醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理?xiàng)l例

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理?xiàng)l例一、前言

為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國檔案法》、《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，特制定本管理制度。本管理制度旨在明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷的保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存和啟封以及質(zhì)量管理等方面的規(guī)定，確保病歷的完整性、真實(shí)性和可追溯性。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)采取有效措施，確保病歷的安全、保密、完整和易于查找。病歷保存期限自患者出院或死亡之日起計(jì)算，至少保存30年。

2.病歷保存方式：病歷應(yīng)以紙質(zhì)和/或電子形式保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)放置在防潮、防蟲、防火、防盜的專用柜內(nèi)；電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的服務(wù)器上，并采取數(shù)據(jù)備份、病毒防護(hù)等措施。

3.病歷保存要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷保存制度，明確病歷保存的責(zé)任人、保存期限、保存方式等。病歷保存責(zé)任人應(yīng)定期檢查病歷保存情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

4.病歷銷毀：達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可按照國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀。銷毀過程應(yīng)有病歷保存責(zé)任人及相關(guān)人員在場，并做好銷毀記錄。

5.病歷移交：患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)，原責(zé)任醫(yī)生應(yīng)將病歷整理完整，及時(shí)移交給新責(zé)任醫(yī)生或指定部門。移交過程應(yīng)有書面記錄，雙方簽字確認(rèn)。

6.病歷借閱：醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部工作人員因工作需要借閱病歷，應(yīng)經(jīng)患者本人或法定代理人同意，并辦理借閱手續(xù)。借閱病歷應(yīng)保持病歷的完整性，不得涂改、損壞或丟失。借閱期限一般不超過7天，特殊情況可適當(dāng)延長。

三、病歷書寫

1.病歷書寫規(guī)范

a.病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清楚、表述準(zhǔn)確、條理清晰。

b.病歷內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、病情變化、轉(zhuǎn)歸等。

c.病歷書寫應(yīng)及時(shí)、動(dòng)態(tài)、連續(xù)、完整，反映患者的整個(gè)診療過程。

2.病歷書寫責(zé)任

a.住院病歷由主管醫(yī)生負(fù)責(zé)書寫，實(shí)習(xí)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生書寫的病歷，應(yīng)由主管醫(yī)生審閱并簽名確認(rèn)。

b.門（急）診病歷由接診醫(yī)生負(fù)責(zé)書寫，其他醫(yī)務(wù)人員協(xié)助完成。

3.病歷書寫要求

a.病歷應(yīng)在患者就診或入院后24小時(shí)內(nèi)完成初步書寫，后續(xù)根據(jù)患者病情變化及時(shí)更新。

b.病歷不得涂改、撕毀，確需修改時(shí)應(yīng)采用規(guī)范的方法，保持原記錄清晰可辨，注明修改時(shí)間、修改人姓名及修改原因。

四、病歷歸檔管理

1.病歷歸檔流程

a.患者出院或死亡后，責(zé)任醫(yī)生應(yīng)將病歷整理完整，交由病案室歸檔。

b.病案室工作人員負(fù)責(zé)對(duì)病歷進(jìn)行審核、編目、裝訂、歸檔。

2.病歷歸檔要求

a.病歷歸檔應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間、順序、類別進(jìn)行，確保病歷的完整性和可追溯性。

b.紙質(zhì)病歷應(yīng)采用專用病歷夾或病歷袋進(jìn)行裝訂，電子病歷應(yīng)進(jìn)行電子歸檔。

3.病歷歸檔保管

a.歸檔后的病歷應(yīng)存放于專用檔案柜中，按病案號(hào)順序排列，便于查找。

b.病案室應(yīng)保持適宜的溫度、濕度，防止病歷受潮、發(fā)霉、蟲蛀等。

4.病歷歸檔利用

a.病歷歸檔后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷借閱、查閱制度，確保病歷的合理利用。

b.病歷借閱、查閱應(yīng)遵循相關(guān)管理制度，保護(hù)患者隱私，防止病歷泄露。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部工作人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱病歷的，需向病案室提出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后方可查閱。

b.非醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員查閱病歷，需提供患者本人或法定代理人的書面同意，并經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。

c.公安、司法等機(jī)關(guān)依法查閱病歷，應(yīng)出示相關(guān)證件和手續(xù)。

2.查閱流程

a.查閱病歷應(yīng)向病案室提交書面申請(qǐng)，注明查閱目的、查閱人信息、查閱時(shí)間等。

b.病案室工作人員審核查閱申請(qǐng)，符合條件的，予以辦理查閱手續(xù)。

c.查閱人需在指定區(qū)域查閱病歷，不得帶出病案室。

3.查閱要求

a.查閱病歷時(shí)應(yīng)保持病歷的完整性，不得涂改、損壞、丟失病歷。

b.查閱人應(yīng)愛護(hù)病歷，不得在病歷上標(biāo)注、折疊、撕毀等。

c.查閱完畢后，查閱人需在查閱記錄上簽字確認(rèn)，并歸還病歷。

4.查閱期限

a.住院病歷查閱期限一般不超過7天，特殊情況可適當(dāng)延長。

b.門（急）診病歷查閱期限一般不超過3天，特殊情況可適當(dāng)延長。

5.患者本人及法定代理人查閱病歷

a.患者本人或法定代理人有權(quán)查閱、復(fù)印病歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)予以配合。

