醫(yī)學(xué)理論課件 休克的目標指導(dǎo)性治療幻燈

休克的早期目標指導(dǎo)治療謝志毅循環(huán)支持中的問題用什么指標判斷治療有效？是否血壓、心率、尿量、神志狀況正常就足以認為循環(huán)支持已經(jīng)達到終點？用什么指標判斷治療是否充分？是否不同的指標對治療策略和結(jié)果有不同的影響？采取什么策略才能盡早盡快地達到終點從而降低死亡率？

常用指標傳統(tǒng)指標——

新指標全身性指標——

局部性指標循環(huán)指標——

代謝指標床旁指標——

實驗室指標高技術(shù)需求——

低技術(shù)需求Porter等的綜述認為乳酸、堿剩余、pHi三個指標在創(chuàng)傷后24小時內(nèi)如果不能都達到正常，至少應(yīng)使其中一個正常Elliott的綜述推薦了乳酸、堿剩余、pHi、動脈-靜脈CO2差的正常簡單、可靠、敏感、快捷為要求可以肯定的結(jié)論是沒有一個單一指標可以描繪休克的全貌治療終點目標指導(dǎo)性治療

（GDT）預(yù)設(shè)目標治療措施量化調(diào)整及時監(jiān)測出現(xiàn)休克限時完成預(yù)設(shè)不同目標的GDT以超正常氧輸送作為目標

超正常全身氧輸送指數(shù)超正常全身氧消耗指數(shù)

超正常心指數(shù)沒有得到一致結(jié)果，多數(shù)研究沒有改善死亡率，1個研究增加死亡率Heyland等回顧發(fā)現(xiàn)

“以達到超常DO2、VO2、CI為目標的治療方法，與標準治療相比較，不能顯著降低所有危重患者的死亡率，但是對那些在手術(shù)前就開始這樣治療干預(yù)的患者可能有益”

Kern等16回顧了21個研究發(fā)現(xiàn)“當患者能夠早期達到最佳目標，同時對照組死亡率>20%，且治療方案能夠使治療組與對照組間目標數(shù)值有統(tǒng)計學(xué)差異的情況下，超常值與正常值比較可以降低死亡率”“目前沒有充足的證據(jù)支持在不加選擇的患者人群中常規(guī)應(yīng)用最大化氧輸送策略”以其他PAC測量指標為目標

正常氧輸送、心輸出量、混合靜脈血氧飽和度、肺動脈嵌壓、動靜脈氧含量差沒有得到一致結(jié)果，2個大型研究沒有顯示改善死亡率Gore1987Tuman1989Guyatt1991Connors1996

在外科、內(nèi)科、以及AMI患者中應(yīng)用PAC，或沒有益處，或甚至可以增加死亡率

Sandham20031994例年齡>60、ASA危險分層III–IV級的手術(shù)患者，隨機分組研究組術(shù)前放置PAC，對照組不放PAC，可以放置中心靜脈導(dǎo)管，醫(yī)生依據(jù)臨床判斷決定治療措施

結(jié)果住院死亡率沒有差異（7.8%和7.7%）6個月和12個月存活率沒有差異急性心肌梗塞、急性心力衰竭、室上性心動過速、室性心動過速、肝功能衰竭、導(dǎo)管相關(guān)性感染、肺部感染的發(fā)生率也沒有差異但PAC組的PE發(fā)生率顯著增加（8%對0%）以全身性代謝指標作為目標傳統(tǒng)指標＋

血乳酸堿剩余顯示出較好結(jié)果，但研究數(shù)量少規(guī)模小，干擾因素多Boyd等對高危險因素圍手術(shù)期患者研究組53例應(yīng)用多培沙明達到超常氧輸送DO2I>600，但是繼續(xù)增加直到乳酸正常對照組54例采用常規(guī)治療結(jié)果兩組的血壓、氧飽和度、血色素、PAWP數(shù)值無差異氧輸送值為兩組分別為399和597

（P<0.001）研究組死亡率下降75%(5.7%和22.2%;P=0.015)，并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低乳酸的產(chǎn)生和清除不僅僅與缺氧有關(guān)，很多其他因素可以混雜其中洗出效應(yīng)但大量研究認為乳酸及其衍生指標作為預(yù)后指標的作用較氧相關(guān)指標為佳，重復(fù)測量乳酸觀察變化可以對治療提供更及時客觀的反映堿剩余也可以提示休克的嚴重程度和作為預(yù)后指標，但是其相關(guān)性似乎比乳酸差，且同樣由于受到多種因素干擾

以局部組織灌注指標為目標

傳統(tǒng)指標＋胃粘膜內(nèi)pH

經(jīng)皮氧分壓和皮下氧分壓顯示出較好結(jié)果，但研究數(shù)量少規(guī)模小，干擾因素多采用這兩處觀察的假設(shè)前提是：重建了這兩處的灌注代表全身所有血管床的血流灌注都已充足pHi可以發(fā)現(xiàn)掩蓋在正常全身性指標下的隱匿性休克狀態(tài)能夠在入院12-24小時內(nèi)迅速糾正pHi的患者死亡率低由于缺乏有力的干預(yù)手段，大多數(shù)以pHi為目標GDT研究沒有得到陽性結(jié)果但作為預(yù)后指標和在全身血流動力學(xué)指標乃至乳酸正常時發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟器官缺血方面仍具有臨床價值早期目標指導(dǎo)性治療2001年RiversEP，etal.NEnglJMed,Vol.345,No.19.November8,2001；1368-13771997.3——2000.3共263例嚴重感染或感染性休克患者入選標準滿足2項SIRS標準在入急診室后經(jīng)過30分鐘內(nèi)補晶體液20-30ml/kg后

