ICU?？谱o士培訓班講義 血流動力學監(jiān)測 梁巖

血液動力學監(jiān)測

阜外心血管病醫(yī)院梁巖血液動力學監(jiān)測

20世紀50年代初血液動力學監(jiān)測技術開始應用于基礎研究70年代后Swan-Ganz肺動脈漂浮導管臨床普遍應用近幾年來，對Swan-Ganz導管臨床應用意義有學術上的爭議迄今為止，尚無更為有效的替代手段，用以如此準確地量化血液動力學狀況血液動力學監(jiān)測定義：依據物理學的定律，結合生理和病理生理學概念，對循環(huán)系統(tǒng)中血液運動的規(guī)律性進行定量的、動態(tài)的連續(xù)地測量和分析意義：了解病情發(fā)展、指導臨床治療有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測適應癥需準確測量血壓持續(xù)性實時測壓需反復動脈取血無創(chuàng)血壓測量有困難為診斷提供依據有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測穿刺部位：橈動脈，肱動脈，股動脈注意事項（1）橈動脈穿刺前需做Allen試驗（2）動脈插管各部件之間連接緊密（3）保持管路通暢（4）隨時校正零點（5）無菌操作（6）嚴密觀察插管肢體遠端血供情況（7）盡量縮短置管時間并發(fā)癥（1）穿刺動脈閉塞（2）感染（3）假性動脈瘤橈動脈血壓監(jiān)測Allen試驗方法

1)一只手抬高并握拳20秒

2)同時用力壓住橈動脈和尺動脈

3)松拳后手掌變白

4)觀察放開尺動脈后手掌顏色

正常結果：手掌5-7秒內變紅陽性結果：>7秒，不宜選用橈動脈穿刺插管Allen試驗注意事項有創(chuàng)血壓與無創(chuàng)血壓原理不同數值不同

SBP：正常血壓者：無創(chuàng)SBP等于或略低于有創(chuàng)SBP高血壓者：無創(chuàng)SBP低于有創(chuàng)SBP低血壓者：無創(chuàng)SBP高于有創(chuàng)SBPDBP：無創(chuàng)DBP略高于有創(chuàng)DBPMAP：無創(chuàng)MAP略高于有創(chuàng)MAP有創(chuàng)與無創(chuàng)血壓測值不同的原因病人因素技術因素局部動脈壓不一致袖帶原因動脈硬化小袖帶測得血壓過高周圍血管病袖帶用于圓錐形上臂主動脈夾層袖帶外受壓動脈栓塞肢體相對于心臟的位置病人體位快速放氣使血壓測值過低全身性動脈壓梯度生理因素及方法的局限性血管嚴重收縮和休克迅速的壓力改變體外循環(huán)后復溫引起的外周血管擴張心律失常正常的外周脈壓增寬血管嚴重收縮和休克顫栗和病人活動脈搏不一致（如，交替脈）有創(chuàng)動脈血壓波形1收縮期壓力上升2收縮峰值3收縮期壓力降低4重搏切跡5舒張期壓力降低6舒張末壓平均動脈壓不同部位動脈壓波形異常波形波形高尖高血壓動脈硬化主動脈瓣關閉不全應用升壓藥和正性肌力藥波形低鈍低排綜合癥低血壓休克主動脈瓣狹窄心律失常異常波形中心靜脈壓監(jiān)測適應癥各種原因休克脫水，失血和血容量不足心力衰竭，低排綜合癥靜脈輸液，給藥和靜脈營養(yǎng)放置起搏電極和漂浮導管穿刺部位頸內靜脈鎖骨下靜脈股靜脈中心靜脈壓監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測CVP正常值：5-12cmH2O（10cmH2O=7.5mmHg）