b.患者本人或法定代理人查閱病歷時(shí)，應(yīng)提供有效身份證件，并遵循相關(guān)規(guī)定。

6.保護(hù)患者隱私

a.查閱病歷時(shí)應(yīng)尊重患者隱私，不得泄露患者個(gè)人信息。

b.查閱病歷過程中，如涉及患者隱私問題，查閱人應(yīng)予以保密。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限

a.患者本人或其法定代理人有權(quán)申請(qǐng)復(fù)制病歷。

b.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部工作人員因工作需要復(fù)制病歷，需經(jīng)患者本人或法定代理人同意，并報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。

c.公安、司法等機(jī)關(guān)依法需要復(fù)制病歷的，應(yīng)出示相關(guān)法律文書。

2.復(fù)制申請(qǐng)

a.申請(qǐng)復(fù)制病歷應(yīng)向病案室提交書面申請(qǐng)，注明申請(qǐng)人的基本信息、申請(qǐng)復(fù)制病歷的內(nèi)容和用途。

b.病案室工作人員對(duì)復(fù)制申請(qǐng)進(jìn)行審核，符合條件的，予以辦理復(fù)制手續(xù)。

3.復(fù)制流程

a.病案室工作人員在確保病歷完整性的前提下，進(jìn)行病歷復(fù)制。

b.復(fù)制病歷應(yīng)有病案室工作人員在場監(jiān)督，確保復(fù)制內(nèi)容的準(zhǔn)確性。

c.復(fù)制完成后，病案室工作人員應(yīng)將復(fù)制件加蓋“病歷復(fù)制件”字樣，并注明復(fù)制日期。

4.復(fù)制要求

a.復(fù)制的病歷內(nèi)容應(yīng)與原病歷保持一致，不得刪減、篡改。

b.復(fù)制病歷應(yīng)使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)專用紙張，確保復(fù)制的清晰度和質(zhì)量。

c.復(fù)制病歷不得用于非法用途，查閱人需承擔(dān)保密義務(wù)。

5.復(fù)制費(fèi)用

a.病歷復(fù)制費(fèi)用按照國家和地方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

b.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向申請(qǐng)復(fù)制病歷的人員明確告知復(fù)制費(fèi)用，并在收費(fèi)后出具正規(guī)發(fā)票。

6.法律責(zé)任

a.未經(jīng)患者本人或法定代理人同意，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得向第三方提供病歷復(fù)制件。

b.違反病歷復(fù)制管理規(guī)定的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)責(zé)任人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

a.發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定及時(shí)封存相關(guān)病歷。

b.封存病歷應(yīng)包括患者基本信息、診療過程、醫(yī)囑、檢查結(jié)果、護(hù)理記錄等。

2.封存流程

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或指定負(fù)責(zé)人組織封存病歷，通知相關(guān)醫(yī)務(wù)人員到場。

b.封存病歷應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部進(jìn)行，封存現(xiàn)場應(yīng)有病歷保存責(zé)任人及相關(guān)人員在場。

c.封存病歷應(yīng)使用專門的封存袋，并在封口處加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章，注明封存日期、封存人姓名。

3.啟封條件

a.封存病歷需在醫(yī)療糾紛調(diào)解、訴訟等法定程序中啟封。

b.啟封病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或指定負(fù)責(zé)人組織，通知相關(guān)醫(yī)務(wù)人員到場。

4.啟封流程

a.啟封病歷應(yīng)在封存現(xiàn)場進(jìn)行，啟封過程應(yīng)有病歷保存責(zé)任人及相關(guān)人員在場。

b.啟封病歷時(shí)，需對(duì)啟封過程進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括啟封時(shí)間、地點(diǎn)、在場人員等。

c.啟封后的病歷應(yīng)保持原狀，不得涂改、損壞或丟失。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷質(zhì)量管理長效機(jī)制，確保病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

b.病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循真實(shí)性、完整性、及時(shí)性、連續(xù)性原則。

2.質(zhì)量管理措施

a.定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，提高病歷書寫質(zhì)量。

b.設(shè)立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，定期檢查病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

c.建立病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行量化考核，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。

3.質(zhì)量改進(jìn)

a.