慢性心力衰竭中醫(yī)診治思考

慢性心力衰竭中醫(yī)(zhōngyī)診治思考江門市五邑中醫(yī)院心病(xīnbìng)科于濤共二十一頁定義由任何結(jié)構(gòu)性、功能性心臟病變引起的心室充盈或者射血功能受損，是一組臨床綜合征。特征特異性癥狀：呼吸困難、乏力(fálì)體液潴留體征：水腫、啰音。是一種進(jìn)展性疾病一心力衰竭(xīnlìshuāijié)的定義共二十一頁二中醫(yī)(zhōngyī)對(duì)“心衰”病名認(rèn)識(shí)I.TITLESTYLEII.CLICKTOEDITTITLESTYLEIII.CLICKTOEDITTITLESTYLEIV.CLICKTOEDITTITLESTYLEV.CLICKTOEDITTITLESTYLE心脹心咳心水心臟麻痹《素問痹論》心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘…,厥氣上則恐病因(bìngyīn)及癥狀與風(fēng)濕性心臟病病毒性心肌炎相似.《靈樞脹論》《備急千金要方卷13心臟方》甚至《神仙濟(jì)世良方》

心脹者,煩心而短氣,臥不安.包括“虛喘不得臥,咳吐涎沫,心悸,身腫”等心衰癥狀描述清代民國心臟衰弱12345《素問咳論》

心咳者,其狀引心痛,喉中介介如梗…,心咳不已,三焦受之,咳而腹?jié)M,不欲飲食,…關(guān)于肺,使人多涕唾面浮腫氣逆也.病因及癥狀與肺原性心臟病相似.《金貴要略水氣病脈證》

心水者,其人身重而少氣,不得臥,煩而躁,其人陰腫心水為病其脈沉小,屬少陰心腎學(xué)說早期雛形共二十一頁三中醫(yī)(zhōngyī)對(duì)“心衰病癥狀”認(rèn)識(shí)I.TITLESTYLEII.CLICKTOEDITTITLESTYLEIV.CLICKTOEDITTITLESTYLE喘促(呼吸困難(hūxīkùnnán))123《素問痹論》煩則心下鼓,暴上氣而喘《素問平人氣象論》左乳之下,其動(dòng)應(yīng)衣,

宗氣泄也《金貴要略痰飲咳嗽病脈證》水停心下,甚者則悸,微者短氣《傷寒明理論》由于水停心下,心言火而惡水,水既內(nèi)停,心自不安《雜病源流犀燭》怔忡…或由水停心下《醫(yī)碥》悸者,心筑筑惕惕然,動(dòng)而不安也…由于停飲…必有氣喘之證,腎水上浮凌心,義亦如之《黃帝內(nèi)經(jīng)》人有逆氣不得臥而喘《石室秘錄喘病治法》凡人有氣喘不得臥,吐痰如泉涌者,舌不燥而喘不甚,一臥則喘端坐呼吸及夜間陣發(fā)性呼吸困難描述《金貴要略痰飲》膈間支飲,其人喘悶,心下痞堅(jiān)《素問逆調(diào)論》夫不得臥,臥則喘者,是水氣客之《景岳全書喘促》虛喘者,慌張氣怯,聲低息短,惶惶然若氣欲短,…勞動(dòng)則甚,而唯氣促似喘.勞力性呼吸困難的描述外臺(tái)秘要:心咳,咳而唾血《金貴要略痰飲咳嗽病脈證》咳逆倚息,短氣不得臥,其形如腫,謂之支飲共二十一頁I.TITLESTYLEIV.CLICKTOEDITTITLESTYLE浮腫(fúzhǒng)《醫(yī)宗必讀脈候》預(yù)后(yùhòu)喘而氣逆,脈數(shù)有熱不得臥,難治;上氣喘嗽而腫,肩息,脈浮大者死45《金貴要略水氣病脈證》

心水華佗中藏經(jīng)《備急千金要方》腫而少氣不得臥,煩而悸,其人陰腫腎水:腎水者,其腹大,臍腫腰痛,不得溺,陰下濕如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦《濟(jì)生方水腫門》腎水不流,脾舍埋淹,上為喘呼咳嗽,下為足膝衍腫,面浮腹脹,小便不利,外腎或腫,甚則…足脛流水.全心衰竭《備急千金要方心臟方》病先行于心者,心痛一日肺喘咳,三日肝脅痛支滿,五日脾,閉塞不通,身痛體重諸病源候論腎主水,肺主氣,腎虛不制水,故水妄行,浸溢皮膚而身體腫滿,流散不已;上乘于肺,肺得水而浮,浮則上氣而咳嗽也.《景岳全書水腫》肺脾腎共二十一頁五心力衰竭西醫(yī)(xīyī)分期A期B期C期D