機械通氣時升高3-5cmH2OCVP升高：見于右心功能不全，肺循環(huán)梗阻CVP降低：見于血容量不足，血管擴張CVP不能反映左心功能CVP的影響因素病理因素神經體液因素：交感神經興奮，兒茶酚胺使CVP升高；某些血管活性物質使CVP升高或降低藥物因素：去甲腎上腺素，血管擴張劑其它因素：缺氧，氣管插管，病人躁動等使CVP升高，麻醉過深使CVP降低或升高中心靜脈壓解讀及處理CVP值其它臨床表現(xiàn)可能的診斷處理低/正常脈搏增快，血壓正?；蚪档?，尿量減少，末梢灌注差低血容量靜脈收縮可使CVP正常。液體負荷試驗至CVP上升且不降。如CVP持續(xù)升高，但尿量和血壓不改善考慮用正性肌力藥低/正常/高脈搏增快，感染征象，發(fā)熱，血管擴張/收縮膿毒血癥確保足夠的血容量（同上），并考慮用正性肌力藥或血管收縮劑高單側呼吸音，胸廓運動不對稱氣管移位，脈搏增快氣胸胸腔積液胸腔穿刺并引流高氣短，第三心音，粉紅色泡沫痰，水腫，肝臟觸痛心衰吸氧，利尿，坐位，正性肌力藥很高脈搏增快，心音減弱心包填塞心包穿刺并引流血液動力學監(jiān)測適應癥嚴重心肌梗死、嚴重心力衰竭、休克、肺動脈高壓、呼吸衰竭等危重癥患者高危病人術中、術后監(jiān)測和處理心臟移植患者的術前評估禁忌癥出血性疾病三尖瓣或肺動脈瓣為機械瓣右心血栓或腫物三尖瓣或肺動脈瓣感染性心內膜炎血液動力學監(jiān)測目的早期發(fā)現(xiàn)病人的血液動力學改變

鑒別某些心衰、休克病人的病因

鑒別某些嚴重血液動力學障礙病人的病因，指導治療，判定療效

指導心功能不全病人的治療

評價心臟移植前肺循環(huán)阻力對藥物和其它治療措施進行科研觀察血液動力學監(jiān)測Swan－Ganz導管型號：成人一般使用7F導管類型：1.二腔：不能測CO2.三腔：不能測CO3.四腔：常用4.五腔：增加右房輸液腔5.六腔：增加熱敏阻絲和光學纖維，具有連續(xù)心排血量監(jiān)測和混合靜脈血氧飽和度監(jiān)測功能6.七腔：在六腔基礎上增加右房輸液腔

7.特殊：插入臨時起搏電極,監(jiān)測右室壓Swan－Ganz導管端孔接黃色末端,用于測定PAP和PAWP側孔在距端孔30cm處,接藍色末端，用于測定RAP和推注冰液測定CO氣囊末端帶一1.5ml注射器，用于使氣囊充氣，到肺動脈時用于測定PAWP熱敏電阻位于管尖1cm處，用于測定血溫,推注冰液時感知肺動脈溫度變化,以測定COSwan－Ganz導管操作方法進管方法（一）盲目送管法:

1.將導管黃色末端與測壓裝置相聯(lián)，邊看壓力邊進管

2.進入右房時，導管深度（一般成人）肘前靜脈40~50cm頸靜脈15~20cm鎖骨下靜脈10~15cm股靜脈30cm操作方法進管方法（一）盲目送管法:

