李麗醫(yī)生：IgA腎病是一種什么疾病

IgA腎病是一種什么(shénme)疾病北京(běijīnɡ)國康醫(yī)院共四十六頁一、首先要明確幾個觀點1.腎臟的基本結構：細胞和基質2.腎臟的功能由其固有細胞的功能狀態(tài)所決定3.腎臟病的概念：是腎臟固有細胞受損后表現(xiàn)出來一系列的臨床綜合征。固有細胞受累(shòulěi)種類不同，其病理類型不同。共四十六頁二、IgAN腎病是一種什么樣的腎病？IgAN它與腎臟固有細胞有何關系呢？（提問(tíwèn)：系膜細胞受損）IgAN就是系膜細胞病。那么我們來首先回顧一下以前講過的知識：1.系膜細胞所處的位置（圖示）共四十六頁共四十六頁1.系膜細胞(xìbāo)所處的位置（圖示）共四十六頁共四十六頁共四十六頁2.系膜細胞功能:①對于腎小球毛細血管袢有支持和保護功能②具有收縮和舒張功能，作用表現(xiàn)有：a：控制小球(xiǎoqiú)內的血流量b：調節(jié)小球的濾過面積及濾過膜的通透性c：系膜細胞表面上有免疫受體，如FC，C3b受體及能與IgA結合的去唾液酸蛋白受體，參與免疫反應及IgA的清除d：系膜細胞有合成和分泌功能，合成多種細胞因子和生長因子共四十六頁三、IgAN發(fā)病機制原發(fā)性IgAN的共性是“系膜區(qū)有彌漫性的IgA沉積，腎小球對IgA的沉積有不同的反應，沉積的IgA能否引起IgAN取決于腎臟組織之間的相互作用，最終決定是否誘發(fā)(yòufā)IgAN，而IgAN的嚴重程度及進展速度、預后如何決定于下列幾個因素：共四十六頁1.體內合成和釋放的與系膜細胞有特殊親和力多聚IgA1的能力及多聚IgA1在循環(huán)中持續(xù)的時間2.系膜細胞對IgA沉積的易感性3.系膜細胞接觸沉積物IgA后觸發(fā)(chùfā)炎癥反應的能力共四十六頁4.腎臟組織對局部炎癥損害后的反應，是進一步放大炎癥反應還是對炎癥反應產(chǎn)生自限性呢？還是出現(xiàn)小球硬化、小管萎縮(wěisuō)，間質纖維化，最終發(fā)展為尿毒癥。共四十六頁系膜細胞所沉積的IgA主要源于血液循環(huán)，其性質是分泌(fēnmì)型IgA1亞型的多聚體（PIgA1），系膜細胞對沉積在系膜區(qū)的IgA的反應能力是導致IgAN的關鍵。共四十六頁免疫復合物IgA致腎病的原因分析如下：1、IgA腎病患者的粘膜免疫功能缺陷，約有35%~50%的IgA腎病患者的血清中IgA含量過高，其原因是與人體的細胞免疫和體液免疫功能失調有密切關系。分泌型的多聚IgA1是B細胞產(chǎn)生的。而B細胞產(chǎn)生的IgA則是受T細胞的調控。所以(suǒyǐ)T細胞免疫調節(jié)功能紊亂會導致B細胞功能失調從而使B細胞產(chǎn)生過量的IgA，但是外周循環(huán)中IgA水平增高，并不一定都在系膜區(qū)沉積，且與IgA腎病嚴重程度關系也不大，僅與那些與系膜細胞有特殊親和力的IgA分子，且在循環(huán)中蓄積到一定程度才有可能引發(fā)IgAN。共四十六頁2、IgA腎病患者中IgA分子結構異常，異常結構的IgA在體內轉變?yōu)樽陨砜乖?、誘導機體產(chǎn)生抗體形成自體抗原-抗體復合物沉積(chénjī)在系膜區(qū)。最新研究發(fā)現(xiàn)健康人的腎臟移植到IgA腎病患者身上，同樣也會發(fā)生IgA腎病。共四十六頁3、IgA腎病患者系膜細胞表面上的“去唾液酸糖蛋白受體”異常，使沉積在系膜區(qū)的IgA不能被清除，所以會導致大量的異常的IgA在系膜區(qū)沉積。但是并非所有系膜IgA沉積一定伴有腎小球炎癥。有IgA沉積的系膜也并非不可逆。研究發(fā)現(xiàn)，有潛隱IgA沉積的腎臟移植到?jīng)]有IgA腎病的尿毒癥患者體內，所供腎體系膜沉積的IgA可以消失。所以只有當IgA沉積的速率超過了它的消除(xiāochú)能力，或者沉積的本身影響了系膜的清除能力，才有可能誘發(fā)IgA腎病。共四十六頁4、IgA沉積后的腎臟損傷系膜區(qū)IgA受體與多聚體IgA1結合后可以觸發(fā)系膜細胞向炎癥細胞和纖維細胞表型轉化(zhuǎnhuà)，這就說明系膜細胞增生性病變是對IgA沉積后的反應。IgA與系膜細胞接觸后能觸發(fā)炎癥呈瀑布樣反應，促使系膜細胞分泌多種炎性介質，如血小板活化因子、白介素-6、腫瘤壞死因子等等引發(fā)單核細胞釋放多種炎癥因子，促成炎癥反應進一步擴大，加重腎小球炎癥。共四十六頁四、IgA腎病系膜細胞病，系膜細胞受損傷后腎臟病理生理學變化。1、系膜細胞受損后，首先出現(xiàn)增殖與增生，并且“呈”瀑布樣效應來損傷其它(qítā)固有細胞，促使腎小球硬化。2、系膜細胞受損后出現(xiàn)收縮和舒張功能不協(xié)調，造成腎小球內血流動力學改變。表現(xiàn)在系膜細胞受損，腎小球毛細血管收縮，管腔變細，腎小球內有效灌注量下降，濾過面積減少，導致小球濾過率下降。共四十六頁3、系膜細胞受損，膠原合成能力下降，影響系膜細胞對受損傷的基底膜的修復。4、系膜細胞受損后，合成基質金屬蛋白酶的能力下降，以致(yǐzhì)對細胞外基質的降解能力降低，細胞外基質合成與降解的動態(tài)平衡被打破，致使大量的ECM沉積，系膜細胞凋亡、壞死、消失，并迅速被ECM所取代，加速腎臟纖維化的進展……5、系膜細胞異常凋亡是導致IgA腎病關鍵。共四十六頁五、系膜細胞受損后病理變化1、系膜細胞增生和基質增多（正常＜3個/區(qū)），也是IgA腎病最基本的病變。根據(jù)(gēnjù)其分布特點將其分為：彌漫性增生，局灶性增生，球性增生和節(jié)段性增生。IgA腎病的病理變化包括：系膜增生、血管襻節(jié)段壞死，新月體形成，局灶節(jié)段小球硬化。早期是以系膜細胞增多為主，繼而基質逐漸增多。另外，小球與小球方向的變化程度不一，是IgA腎病的另一個特點，系膜增生嚴重時可插入到內皮下，構成毛細血管襻節(jié)段雙軌，很少出現(xiàn)彌漫雙軌，可有毛細血管襻壞死，伴有新月體形成。共四十六頁

