，大細(xì)胞新月體和纖維新月體。臨床上肉眼血尿發(fā)生一個(gè)月內(nèi)行腎活檢，者可發(fā)現(xiàn)新月體形成明顯增加，部分IgA腎病患者可出現(xiàn)(chūxiàn)局灶節(jié)段硬化樣病變，不伴有明顯的增生性病變，一般蛋白尿較多，多伴有足細(xì)胞的損傷，隨著硬化病變的不斷增加，可出現(xiàn)(chūxiàn)小球的軸性硬化，非球性硬化，晚期出現(xiàn)(chūxiàn)全球硬化。

2.腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化一般于腎小球全球硬化相伴隨是預(yù)后不良的重要因素。共四十六頁(yè)共四十六頁(yè)共四十六頁(yè)共四十六頁(yè)六、IgA腎病病理分級(jí)異常(yìcháng)的IgA在系膜區(qū)沉積是IgAN主要的病理改變，其病理類型可分五型：

分型類型腎小球變化腎小管間質(zhì)變化Ⅰ型輕微病變型光鏡下：大多數(shù)腎小球正常，少數(shù)不伴小管間質(zhì)改變。區(qū)域可能(kěnéng)系膜細(xì)胞增大或基質(zhì)增多。Ⅱ型輕度病變伴小的腎小球系膜增大，硬化，粘連受累無(wú)小管、間質(zhì)損害。節(jié)段性增生型。的不足50%，罕見新月體。Ⅲ型局灶節(jié)段硬化腎腎小球系膜細(xì)胞彌漫性增生并伴可出現(xiàn)小管、間質(zhì)的小球腎炎型?；|(zhì)增多，多伴局灶節(jié)段性加重，水腫和浸潤(rùn)。偶見粘連，新月體型成。Ⅳ型彌漫系膜增生腎小球均有彌漫性系膜增生和硬可見有荒廢的腎小球、和硬化型化，伴有不同程度的細(xì)胞增大和小管萎縮、間質(zhì)炎癥不規(guī)則分布明顯。Ⅴ型80%以上的腎小球彌漫性硬化或小管間質(zhì)病變嚴(yán)重。

40%以上的皮質(zhì)小管萎縮。可見呈階段性或全球硬化。透明變性、球囊粘連，50%以是有新月體形成共四十六頁(yè)共四十六頁(yè)共四十六頁(yè)共四十六頁(yè)共四十六頁(yè)七、IgAN腎病的臨床表現(xiàn)1、發(fā)病特點(diǎn)：年齡：兒童3——15歲，平均8歲。成人平均年齡25歲。性別：男性多于女性，一般3：1.遺傳性：有IgA結(jié)構(gòu)異常的患者，可呈現(xiàn)(chéngxiàn)家族聚集現(xiàn)象。因?yàn)橄的ぜ?xì)胞上有IgA致病的特異性受體，介導(dǎo)了IgA的沉著而發(fā)病。共四十六頁(yè)2、臨床特點(diǎn)：多為隱匿性起病(qǐbìnɡ)，多繼發(fā)于上呼吸道感染后或泌尿系感染，或倡導(dǎo)感染。以IgAN發(fā)病的其潛伏期多與呼吸道感染有同步性，多為1~3天。共四十六頁(yè)3、IgAN的臨床分型及其特點(diǎn)I型：肉眼血尿型

此型多繼發(fā)于上呼吸道感染或受涼、過(guò)度勞累、預(yù)防接種、肺炎、腸炎等粘膜性疾病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的血尿。尿液呈褐色或洗肉水樣，血凝塊少見，且免疫潛伏期最短，持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)到一周后自行緩解。而感染后腎小球腎炎（急性腎炎）則是在感染后7~14天才出現(xiàn)血尿。反復(fù)肉眼血尿型，其預(yù)后較好，而只有一次孤立性肉眼血尿發(fā)作者預(yù)后要差，因?yàn)?yīnwèi)它常常合并腎病綜合癥及高血壓，甚至出現(xiàn)急性少尿、急性腎衰，可能與紅細(xì)胞管型堵塞腎小管及小管壞死有關(guān)。共四十六頁(yè)共四十六頁(yè)II型：尿檢異常型特點(diǎn)：發(fā)病非常隱匿，根據(jù)是否合并且血尿(xuèniào)，又分為兩類A、僅為持續(xù)性鏡下血尿，無(wú)蛋白尿、高血壓，病例多以“系膜增生性病變?yōu)橹鳌?，腎間質(zhì)和血管病變不明顯。B、為持續(xù)性鏡下血尿伴有輕度蛋白尿。此類多見，且蛋白定量一般小于1.0/24h，不伴有高血壓及固有細(xì)胞功能減退，其病理變化變異較大，以系膜增生性病變到腎小球固有細(xì)胞硬化(yìnghuà)、間質(zhì)病變輕重不一。共四十六頁(yè)共四十六頁(yè)III型：大量蛋白尿型（腎綜型）

蛋白定量超過(guò)2.0/24小時(shí)以上是IgAN預(yù)后不良的因素之一，此型一般發(fā)生在“小球病變嚴(yán)重的病例”，多出現(xiàn)局灶階段性腎小球硬化(yìnghuà)樣病變，伴有足細(xì)胞損傷，較廣泛的小管間質(zhì)損害或新月體形成。如果突然表現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，無(wú)肉眼血尿及高血壓史，又可分為兩種類型：共四十六頁(yè)A：典型(diǎnxíng)的“三高一低”腎綜型，其病例改變以輕度系膜增生為主，一般無(wú)固有細(xì)胞的硬化和明顯的間質(zhì)改變。B：大量蛋白尿，但浮腫不明顯，常有夜尿增多，臨床上稱為“干性腎病”，其病理變化為：腎組織中有廣泛的腎小球固有細(xì)胞硬化、間質(zhì)纖維化、病程遷延預(yù)后不良。共四十六頁(yè)共四十六頁(yè)IV型急性腎功能衰竭型特點(diǎn)：起病(qǐbìnɡ)急，進(jìn)展快，預(yù)后差，病理上又分兩種類型：A、腎組織內(nèi)有大量的新月體形成，有血管炎樣病變ANCA（+）B、由于肉眼血尿期間，大量紅細(xì)胞管型阻塞腎小管，接受抗凝藥物治療的患者更易出現(xiàn)大量的紅細(xì)胞管型。共四十六頁(yè)共四十六頁(yè)V型慢性(mànxìng)腎功能不全型（終末期型）此型發(fā)病初期，腎組織內(nèi)多為纖維化形成中的“炎癥反應(yīng)期”，腎小球固有細(xì)胞的功能，尤其是“濾過(guò)功能”是處于高濾過(guò)代償狀態(tài)，GFR不會(huì)下降。隨著腎臟纖維化的進(jìn)展，