3.確信進入右房后，將氣囊充氣，繼續(xù)送管

4.出現(xiàn)右室壓力圖形時，要嚴密觀察心電圖上有無室性心律失常

5.當導管到達右室后再推進大約15cm仍未出現(xiàn)肺動脈壓力圖形，應緩慢退出導管至右心房，然后重新推進

6.在氣囊保持充氣情況下，出現(xiàn)PAWP圖形時，說明氣囊已嵌頓了某一中等大小肺動脈，故導管不應繼續(xù)推進

7.將氣囊放氣，壓力圖形變?yōu)镻AP。理想位置應是打入全部1.5ml氣體后獲得滿意PAWP圖形操作方法進管方法（二）X線引導法：

1.可不連接測壓裝置，一直將管尖送入左或右肺動脈第一分支

2.未打氣時，導管隨心搏跳動，氣囊充氣后導管向前進，并且因嵌入肺動脈而不再跳動

3.連接測壓裝置，按前述方法核實壓力情況

導管的放置導管位置判斷穿刺點導管位置距離（cm）右頸內靜脈右房20右室30-35肺動脈40-45肺動脈嵌頓50右/左鎖骨下靜脈不變左頸內靜脈+5右頸外靜脈+5左頸外靜脈+10右/左股靜脈+15右肘前靜脈+30左肘前靜脈+35壓力波形正常的壓力及波形心臟前負荷包括右房壓、PAWP、心室舒張末容積RAP對右心容量的調整起了指導作用PAWP反映左心前負荷受影響因素較多，不同病情或病情的不同階段要求不同根據前負荷與每搏量之間的關系大致判斷前負荷的最佳值循環(huán)容量的不同分布及體液在不同體腔間的移動均會影響心臟負荷（感染、ARDS）

CVP、PAWP都是通過壓力代容積的方法來反應心臟前負荷的變化，會受到心室順應性的影響，直接監(jiān)測心室舒張末容積是更好反映心臟前負荷的指標心臟后負荷體循環(huán)阻力：受循環(huán)壓力和心輸出量影響，綜合判斷肺循環(huán)阻力：與肺動脈壓力、心輸出量等有關Swan-Ganz導管可測得的參數(一)右房壓（RAP，CVP）：

正常右房平均壓力2-6mmHg

超過10mmHg升高深吸氣時可降至-7mmHg

深呼氣時可升至+8mmHg

影響因素：血容量靜脈血管張力右室功能限制性心包心肌疾病注：1：a波，2：c波，3：v波RAP波形波形組份心動周期機械運動與ECG關系a波舒張晚期心房收縮緊跟P波c波收縮早期心室等容收縮，三尖瓣朝向右房運動緊跟R波v波收縮晚期心房收縮期充盈峰值在T波后x降支收縮中期心房舒張y降支舒張早期心室早期充盈心房壓力異常平均壓降低

低血容量傳感器零點水平過高平均壓升高輸液過量右室衰竭左室衰竭引起右室衰竭三尖瓣狹窄或返流肺動脈瓣狹窄或返流肺動脈高壓心率的影響心動過速或短PR：a-c融合心動過緩：h波心房壓力異常a波消失：房顫、房撲或交界性節(jié)律心房壓力異常a波增高（任何心室充盈增加）:1三尖瓣狹窄；右心室衰竭2某些結性心律；房室傳導阻滯3肺動脈瓣狹窄或肺動脈高壓所致心室順應性降低心房壓力異常V波增高：1三尖瓣返流2右心衰3心房順應性下降（限制型心肌?。┤獍瓴∽兎盗鳎壕薮髒波（c-v融合），x降支消失狹窄：明顯a波，y降支平坦心房壓力異常a波和v波抬高心包填塞限制性心包疾病高血容量右室梗死心包縮窄與心包填塞縮窄：大a波，大v波，x降支和y降支陡直填塞：大a波，大v波，x降支陡直，y降支平坦Swan-Ganz導管可測得的參數(二)右室壓（RVP）收縮壓：20-30mmHg

舒張壓：0-5mmHg

舒張末壓：2-6mmHg注：1收縮壓，2舒張壓異常:收縮壓>30mmHg，舒張末壓>10mmHg收縮壓升高肺動脈高壓肺動脈瓣狹窄增加肺血管阻力的因素收縮壓降低低血容量心源性休克心包填塞心室壓力異常舒張壓升高高血容量充血性心臟疾病心包填塞限制性心包疾病舒張壓降低低血容量心室壓力異常心室壓力異常右室收縮壓明顯升高心室壓力異常心室壓力異常右室壓與肺動脈壓舒張期血液從肺動脈流向左心房，肺動脈壓力隨時間逐漸降低；血液流經開放的三尖瓣進入右心室，右心室壓力在舒張期隨時間而增高Swan-Ganz導管可測得的參數(三)肺動脈壓（PAP）收縮壓：20~30mmHg