期心衰高?；颊?huànzhě)無結(jié)構(gòu)性心臟病變無心衰癥狀有結(jié)構(gòu)性心臟病變無心衰癥狀或體征有結(jié)構(gòu)性心臟病變既往或現(xiàn)在有心衰癥狀頑固性心衰，需要特殊干預(yù)高血壓動(dòng)脈粥樣硬化疾病糖尿病肥胖代謝綜合征

……既往心肌梗死左室重塑，包括左室肥厚和射血分?jǐn)?shù)降低無癥狀瓣膜病有結(jié)構(gòu)性心臟病變和氣短、乏力、運(yùn)動(dòng)耐量降低經(jīng)過最大劑量藥物治療情況下靜息時(shí)仍然有明顯的癥狀(例如反復(fù)住院的患者、不接受特殊干預(yù)無法安全出院的患者)結(jié)構(gòu)性心臟病變出現(xiàn)心衰癥狀靜息時(shí)有頑固的心衰癥狀JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2009;53(No.X)預(yù)防階段前臨床階段臨床心衰階段終末期心衰階段共二十一頁六心衰病中醫(yī)(zhōngyī)辨證早

期中期(zhōngqī)后期晚期心氣(陽)虛心脾陽虛心腎陽虛陽氣衰微陰陽兩虛心悸氣短活動(dòng)加重胸悶憋氣雙下肢不腫或輕度浮腫NYHAⅡ級(jí)氣促咳嗽咯痰腹脹滿納差肢體浮腫面色晃白NYHAⅡ-Ⅲ級(jí)浮腫、肢重、肢冷、少尿、面色蒼白虛浮、舌體胖大苔白水滑、脈微細(xì)伴氣促、氣短、乏力NYHAⅢ-Ⅳ級(jí)全身腫滿呼多吸少咳嗽無力精神萎靡脈沉細(xì)舌體胖大苔白水滑痰濁血瘀水停JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2009;53(No.X)上焦心肺(氣)中上二焦(水飲)少陰病(水血)厥脫C期部分D

期形體消瘦肢體微腫咳嗽無力精神萎靡脈細(xì)弱舌干紅少苔NYHAⅣ級(jí)共二十一頁七心衰病中醫(yī)(zhōngyī)治法早

期中期(zhōngqī)后期晚期心氣(陽)虛心脾陽虛心腎陽虛陽氣衰微陰陽兩虛益心氣溫心陽健脾溫陽化氣利水回陽固脫痰飲血瘀水停C期部分D

期養(yǎng)陰扶陽溫腎陽利水活血化瘀利水逐飲化痰散飲共二十一頁八心衰病中醫(yī)(zhōngyī)處方早

期中期(zhōngqī)后期晚期心氣(陽陰)虛心脾陽虛心腎陽虛陽氣衰微陰陽兩虛桂枝甘草龍骨牡蠣湯養(yǎng)心湯苓桂術(shù)甘湯五苓散參附龍牡湯痰飲血瘀水停C期部分D

期生脈散炙甘草湯真武湯血府逐瘀湯葶藶大棗瀉肺湯小青龍湯共二十一頁出處(chūchǔ)組方出處(chūchǔ)《傷寒論》原文：火逆下之、因燒針煩燥者、桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之溫振心陽桂枝12炙甘草6生龍骨30生牡蠣30黃芪20黨參30大棗10五味子5桂枝甘草龍骨牡蠣湯《傷寒貫珠集》：桂枝、甘草，以復(fù)心陽之氣；牡蠣、龍骨，以安煩亂之神。《古方選注》：桂枝、甘草、龍骨、牡蠣，其義取重于龍、牡之固澀。仍標(biāo)之曰桂、甘者，蓋陰鈍之藥，不佐陽藥不靈。故龍骨、牡蠣之純陰，必須籍桂枝、甘草之清陽，然后能飛引入經(jīng)，收斂浮越之火、鎮(zhèn)固亡陽之機(jī)《傷寒論》原文：發(fā)汗過多、其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之發(fā)汗后,臍下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大棗湯主之共二十一頁功效(gōngxiào)組方出處(chūchǔ)證治準(zhǔn)繩心氣虧虛,血不養(yǎng)心人參10黃芪30茯苓45五味子5柏子仁15酸棗仁15遠(yuǎn)志10當(dāng)歸10川芎10