新月體的形態(tài)多種多樣，有小細胞新月體，大細胞新月體和纖維新月體。臨床上肉眼血尿發(fā)生一個月內行腎活檢，者可發(fā)現(xiàn)新月體形成明顯增加，部分IgA腎病患者可出現(xiàn)(chūxiàn)局灶節(jié)段硬化樣病變，不伴有明顯的增生性病變，一般蛋白尿較多，多伴有足細胞的損傷，隨著硬化病變的不斷增加，可出現(xiàn)(chūxiàn)小球的軸性硬化，非球性硬化，晚期出現(xiàn)(chūxiàn)全球硬化。

2.腎小管萎縮，腎間質纖維化一般于腎小球全球硬化相伴隨是預后不良的重要因素。共四十六頁共四十六頁共四十六頁共四十六頁六、IgA腎病病理分級異常(yìcháng)的IgA在系膜區(qū)沉積是IgAN主要的病理改變，其病理類型可分五型：

分型類型腎小球變化腎小管間質變化Ⅰ型輕微病變型光鏡下：大多數(shù)腎小球正常，少數(shù)不伴小管間質改變。區(qū)域可能(kěnéng)系膜細胞增大或基質增多。Ⅱ型輕度病變伴小的腎小球系膜增大，硬化，粘連受累無小管、間質損害。節(jié)段性增生型。的不足50%，罕見新月體。Ⅲ型局灶節(jié)段硬化腎腎小球系膜細胞彌漫性增生并伴可出現(xiàn)小管、間質的小球腎炎型?；|增多，多伴局灶節(jié)段性加重，水腫和浸潤。偶見粘連，新月體型成。Ⅳ型彌漫系膜增生腎小球均有彌漫性系膜增生和硬可見有荒廢的腎小球、和硬化型化，伴有不同程度的細胞增大和小管萎縮、間質炎癥不規(guī)則分布明顯。Ⅴ型80%以上的腎小球彌漫性硬化或小管間質病變嚴重。