舒張末壓：8~12mmHg

平均壓：10~20mmHg

注：1收縮壓，2舒張壓異常:收縮壓>30mmHg

舒張壓>20mmHgPAP形態(tài)1收縮期壓力上升；2收縮峰值；3重搏切跡；4舒張末壓肺動脈壓力異常肺動脈收縮壓升高肺動脈收縮壓降低原發(fā)性肺動脈高壓低血容量二尖瓣狹窄或返流肺動脈狹窄充血性心衰瓣上或瓣下狹窄限制型心肌病Ebstein畸形顯著左向右分流三尖瓣狹窄肺部疾病三尖瓣閉鎖肺動脈高壓Swan-Ganz導管可測得的參數(四)肺動脈嵌頓壓（PAWP）：

反應左房產生的后向性壓力在沒有二尖瓣病變及肺血管病變的情況下：平均PAWP=平均肺靜脈壓=左房壓=LVEDP可用PAWP來估測LVEDP，預測左心功能

正常值：平均壓6~12mmHg注：1a波，2c波，3v波PAWPPAWP與RAP(CVP)PAWP一般有2個波峰：a波和v波，而RAP(CVP)有3個波峰。PAWP曲線上c波難以識別的原因：左心房的a波和c波不如右心房明顯心房收縮開始到心室收縮的間期（a波和c波）在心臟左側較右側短，結果左房a波與c波趨向重疊平均壓降低低血容量傳感器零點水平過高平均壓升高液體過量左室衰竭二尖瓣狹窄或返流主動脈瓣狹窄或返流心肌梗死肺動脈嵌頓壓異常左室順應性降低二尖瓣狹窄二尖瓣返流肺靜脈阻塞病PAWP與肺淤血關系1976年Forrester提出：PAWP2.4~2.7kPa(18~20mmHg)肺淤血PAWP2.7~3.3kPa(20~25mmHg)中度肺淤血PAWP3.3~4.0kPa(25~30mmHg)重度肺淤血PAWP

4.0kPa(30mmHg)肺水腫PAWP與其它參數的關系PAEDP與PAWP:無肺疾患、心功不全時，PAEDP=PAWP=LVEDP心功能不全時，LVEDP>PAEDP，二者有相關性PAWP>12mmHg為異常>18mmHg不宜擴容>25-30mmHg發(fā)生肺淤血或肺水腫RAP與LVEDP相關性不好壓力正常值部位正常值（mmHg）平均值范圍右心房(RAP)51~10右心室(RVP)25/515~30/0~8肺動脈(PAP)（收縮壓/舒張壓）23/915~30/5~15平均肺動脈壓1510~20肺動脈嵌頓壓(PAWP)105~15壓力監(jiān)測注意事項校正零點注意壓力波形的變化，及時發(fā)現(xiàn)導管移位保持管道通暢氣囊充氣時間不可過長Swan-Ganz導管可測得的參數(五)心排血量(CO)：即心臟每分鐘射血的總量(L/min)

正常值：6.0±2.0L/min心排血量測定原理Fick方法：理論基礎：某個器官（肺）對一種物質（氧）的攝取或釋放是流經這個器官的血流量和動靜脈血中這種物質含量的差值的乘積CO=氧耗/A-vO2局限性：要求穩(wěn)態(tài)，控制吸入氧濃度，測量呼出氣氧濃度，動靜脈血采樣對低心排血量最準確心排血量測定原理指示劑稀釋法理論基礎：一種已知濃度的指示劑加入體液中，經過足夠時間的混合，通過指示劑的稀釋程度就可得到這種體液的量利用比重計測量血中指示劑的濃度，得到濃度-時間曲線Stewart-Hamilton公式：CO=(I

60/Cm

t)

(1/k)局限性：復雜的裝備對高心排血量最準確心排血量測定原理熱稀釋法（一）理論基礎為通過漂浮導管在右心房上部于一定的時間內注入一定量的冷水，該冷水與心內的血液混合，使溫度下降溫度下降的血液流到肺動脈處，其后低溫血液被清除，血溫逐漸恢復利用肺動脈處的熱敏電阻感應出溫度的變化，并記錄溫度-時間曲線通過改良Stewart-Hamilton公式，計算出CO成人通常在側孔向右房上部于5秒內快速注入0-4OC的5%GS或0.9%NS5ml(或10ml)，可每隔1分鐘重復注射1次。連續(xù)3次，取平均值心排血量測定原理熱稀釋法（二）曲線下面積與心排血量呈反比優(yōu)點：可靠性，易操作性不適用于下列情況右心有血液返流三尖瓣或肺動脈瓣返流心內左向右分流心內右向左分流

