醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《危重患者的識(shí)別與評(píng)估》

危重患者的識(shí)別與評(píng)估目錄/CONTENTS識(shí)別危重病人的重要性病情變化的常見(jiàn)信號(hào)與識(shí)別要點(diǎn)12護(hù)士識(shí)別病情變重的重要途徑機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置及報(bào)警設(shè)置34機(jī)械通氣的相關(guān)并發(fā)癥5

南京“徐寶寶”事件

澳大利亞1995年澳大利亞衛(wèi)生保健質(zhì)量研究：回顧了28家醫(yī)院的1萬(wàn)4千例病例（MJA1995）：16.6%的病人發(fā)生醫(yī)療意外事件其中51%是可以預(yù)防的4.9%(116例）導(dǎo)致死亡13.7%(318例）永久殘廢

中國(guó)如何？尚無(wú)全國(guó)范圍的醫(yī)療不良事件的調(diào)查北京市2003年發(fā)生醫(yī)療糾紛5000例，2004年8000起，增加60%。北京市海淀區(qū)人民醫(yī)院法院公布的一項(xiàng)調(diào)查2000年至2005年5年間受理的醫(yī)療糾紛案件數(shù)上漲近10倍，漲幅為各類民事案件之首。

臨床總會(huì)聽(tīng)見(jiàn)“突然”

真的病人“病情突然變化”嗎突然變化OR“突然發(fā)現(xiàn)'?為什么突然被發(fā)現(xiàn)？如何預(yù)見(jiàn)病情變化

意外不良醫(yī)療事件的預(yù)警癥候維多利亞省的研究顯示，在所有危險(xiǎn)事件（心跳驟停/死亡/緊急進(jìn)入ICU）發(fā)生之前的6.5小時(shí)，病人都會(huì)表現(xiàn)出警告性的臨床體征。MJA1999:171:22-25邁阿密的一項(xiàng)院內(nèi)心臟驟停事件的研究顯示：84%的病人在心臟驟停之前的8小時(shí)就出現(xiàn)不穩(wěn)定的臨床體征。Chest1990;98:1388-92早期發(fā)現(xiàn)的好處

采取簡(jiǎn)單的治療措施進(jìn)行較容易的處理預(yù)防病情進(jìn)一步惡化為診斷和治療贏得時(shí)間預(yù)防：最好的護(hù)理策略6個(gè)”H”Hypoxia（缺氧）Hypokalemia/Hyperkalemiaandotheelectrolytes（低鉀血癥/高鉀血癥及其它的電解質(zhì)異常）Hypothermia/hyperthermia（低溫/體溫過(guò)高）Hypovolemia（低血容量）Hypoglycemia/Hyperglycemia（低血糖/高血糖）Tablets（藥物）Tamponade（心包填塞）Thrombosis-pulmonary（肺栓塞）Thrombosis-coronary（冠狀血管栓塞）Tension-pneumothorax,asthma（氣胸，哮喘）6個(gè)“T”心臟驟停的常見(jiàn)原因

危重病人的征兆循環(huán)：HR血壓尿量神志變化：急性神志改變，不能喚醒氣道和呼吸：氣道梗阻在：呼吸噪音、氣管導(dǎo)管的問(wèn)題任何原因的呼吸困難呼吸頻率血氧飽和度

意識(shí)意識(shí)：反應(yīng)大腦的功能按意識(shí)障礙程度順序分為：正常、嗜睡、譫妄、淺昏迷、深昏迷發(fā)生行為、語(yǔ)言異常改變都要認(rèn)為是神志改變?nèi)菀缀雎缘氖腔颊咭庾R(shí)正常，但有判斷力下降或錯(cuò)誤：言語(yǔ)表達(dá)不清楚或出現(xiàn)偏差。HR正常值：60-100次/分監(jiān)測(cè)意義：對(duì)心排血量的影響求算休克指數(shù)估計(jì)心肌耗氧對(duì)心排血量的影響CO=SV*HR在一定范圍內(nèi)，HR增加，co增加心率過(guò)快＞160次分：由于心室舒張期縮短，心室充盈不足，sV減少，co減少心率過(guò)慢＜50次/分，co減少

進(jìn)行性心率減慢常見(jiàn)于心室停搏的前奏

求算休克指數(shù)休克指數(shù)=HR/SBp血容量正常時(shí)，=0.5失血量占血容量的20%-30%=1失血量占總?cè)萘康?0%-50%，＞1

血壓血壓監(jiān)測(cè)的意義收縮壓：克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證血供舒張壓：維持冠狀動(dòng)脈灌注壓平均動(dòng)脈壓：與心排血量和體循環(huán)阻力有關(guān)。低血容量VS休克各種原因引起的有效循環(huán)血量下降，組織器官灌注不足，導(dǎo)致細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過(guò)程，是一種綜合征。概念所含要素病因血流動(dòng)力學(xué)特征有效循環(huán)血量明顯下降，組織器官低灌注本質(zhì)：組織缺氧最終結(jié)果：MODS常見(jiàn)的臨床特征：血壓下降。各常見(jiàn)系統(tǒng)灌注不足的臨床表現(xiàn)神志:淡漠，神志昏迷口渴：嚴(yán)重皮膚粘膜：蒼白、發(fā)涼或冰涼，花斑周圍循環(huán)：毛細(xì)血管充盈明顯延緩尿量：明顯減少或無(wú)尿。休克代償期脈搏：＜100bpm，有力血壓：sBP正?；蛏?/p>

