醫(yī)院病歷保密管理制度

醫(yī)院病歷保密管理制度一、前言

為確?；颊唠[私權(quán)益，提高醫(yī)院病歷管理質(zhì)量，依據(jù)《中華人民共和國檔案法》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，特制定本醫(yī)院病歷保密管理制度。本制度旨在明確病歷保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存及啟封等環(huán)節(jié)的管理要求，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，保障患者信息安全。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：遵循真實、準(zhǔn)確、完整、及時、安全的原則，確保病歷的原始性、連續(xù)性和完整性。

2.病歷保存方式：采用紙質(zhì)病歷與電子病歷并行保存，紙質(zhì)病歷應(yīng)存放于專用病歷柜中，電子病歷應(yīng)存儲在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中。

3.病歷保存期限：根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，住院病歷保存期限不得少于30年，門診病歷保存期限不得少于15年。

4.病歷保存要求：

（1）病歷應(yīng)按照患者就診時間順序進行保存，便于查閱。

（2）病歷柜應(yīng)具備防火、防盜、防潮、防蟲蛀等功能，確保病歷安全。

（3）病歷管理人員應(yīng)定期檢查病歷保存情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并記錄。

（4）禁止隨意銷毀、涂改、篡改病歷，確需修改時，應(yīng)按照規(guī)定程序進行。

5.病歷交接管理：病歷在科室之間交接時，應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，確保病歷安全、準(zhǔn)確無誤地送達目的地。

6.病歷丟失處理：如發(fā)生病歷丟失，應(yīng)立即報告醫(yī)務(wù)科及病歷管理部門，啟動應(yīng)急預(yù)案，查找原因，及時補齊病歷，并按照規(guī)定追究相關(guān)人員責(zé)任。

三、病歷書寫

1.病歷書寫規(guī)范：

（1）病歷書寫應(yīng)使用藍黑或碳素墨水，字跡清晰、工整。

（2）病歷內(nèi)容應(yīng)全面、真實、準(zhǔn)確、及時，體現(xiàn)患者的病情、診療過程及治療效果。

（3）病歷書寫應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)常識和臨床經(jīng)驗，避免使用模糊、不確定的詞語。

（4）病歷中涉及的敏感信息，如患者身份證號、電話號碼等，應(yīng)予以保護。

2.病歷書寫要求：

（1）首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成。

（2）日常病程記錄應(yīng)及時反映患者的病情變化和診療情況。

（3）會診、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、出院等特殊情況下，應(yīng)詳細記錄相關(guān)內(nèi)容。

3.病歷修改與補充：

（1）如需修改病歷，應(yīng)在錯誤處劃線并在旁邊注明修改日期、修改人員簽名。

（2）補充病歷內(nèi)容時，應(yīng)在相應(yīng)位置注明補充日期、補充人員簽名。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程：

（1）病歷歸檔前，應(yīng)由主管醫(yī)生、護士長對病歷進行審核，確保病歷的完整性和準(zhǔn)確性。

（2）歸檔時，應(yīng)按照患者就診時間順序、病歷類別進行分類、編號、登記。

（3）歸檔完成后，應(yīng)在病歷歸檔登記本上簽字確認(rèn)。

2.歸檔要求：

（1）歸檔病歷應(yīng)保持整潔、完好，不得有破損、涂改、折疊等現(xiàn)象。

（2）病歷歸檔應(yīng)在患者出院后一定時間內(nèi)完成，具體時間根據(jù)醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。

（3）病歷歸檔后，應(yīng)定期進行整理、檢查，確保病歷安全、易于查閱。

3.歸檔保管：

（1）病歷歸檔區(qū)域應(yīng)設(shè)置專門的管理人員，負(fù)責(zé)病歷的保管、查閱、借閱等工作。

（2）歸檔病歷應(yīng)存放在防火、防盜、防潮、防蟲蛀的環(huán)境中。

（3）病歷管理人員應(yīng)定期對歸檔病歷進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并記錄。

五、病歷查閱管理

1.查閱原則：

（1）病歷查閱應(yīng)遵循保密、合法、合規(guī)原則，確?；颊唠[私權(quán)益不受侵犯。

（2）查閱病歷時應(yīng)尊重病歷的原始性和完整性，不得隨意涂改、損毀病歷。

（3）病歷查閱僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作人員，外部人員查閱需按照規(guī)定程序申請。

2.查閱權(quán)限：

（1）醫(yī)務(wù)人員因診療工作需要，有權(quán)查閱患者病歷。

（2）醫(yī)院管理人員因工作需要，可查閱相關(guān)病歷資料。

（3）患者本人或法定代理人有權(quán)查閱和復(fù)制其病歷。

3.查閱流程：

（1）醫(yī)務(wù)人員查閱病歷，需向病歷管理部門提出申請，經(jīng)批準(zhǔn)后方可查閱。

（2）患者或法定代理人查閱病歷，應(yīng)提供有效身份證件，并辦理查閱手續(xù)。

（3）查閱病歷時，應(yīng)做好查閱登記，記錄查閱人員、時間、目的等信息。

4.查閱要求：

（1）查閱病歷應(yīng)在病歷管理部門指定區(qū)域進行，不得帶離指定區(qū)域。

（2）查閱病歷時，應(yīng)保持病歷整潔，不得折疊、涂改、損毀病歷。

（3）病歷查閱過程中，不得泄露患者隱私信息。

5.查閱監(jiān)管：

（1）病歷管理部門應(yīng)定期對病歷查閱情況進行檢查，確保查閱行為合規(guī)。

（2）發(fā)現(xiàn)違規(guī)查閱病歷行為，應(yīng)及時制止并按照醫(yī)院規(guī)定進行處理。

（3）加強對病歷查閱人員的培訓(xùn)和監(jiān)管，提高其保密意識和法律意識。

6.異常情況處理：

（1）如患者在查閱病歷過程中發(fā)現(xiàn)病歷缺失、損毀等情況，應(yīng)立即報告病歷管理部門。

（2）病歷管理部門應(yīng)及時查明原因，采取補救措施，確保患者權(quán)益。

（3）對因工作失誤導(dǎo)致的病歷損失，應(yīng)依法追究相關(guān)人員責(zé)任。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則：