心排血量測定波形心排血量測定影響因素注射生理鹽水的溫度：至少與肺動脈血溫相差10°C以上導管型號和注水容量的組合（選擇適當的計算系數）注射速度，力量，間隔時間減少外界干擾因素（呼吸，心率，體位和肢體活動）Swan-Ganz導管計算出的參數根據漂浮導管測得參數及患者身高、體重、心率、動脈壓可計算下列參數：

CI(心排指數)、SVR(體循環(huán)阻力)、SVRI(體循環(huán)阻力指數)、PVR(肺循環(huán)阻力)、PVRI(肺循環(huán)阻力指數)、LCW(左室做功)、LCWI(左室做功指數)、RCW(右室做功)、RCWI(右室做功指數)、SV(每搏量)、SVI(每搏指數)、LVSW(左室每搏做功)、LVSWI(左室每搏做功指數)、RVSW(右室每搏做功)、RVSWI(右室每搏做功指數)血液動力學參數血液動力學分型分型肺淤血水腫周圍灌注不足PAWP(mmHg)CI(L/min.m2)治療原則Ⅰ－－≤18>2.2觀察Ⅱ＋－>18≥2.2血壓正常者-利尿劑血壓高者-血管擴張劑Ⅲ－＋<18<2.2血壓低,心率快-擴容血壓低,心率慢-臨時起搏Ⅳ＋＋>18<2.2血壓正常-血管擴張劑血壓低者-正變力劑和輔助循環(huán)低血壓狀態(tài)處理步驟及治療選擇心衰合并血容量不足2005ESC急性心衰指南推薦無創(chuàng)監(jiān)測連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測（如每5分鐘一次）在未用很強血管收縮藥物及心率不很快時是較好的監(jiān)測方法（I類推薦，證據級別C）體溫、呼吸頻率、心率及心電圖是必須進行監(jiān)測的（I類推薦，證據級別C）2005ESC急性心衰指南推薦有創(chuàng)監(jiān)測動脈血壓監(jiān)測是需要的（IIb類推薦，證據級別C）上腔靜脈的中心靜脈置管可以輸液、給藥，并進行CVP及靜脈血氧飽和度的監(jiān)測（IIb類推薦，證據級別C）肺動脈導管被推薦用于血液動力學不穩(wěn)定的病人或對傳統(tǒng)治療效果不好或同時有淤血及低灌注者，在這些病人中，可確定最佳的心室液體負荷，并指導應用血管活性藥物及正性肌力藥物（IIb類推薦，證據級別C）血液動力學監(jiān)測并發(fā)癥氣胸，血胸出血，血腫束支阻滯心律失常肺動脈損傷導管打結空氣栓塞血栓形成及栓塞感染送管時的注意事項操作不可過猛導管在體內停留時間太長會變軟，可打入冷5%葡萄糖溶液，使其變硬氣囊充氣不可太快，遇有阻力時不能強行打氣盲目進管時，若進入右室后再進管15cm以上仍為RVP，說明導管在右室內打圈，要撤回右房重新進入在心排血量低，右房右室擴大有三尖瓣反流時，導管進入肺動脈可能有困難，囑病人深吸氣，右側臥位等方法進入送管過程中應持續(xù)沖洗導管如疑有心內分流，應選用CO2充盈氣囊，以避免氣囊萬一破裂時而發(fā)生體循環(huán)空氣栓塞壓力測量的注意事項注意零點的校準應在病人平靜時測定（呼氣末即胸腔壓力接近大氣壓力時），有呼吸性變化時，應取一個呼吸周期的均值PAWP只能間斷測定，測完立即放氣保持導管通暢測壓時應該仔細排出裝置內所有氣體，以使壓力傳遞更為準確長期保留導管的注意事項導管移位皮膚固定處松脫，一般向后退出導管在體內的彎曲部位變直，一般管尖向前進。預防感染預防管腔堵塞：導管腔內有血塊部分阻塞時，調整導管位置，回抽血，待回抽血通暢時再推注液體沖導管。勿用力將血塊推向肺動脈。預防措施：含肝素液定時沖管、連續(xù)輸液以維持導管通暢。預防氣囊破裂定時檢查測壓裝置內有無氣泡拔除導管時一定將氣囊充分放氣心排血量測定的注意事項正確設定計量常數（管子、液溫、注入液量有關）置冰溫探頭的液體與注入液體應盡早放在同一冰浴中測定前應使監(jiān)護儀上的液溫穩(wěn)定不動且<5OC抽取、推注冰液時，盡量減少手與注射器接觸的時間和面積操作儀器者與注液者配合默契要在小于5秒的時間內注入冷溶液，等待數值出現(xiàn)應取差異在10%以內的三次測定的均值注入液量少或有氣泡、冰水溫度高、注射速度不均勻、導管前端移至肺動脈嵌頓位、熱敏電阻貼在動脈管壁上，均可致CO偏高。注射液量偏多、導管堵塞可致CO偏低漂浮導管的進展（一）混合靜脈血氧飽和度（SvO2）的監(jiān)測通過改良的含有光導纖維的7.5或8F熱稀釋肺動脈導管作連續(xù)靜脈血氧飽和度監(jiān)測分光光度反射技術一定波長的光線通過導管內的光導纖維傳到血流經過的導管末端，反射光經由另一根纖維返回到光電探測儀。由于血紅蛋白和氧和血紅蛋白吸收不同波長的光線，通過反射光即可計算出SvO2每1~2秒測量一次，反映5秒內的平均值對SvO2監(jiān)測影響最大的是紅細胞壓積的變化，應進行校正混合靜脈血氧飽和度SvO2反映全身氧利用的程度，代表氧供和氧耗平衡在組織水平的結果氧供(DO2)=心排血量(CO)