DBP升高脈壓差減低周圍循環(huán)：毛細(xì)血管充盈正常或延緩尿量：正?；驕p少出現(xiàn)休克抑制期表現(xiàn)脈搏＞100BPM

細(xì)速或摸不清血壓：SBP＜90mmHg周圍循環(huán)：毛細(xì)血管充盈明顯延緩尿量：明顯減少或無(wú)尿BP＜90/60mmHg，MAP＜60mmHg組織灌注顯著減少高血壓患者在原基礎(chǔ)上下降40mmHg動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2:反映肺交換或氧合功能正常值：高于80mmHg低于80mmHg，提示肺交換功能障礙和低氧血癥SPO2與PO2關(guān)系對(duì)照

項(xiàng)目

數(shù)值SPO2608090959699PO23144577481159低氧血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈氧分壓輕度：60-80中度：40-60重度：＜40脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)原理及正常值根據(jù)光電比色的原理，利用不同組織吸收光線的波長(zhǎng)不同而設(shè)計(jì)的HbO2吸收可見(jiàn)紅光，HB吸收紅外線正常值：96-100動(dòng)脈血?dú)夥治鯬H：反應(yīng)機(jī)體酸堿狀態(tài)正常值：7.35-7.45PHa＜7.35提示機(jī)體存在酸中毒PHa越低，組織缺氧越嚴(yán)重PHa＜6.9危急動(dòng)脈血乳酸

正常值：1-2mmol/L意義：休克越嚴(yán)重，時(shí)間越長(zhǎng)，學(xué)血乳酸濃度越高。

血?dú)夥治鑫＜敝?/p>

高鉀血癥無(wú)特異性心血管表現(xiàn)常有心動(dòng)過(guò)緩或心律不齊

嚴(yán)重時(shí)室顫，最后心臟停搏于舒張期典型心電圖表現(xiàn)：早期T波高尖，QT間期延長(zhǎng)

QRS波增寬，PR間期延長(zhǎng)血鉀大于7.0mmol/L時(shí)，心電圖有異常變化。gao'jian低鉀血癥——臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安、倦怠、深鍵反射消失、頭暈、淡漠神志不清，水鹽代謝及酸堿平衡紊亂（低鉀性堿中毒、低鉀性手足抽搐癥）血管麻痹可出現(xiàn)休克

低血糖血糖低于3.0mmol/L，而導(dǎo)致腦細(xì)胞缺糖的臨床綜合征，可由多種病因引起。低血糖——癥狀自主神經(jīng)過(guò)度興奮癥狀臨床多表現(xiàn)為出汗、顫抖、心悸、心率加快、緊張、焦慮、軟弱無(wú)力、面色蒼白、饑餓、流延、肢涼震顫、收縮壓輕度升高等機(jī)理：交感神經(jīng)、腎上腺髓質(zhì)釋放大量腎上腺素低血糖——癥狀神經(jīng)缺糖癥狀：表現(xiàn)為精神不振、頭昏、思維遲鈍、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)、可有幻覺(jué)、躁動(dòng)、行為怪癖、舞蹈樣動(dòng)作、肌張力增高性痙攣、昏迷，甚至“植物人”機(jī)理：葡萄糖為腦細(xì)胞的主要能源，但腦細(xì)胞糖儲(chǔ)存有限，僅能維持腦細(xì)胞活動(dòng)數(shù)分鐘一旦發(fā)生低血糖即可有腦功能障礙低血糖發(fā)作處理后關(guān)注神志輕癥神志清醒者：

口服糖水、含糖飲料，餅干、面包神志不清者禁忌經(jīng)口喂食而導(dǎo)致呼吸道窒息而死亡血糖恢復(fù)正常而意識(shí)經(jīng)半小時(shí)仍不恢復(fù)者，應(yīng)該考慮腦水腫給與20%甘露醇250ml靜脈脫水治療。

體溫監(jiān)測(cè)正常值口腔36.3-37.2

液溫：36.-37直腸溫度：36.-37.5晝夜有波動(dòng)，一般不超過(guò)1低體溫人體中心溫度低于36.為低體溫正常中心溫度：36.5-37.5輕度低體溫中心溫度：34-36呼吸呼吸運(yùn)動(dòng)主要靠胸腹呼吸頻率：10-18次/分

呼吸頻率增快或減慢均提示發(fā)生呼吸功能障礙常見(jiàn)額異常呼吸類型哮喘性呼吸嘆息樣呼吸潮式呼吸等護(hù)士獲得病人病情的途徑檢驗(yàn)檢查結(jié)果：危急值生命體征監(jiān)測(cè)：監(jiān)護(hù)儀設(shè)備設(shè)置報(bào)警巡視病房：護(hù)士容易得到評(píng)估資料關(guān)注一般情況使用評(píng)分量表監(jiān)護(hù)設(shè)備危急值12報(bào)警系統(tǒng)的來(lái)源持續(xù)報(bào)警聲是護(hù)理不到位的表現(xiàn)報(bào)警范圍設(shè)置依據(jù)護(hù)理常規(guī)護(hù)理部;適合于多數(shù)病區(qū)病區(qū)：與醫(yī)生共同設(shè)定報(bào)警范疇醫(yī)囑：特殊病種，特殊階段。成人早期預(yù)警