收縮壓仍≦90mmHg

或乳酸>4mmol/L排除標準<18歲、懷孕急性腦血管事件急性冠脈綜合征急性肺水腫哮喘持續(xù)狀態(tài)心律失常（作為主要診斷）不能放中心靜脈管活動性胃腸出血癲癇發(fā)作藥物過量燒傷、創(chuàng)傷需要急診手術(shù)腫瘤未治愈（化療期間）免疫抑制(因器官移植或全身疾病)未復(fù)蘇或上級命令限制protocol完成目標

中心靜脈壓

8-12mmHg

平均動脈壓

≧

65mmHg

尿量

≧

0.5ml/kg/h

ScvO2≧70%

對照組患者盡可能早地從急診室轉(zhuǎn)入住院治療（在急診室停留時間6.3±3.2小時）研究組在急診室立即進入GDT程序，并至少持續(xù)6小時后住院（在急診室停留時間8.0±2.1小時）P<0.001

到達急診至入選時間平均(h)

1.5±1.7VS1.3±1.5在急診室治療后所有預(yù)設(shè)目標實現(xiàn)率：研究組為99.2%對照組為86.1%

ScvO2>70%兩組實現(xiàn)率

60.2%VS94.9%(P<0.001)6小時內(nèi)研究組的MAP、ScvO2和BE顯著高于對照組心率、CVP、乳酸、pH值沒有差異7-72小時EGDT組ScvO2、乳酸、堿剩余、pH顯著好于對照組CVP相似72小時后研究組的疾病嚴重程度低于對照組

13.0±6.3vs.15.9±6.4

住院死亡率研究組30.5%，對照組46.5%

在急診室6小時內(nèi)研究組輸血量多輸液量高于對照組40%應(yīng)用正性肌力藥多但在72小時內(nèi)總體輸液量、應(yīng)用正性肌力藥比率兩組相似即對照組在ICU內(nèi)輸液更多總輸血量差102ml兩組死亡原因比較對照組有更多死于突然心血管系統(tǒng)崩潰兩組死于MOF的無差異平均每7個severesepsisorsepticshock患者，采用EGDT治療，可以減少1個死亡質(zhì)疑的問題CVP不能很好的代表血管內(nèi)容量SmvO2andScvO2與心輸出量和組織氧合相關(guān)性不好應(yīng)用紅細胞增加SVO2是否恰當紅細胞不增加氧利用陳舊紅細胞可能導(dǎo)致組織缺氧對照組死亡率

(46.5%)過高近期兩個大型研究28天死亡率為30.8%和38.7%分別包含1690和2314患者，而評分與本研究接近作者的回答ScvO2低你管不管?SmvO2orScvO2下降和乳酸上升，不管CI多高,提示氧供依賴，需要進一步復(fù)蘇輸血有問題嗎?高危險因素老年患者并心血管疾病者，HCT>30%改善死亡率EGDT組13.7%患者當CVP、MAP、HCT達標后,ScvO2仍低，提示存在心肌抑制，需要強心治療有研究對照組的死亡率達48.4％反映疾病嚴重程度的評分系統(tǒng)不能反映1天之內(nèi)的變化有關(guān)SVO2 的前期研究Theroleofcentralvenousoximetry,lacticacidconcentrationandshockindexintheevaluationofclinicalshock:areview.

Resuscitation.RadyMY.1992Aug-Sep;24(1):55-60.

Continuouscentralvenousoximetryandshockindexintheemergencydepartment:useintheevaluationofclinicalshock.

AmJEmergMed.RadyMY,RiversEP.1992Nov;10(6):538-41.

ResuscitationofthecriticallyillintheED:responsesofbloodpressure,heartrate,shockindex,centralvenousoxygensaturation,andlactate

AmJEmergMed.RadyMY,RiversEP,NowakRM.1996Mar;14(2):218-25.

CentralVenousOxygenSaturation/LactateIndexAsAnEarlyOutcomePredictorInSevereSepsisAndSepticShockChest.HBryantNguyen,

EPRivers

.Oct,2000Centralvenousoxygensaturationmonitoringinthecriticallyillpatient.

Curr

Opin

CritCare.RiversEP,AnderDS,PowellD.2001Jun;7(3):204-11.

ScvO2的意義正常范圍反映的本質(zhì)是DO2&VO2關(guān)系技術(shù)改進SVO2的臨床應(yīng)用其下降提示問題加重大量研究證明了在AMI、心臟、肺、血管、創(chuàng)傷等手術(shù)患者當中、兒科、感染性休克、心源性休克中有診斷、預(yù)后、決策治療作用為什么用ScvO2約50%休克復(fù)蘇后患者，盡管常規(guī)監(jiān)測指標正常，仍存在組織缺氧時間、地點的要求SmvO2VSScvO2非休克患者ScvO2上腔略低于心房，能準確反映