血氧含量(CO2)10CO2=溶解的氧+氧和血紅蛋白結合的氧氧和血紅蛋白結合的氧=1.38

Hb

SO2氧耗(VO2)

=動脈血氧含量-靜脈血氧含量=CO(CaO2-CvO2)10=CO

Hb

13.8(SaO2-SvO2)正常的VO2為230~250ml/min氧攝取=25%氧攝取增加時SvO2降低混合靜脈血氧分壓正常為40mmHg，混合靜脈血氧飽和度為75%混合靜脈血氧飽和度SvO2正常說明組織有充足的氧供SvO2下降提示氧供減少或氧需增加組織氧合不足但SvO2正常或升高見于：肺動脈導管嵌頓，動靜脈血混合，血流分布異常，組織中毒性缺氧引起SvO2改變的各種原因漂浮導管的進展（二）連續(xù)心排血量監(jiān)測其原理是從導管熱電阻絲向心腔內脈沖式釋放一已知的正性熱量，在其下游部位即肺動脈內借助熱敏電極記錄到反應血液溫度差的溫度-時間變化曲線，根據熱稀釋原理計算出心輸出量。連續(xù)心排血量監(jiān)測CCO與傳統(tǒng)的溫度稀釋法高度相關每隔30~60秒顯示一次新的測定值，反映測量前3~5分鐘的平均心輸出量減少了儀器定標和注射鹽水帶來的許多影響因素減輕了噪音、溫度基線漂移和呼吸心動周期不規(guī)則對測定CO的影響

可同時連續(xù)顯示混合靜脈血氧飽和度操作比較復雜，儀器和導管價格昂貴

漂浮導管的進展（三）PiCCOPiCCO應用PiCCO方法進行血液動力學監(jiān)測(pulseindicatorcontinous

cardiacoutput)PiCCOPiCCO是將跨肺熱稀釋技術與動脈脈搏