肉桂3半夏10炙甘草15養(yǎng)心湯共二十一頁傷寒(shānghán)組方金貴(jīnɡuì)心下有痰飲,胸脅支滿,目眩,苓桂術(shù)甘湯主之傷寒若吐若下后,心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊,發(fā)汗則動(dòng)經(jīng),身為振振搖者,苓桂術(shù)甘湯主之茯苓45桂枝20白術(shù)15炙甘草15澤瀉15豬苓15桔梗10杏仁10澤蘭10益母草30

苓桂術(shù)甘湯夫短氣有微飲,當(dāng)從小便去之,苓桂術(shù)甘湯主之,腎氣丸亦主之中焦陽虛,飲停心下共二十一頁傷寒(shānghán)傷寒(shānghán)金貴假令瘦人,臍下有悸,吐涎沫而癲眩,此水也,五苓散主之太陽病,發(fā)汗后大汗出,胃中干,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈.若脈浮,小便不利,微熱而渴者,五苓散主之五苓散脈浮,小便不利,微熱消渴者,宜利小便,發(fā)汗,五苓散主之渴欲飲水,水入則吐者,名曰水逆,五苓散主之發(fā)汗已,脈浮數(shù)煩渴者五苓散主之傷寒汗出而渴者,五苓散主之中風(fēng)發(fā)熱,六七日不解而煩,有表里證,渴欲飲水,水入則吐者,名曰水逆,五苓散主之痞不解,其人渴而口煩躁,小便不利者,五苓散主之共二十一頁主治(zhǔzhì)組方傷寒(shānghán)太陽病,寸緩關(guān)浮尺弱,其人發(fā)熱汗出,復(fù)惡寒,不嘔,但心下痞者,此以醫(yī)下之也.如其不下者.......轉(zhuǎn)陽明.小便數(shù)者,大便必硬,不更衣數(shù)十日,無所苦也.渴欲飲水,少少與之,但以法救之,渴者,宜五苓散

五苓散膀胱氣化不利,蓄水證澤瀉15豬苓9茯苓9白術(shù)9桂枝6生姜5片半夏10杏仁10炙甘草10橘紅皮15厚樸15

共二十一頁傷寒(shānghán)組方傷寒(shānghán)太陽病發(fā)汗,汗出不解,其人仍發(fā)熱,心下悸,頭眩,身閏動(dòng),振振欲僻地者,真武湯主之少陰病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣,其人或咳,或小便不利,或下利,或嘔者,真武湯主之真武湯附子10

茯苓45白術(shù)10生姜5片白芍15炙甘草10杏仁10桔梗10橘紅皮15厚樸15褚實(shí)子15

共二十一頁主治(zhǔzhì)組方出處(chūchǔ)驗(yàn)方心陽虛衰參附龍牡湯人參10

附子15生龍骨30生牡蠣30白芍15炙甘草10

干姜10麥冬15五味子5共二十一頁功效(gōngxiào)組方出處(chūchǔ)傷寒論:傷寒脈結(jié)代,心動(dòng)悸,炙甘草湯主之滋陰養(yǎng)心,健脾益氣生地30

麥冬15麻仁15阿膠10

人參10炙甘草20大棗10枚生姜15桂枝15

清酒500ml

炙甘草湯共二十一頁功效(gōngxiào)組方出處(chūchǔ)傷寒表不解,心下有水氣,干嘔發(fā)熱而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹?jié)M,或喘者,小青龍湯主之風(fēng)寒束表,水飲內(nèi)停麻黃9桂枝9干姜9細(xì)辛9五味子5芍藥9半夏10炙甘草10小青龍湯傷寒心下有水氣,咳而微喘,發(fā)熱不渴,服湯已渴者,此寒去欲解也,小青龍湯主之共二十一頁功效(gōngxiào)組方出處(chūchǔ)金貴:肺癰,喘不得臥,葶藶大棗瀉肺湯主之瀉肺去痰，利水平喘葶藶子12大棗12枚葶藶大棗瀉肺湯共二十一頁功效(gōngxiào)組方出處(chūchǔ)醫(yī)林改錯(cuò)"心跳心慌,用歸脾/安神等方不效,血府白發(fā)百中"活血化瘀;行氣止痛桃仁10紅花5赤芍15川芎10當(dāng)歸10牛膝15桔梗10生地15柴