40%以上的皮質小管萎縮?？梢姵孰A段性或全球硬化。透明變性、球囊粘連，50%以是有新月體形成共四十六頁共四十六頁共四十六頁共四十六頁共四十六頁七、IgAN腎病的臨床表現(xiàn)1、發(fā)病特點：年齡：兒童3——15歲，平均8歲。成人平均年齡25歲。性別：男性多于女性，一般3：1.遺傳性：有IgA結構異常的患者，可呈現(xiàn)(chéngxiàn)家族聚集現(xiàn)象。因為系膜細胞上有IgA致病的特異性受體，介導了IgA的沉著而發(fā)病。共四十六頁2、臨床特點：多為隱匿性起病(qǐbìnɡ)，多繼發(fā)于上呼吸道感染后或泌尿系感染，或倡導感染。以IgAN發(fā)病的其潛伏期多與呼吸道感染有同步性，多為1~3天。共四十六頁3、IgAN的臨床分型及其特點I型：肉眼血尿型

此型多繼發(fā)于上呼吸道感染或受涼、過度勞累、預防接種、肺炎、腸炎等粘膜性疾病的基礎上出現(xiàn)的血尿。尿液呈褐色或洗肉水樣，血凝塊少見，且免疫潛伏期最短，持續(xù)時間數(shù)小時到一周后自行緩解。而感染后腎小球腎炎（急性腎炎）則是在感染后7~14天才出現(xiàn)血尿。反復肉眼血尿型，其預后較好，而只有一次孤立性肉眼血尿發(fā)作者預后要差，因為(yīnwèi)它常常合并腎病綜合癥及高血壓，甚至出現(xiàn)急性少尿、急性腎衰，可能與紅細胞管型堵塞腎小管及小管壞死有關。共四十六頁共四十六頁II型：尿檢異常型特點：發(fā)病非常隱匿，根據(jù)是否合并且血尿(xuèniào)，又分為兩類A、僅為持續(xù)性鏡下血尿，無蛋白尿、高血壓，病例多以“系膜增生性病變?yōu)橹鳌?，腎間質和血管病變不明顯。B、為持續(xù)性鏡下血尿伴有輕度蛋白尿。此類多見，且蛋白定量一般小于1.0/24h，不伴有高血壓及固有細胞功能減退，其病理變化變異較大，以系膜增生性病變到腎小球固有細胞硬化(yìnghuà)、間質病變輕重不一。共四十六頁共四十六頁III型：大量蛋白尿型（腎綜型）

蛋白定量超過2.0/24小時以上是IgAN預后不良的因素之一，此型一般發(fā)生在“小球病變嚴重的病例”，多出現(xiàn)局灶階段性腎小球硬化(yìnghuà)樣病變，伴有足細胞損傷，較廣泛的小管間質損害或新月體形成。如果突然表現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，無肉眼血尿及高血壓史，又可分為兩種類型：共四十六頁A：典型(diǎnxíng)的“三高一低”腎綜型，其病例改變以輕度系膜增生為主，一般無固有細胞的硬化和明顯的間質改變。B：大量蛋白尿，但浮腫不明顯，常有夜尿增多，臨床上稱為“干性腎病”，其病理變化為：腎組織中有廣泛的腎小球固有細胞硬化、間質纖維化、病程遷延預后不良。共四十六頁共四十六頁IV型急性腎功能衰竭型特點：起病(qǐbìnɡ)急，進展快，預后差，病理上又分兩種類型：A、腎組織內有大量的新月體形成，有血管炎樣病變ANCA（+）B、由于肉眼血尿期間，大量紅細胞管型阻塞腎小管，接受抗凝藥物治療的患者更易出現(xiàn)大量的紅細胞管型。共四十六頁共四十六頁V型慢性(mànxìng)腎功能不全型（終末期型）此型發(fā)病初期，腎組織內多為纖維化形成中的“炎癥反應期”，腎小球固有細胞的功能，尤其是“濾過功能”是處于高濾過代償狀態(tài)，GFR不會下降。隨著腎臟纖維化的進展，