急診醫(yī)學(xué)-休克的病因及診療

休克休克概念：各種致病因素→機體→有效循環(huán)血量↓→組織灌流↓→細(xì)胞代謝紊亂、功能損害為主要病理生理改變的危急綜合征。按病因分類：低血容量性：失血、脫水、血漿丟失、創(chuàng)傷感染性：感染性疾病心源性：心梗、心律失常、心臟手術(shù)等過敏性：藥物、血清制劑、輸血/血漿神經(jīng)源性：高位脊髓損傷、脊髓神經(jīng)炎、外傷所致劇痛等病理生理：共同病理生理過程各類休克的共同病理生理基礎(chǔ)是：有效循環(huán)血量驟減和組織灌注不足，以及由此導(dǎo)致的微循環(huán)、代謝的改變及內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害。正常微循環(huán)構(gòu)成（三條通路）AV短路營養(yǎng)通路直捷通路病理生理：痙攣期

休克因素→有效循環(huán)血量↓血壓不足組織灌注不足交感、腎上腺髓質(zhì)興奮→兒茶酚胺↑+腎素微血管痙攣、收縮外阻力↑→AV短路開放、直捷通路開放回心血量↑→保證重要器官血運微循環(huán)缺血→組織細(xì)胞缺血缺氧→代謝產(chǎn)物↑→酸積蓄前緊后緊、灌少流少病理生理：擴(kuò)張期微循環(huán)缺血→組織細(xì)胞缺血缺氧cap前括約肌舒張、V端仍關(guān)閉微循環(huán)內(nèi)瘀血→瘀血性缺氧cap內(nèi)靜水壓↑、cap通透性↑→血漿外滲血液濃縮→回心血量↓、血容量↓血壓↓→重要器官灌注不足前松后緊、灌多流少局部酸性產(chǎn)物堆積↑+組胺等舒血管物質(zhì)↑病理生理：衰竭期血濃縮→血液粘滯度↑→血流緩慢纖維蛋白沉積、血小板凝集DIC→微血栓形成消耗大量凝血因子→激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)廣泛性出血→組織細(xì)胞缺血壞死組織損害多器官功能受損麻痹擴(kuò)張、不灌不流休克休克的臨床表現(xiàn)分期程度臨床表現(xiàn)估計失血量神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓周圍循環(huán)尿量約占全身血容量的%（成人）色澤溫度休克代償期輕度神志清楚伴有痛苦的表現(xiàn)，精神緊張口渴開始蒼白正常，發(fā)涼100次/分以下，有力收縮壓正常或稍有升高，舒張壓增高，脈壓縮小正常正常20%以下（800ml）以下休克失代償期中度神志尚清楚，表情淡漠很口渴蒼白發(fā)冷100—120次/分收縮壓（90—70mmHg）脈壓小表淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩尿少20%—40%（800—1600ml）重度意識模糊甚至昏迷非?？诳?，但可能無主訴顯著蒼白肢端青紫冰冷（肢端更明顯）速而細(xì)弱或摸不清收縮壓＜70mmHg或測不到毛細(xì)血管充盈非常遲緩，表淺靜脈塌陷尿少或無尿40%以上（1600ml以上）休克的臨床表現(xiàn)分期程度臨床表現(xiàn)估計失血量神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓周圍循環(huán)尿量約占全身血容量的%（成人）色澤溫度休克代償期輕度神志清楚伴有痛苦的表現(xiàn)，精神緊張口渴開始蒼白正常，發(fā)涼100次/分以下，有力收縮壓正?；蛏杂猩?，舒張壓增高，脈壓縮小正常正常20%以下（800ml）以下休克失代償期中度神志尚清楚，表情淡漠很口渴蒼白發(fā)冷100—120次/分收縮壓（90—70mmHg）脈壓小表淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩尿少20%—40%（800—1600ml）重度意識模糊甚至昏迷非?？诳?，但可能無主訴顯著蒼白肢端青紫冰冷（肢端更明顯）速而細(xì)弱或摸不清收縮壓＜70mmHg或測不到毛細(xì)血管充盈非常遲緩，表淺靜脈塌陷尿少或無尿40%以上（1600ml以上）休克的臨床表現(xiàn)分期程度臨床表現(xiàn)估計失血量神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓周圍循環(huán)尿量約占全身血容量的%（成人）色澤溫度休克代償期輕度神志清楚伴有痛苦的表現(xiàn)，精神緊張口渴開始蒼白正常，發(fā)涼100次/分以下，有力收縮壓正?；蛏杂猩?，舒張壓增高，脈壓縮小正常正常20%以下（800ml）以下休克失代償期中度神志尚清楚，表情淡漠很口渴蒼白發(fā)冷100—120次/分收縮壓（90—70mmHg）脈壓小表淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩尿少20%—40%（800—1600ml）重度意識模糊甚至昏迷非?？诳?，但可能無主訴顯著蒼白肢端青紫冰冷（肢端更明顯）速而細(xì)弱或摸不清收縮壓＜70mmHg或測不到毛細(xì)血管充盈非常遲緩，表淺靜脈塌陷尿少或無尿40%以上（1600ml以上）

皮膚花斑，黏膜蒼白或發(fā)紺5誘因1意識障礙2

脈搏>100次/分3

四肢濕冷46收縮壓<90mmHg，脈壓<30mmHg7診斷要點尿量減少或無尿休克休克的治療原則ClicktoaddTitle1盡早除去病因1ClicktoaddTitle2迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量2ClicktoaddTitle1糾正微循環(huán)障礙3ClicktoaddTitle2增強心肌功能4ClicktoaddTitle1恢復(fù)人體正常代謝5處理原發(fā)病及創(chuàng)傷體位─平臥或“Ｖ”型位保持呼吸道通暢、吸氧保持正常體溫、保暖1.一般措施頭軀干20~30o、下肢15~20o補液、輸血、止血、手術(shù)抗生素、激素、切除病灶及引流病灶鎮(zhèn)靜、止痛、止血、包扎、固定停藥、注射腎上腺素及抗過敏藥

低血容量性感染性創(chuàng)傷性過敏性2.積極處理原發(fā)病（最根本措施）心源性治療心臟疾病、抗心衰補液量（1）補充已喪失量+擴(kuò)大的血管床容量。（2）具體根據(jù)CVP、血壓、尿量的監(jiān)測；臨床表現(xiàn).（1）晶體液：等滲鹽水、乳酸鈉林格液、復(fù)方氯化鈉（2）膠體液：中分子右旋糖酐、706代血漿、全血或成分血（3）高滲液：7.5%的氯化鈉、12%的右旋糖酐先晶后膠先濃后淡先快后慢先鹽后糖見尿補鉀補液種類補液原則3.補充血容量（液體復(fù)蘇）1.補充血容量，改善灌注2.適度補堿，首選5％碳酸氫鈉注射液3.寧酸勿堿4.糾正酸中毒收縮劑擴(kuò)張劑強心藥升壓增強心肌收縮5.應(yīng)用血管活性藥物解除小血管痙攣晚期纖溶時用止血劑DIC階段應(yīng)用肝素6.治療DIC改善微循環(huán)擴(kuò)張血管改善微循環(huán)保護(hù)溶酶體增強心肌收縮力，增加心排力增進(jìn)線粒體功能；防止白細(xì)胞疑集促進(jìn)糖原異生，減輕酸中毒7.皮質(zhì)激素的應(yīng)用休克的搶救流程苯海拉明或異丙嗪氫化可的松或甲潑尼龍腎上腺素50-100ug