（1）病歷復(fù)制應(yīng)遵循患者隱私保護原則，確保復(fù)制行為合法合規(guī)。

（2）病歷復(fù)制僅限于患者本人或其法定代理人，以及其他經(jīng)授權(quán)的合法主體。

（3）病歷復(fù)制內(nèi)容應(yīng)限于患者本人病歷信息的范圍，不得涉及他人隱私。

2.復(fù)制權(quán)限：

（1）患者本人或其法定代理人有權(quán)申請復(fù)制病歷。

（2）因醫(yī)療糾紛、保險理賠等原因，需復(fù)制病歷的，應(yīng)提供有效法律文件和身份證明。

（3）其他特殊情況需復(fù)制病歷的，應(yīng)經(jīng)醫(yī)院管理部門審批同意。

3.復(fù)制流程：

（1）申請復(fù)制病歷時，應(yīng)填寫病歷復(fù)制申請表，注明復(fù)制目的、內(nèi)容、數(shù)量等。

（2）病歷管理部門審核復(fù)制申請，符合條件的，予以辦理復(fù)制手續(xù)。

（3）復(fù)制病歷應(yīng)在病歷管理部門指定人員進行，確保復(fù)制內(nèi)容的真實性和完整性。

4.復(fù)制要求：

（1）復(fù)制病歷應(yīng)使用醫(yī)院專用的病歷復(fù)制設(shè)備，確保復(fù)制質(zhì)量。

（2）復(fù)制病歷應(yīng)在病歷管理部門的監(jiān)督下進行，防止病歷信息泄露。

（3）復(fù)制完成后，應(yīng)核對復(fù)制內(nèi)容，確保無誤后，由申請人簽字確認(rèn)。

5.復(fù)制費用：

（1）病歷復(fù)制費用應(yīng)按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)院不得擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)。

（2）病歷管理部門應(yīng)公開復(fù)制費用標(biāo)準(zhǔn)，接受患者及社會監(jiān)督。

6.復(fù)制監(jiān)管：

（1）病歷管理部門應(yīng)建立病歷復(fù)制登記制度，記錄復(fù)制時間、申請人、復(fù)制內(nèi)容等信息。

（2）加強對病歷復(fù)制過程的監(jiān)督，確保復(fù)制行為合規(guī)。

（3）發(fā)現(xiàn)違規(guī)復(fù)制病歷行為，應(yīng)及時制止并按照醫(yī)院規(guī)定進行處理。

7.法律責(zé)任：

（1）病歷復(fù)制過程中，若發(fā)生信息泄露、濫用等違法行為，依法承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

（2）病歷復(fù)制涉及醫(yī)療糾紛、保險理賠等案件時，應(yīng)嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，提供真實、完整的病歷資料。

七、病歷的封存和啟封

1.封存原則：

（1）病歷封存應(yīng)遵循公正、公平、合法、保護患者隱私的原則。

（2）封存病歷應(yīng)在醫(yī)患雙方或相關(guān)當(dāng)事人共同參與下進行，確保封存過程的透明性。

（3）病歷封存后，未經(jīng)允許，任何單位和個人不得擅自啟封、篡改、銷毀病歷。

2.封存條件：

（1）發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故爭議時，雙方同意封存病歷。

（2）涉及司法訴訟、仲裁等法律程序時，根據(jù)法律規(guī)定封存病歷。

（3）醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量管理需要時，可對病歷進行暫時封存。

3.封存流程：

（1）提出封存申請，明確封存原因、封存期限等。

（2）經(jīng)醫(yī)院管理部門審批同意后，醫(yī)患雙方共同對病歷進行封存。

（3）封存病歷應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，封存袋上應(yīng)注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

4.啟封管理：

（1）病歷啟封應(yīng)在醫(yī)患雙方或相關(guān)當(dāng)事人共同參與下進行，確保啟封過程的公正性。

（2）啟封病歷需經(jīng)醫(yī)院管理部門審批，嚴(yán)格遵守啟封流程。

（3）啟封病歷時，應(yīng)做好記錄，注明啟封日期、啟封原因、啟封人等信息。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則：

（1）病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循科學(xué)、規(guī)范、持續(xù)改進的原則。

（2）強化醫(yī)務(wù)人員病歷質(zhì)量意識，提高病歷書寫質(zhì)量。

（3）建立完善的病歷質(zhì)量管理體系，確保病歷的真實性、完整性、連續(xù)性。

2.質(zhì)量管理措施：

（1）定期對醫(yī)務(wù)人員進行病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，提高病歷書寫水平。

（2）設(shè)立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，對病歷質(zhì)量進行定期檢查、評估。

（3）建立病歷質(zhì)量反饋機制，對存在的問題及時進行整改。

3.質(zhì)量考核與獎懲：

（1）將病歷質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員績效考核，對優(yōu)秀病