醫(yī)院培訓(xùn)課件：《患者身份識(shí)別制度》

患者身份識(shí)別制度

護(hù)理部

一、手術(shù)室與病房患者交接（一）入手術(shù)室前交接規(guī)范和內(nèi)容1.接患者之前，手術(shù)醫(yī)師查對(duì)病人病歷，包括病人姓名、性別、年齡、病案號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況、藥物、醫(yī)學(xué)影像資料等。2.手術(shù)室護(hù)士查手術(shù)通知單與病歷核對(duì)無誤后，與病人共同核對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間、腕帶等信息確認(rèn)，同時(shí)檢查各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備情況（備皮質(zhì)量、是否更衣、有無假牙、貴重物品等），攜帶病歷、相關(guān)影像資料等用物，根據(jù)病情用平車接患者入手術(shù)室。（二）入手術(shù)室后交接規(guī)范和內(nèi)容1.入手術(shù)間后由麻醉醫(yī)生再次查對(duì)上述內(nèi)容。2.麻醉之前手術(shù)醫(yī)生與麻醉師還必須共同與清醒的患者交談，讓患者自行陳述科室、床號(hào)、姓名、年齡等信息，并再次查對(duì)患者腕帶、手術(shù)名稱、手術(shù)部位（昏迷等不能自述的病人應(yīng)通過“腕帶”再次進(jìn)行查對(duì)）。3.手術(shù)者切皮前：由手術(shù)室巡回護(hù)士，提請(qǐng)實(shí)行手術(shù)“暫?！背绦?，由手術(shù)者、麻醉師、巡回護(hù)士、病人（清醒的病人）進(jìn)行四方核對(duì)，確認(rèn)無誤后方可手術(shù)。4.術(shù)后病人轉(zhuǎn)至麻醉恢復(fù)室，必須由一名麻醉醫(yī)生，一名手術(shù)室護(hù)士護(hù)送，做好交接工作，并由交接雙方對(duì)病人情況評(píng)估。5.手術(shù)室護(hù)士與恢復(fù)室護(hù)士要對(duì)病人生命體征，實(shí)施手術(shù)名稱、皮膚、靜脈通道、隨身物品等進(jìn)行交接，并及時(shí)登記。（三）手術(shù)病人回病房的交接規(guī)范和內(nèi)容1.必須由麻醉科醫(yī)生根據(jù)病情決定病人是否送入病房。2.送入病房由麻醉科醫(yī)務(wù)人員與病房護(hù)士交接病人手術(shù)方式、用血、用藥等術(shù)中情況，共同交接患者的意識(shí)、生命體征、血氧飽和度、皮膚情況、傷口情況、管道、藥品及隨身物品等，并進(jìn)行記錄。

一、手術(shù)室與病房患者交接

麻醉科護(hù)士與重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士交接按病房的交接內(nèi)容執(zhí)行，麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生與重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生應(yīng)交接，交接內(nèi)容包括：（一）一般情況：病人的姓名、年齡及其它有關(guān)資料。（二）麻醉前狀態(tài)：1.現(xiàn)病史和主要的既往病史、過敏史。心臟功能檢查情況、肺功能檢查情況、藥物治療情況、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及其它有關(guān)資料。2.病人對(duì)術(shù)前用藥反應(yīng)及監(jiān)護(hù)導(dǎo)管置入情況。二、手術(shù)病人轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科的交接

（三）麻醉情況：1.麻醉方法、麻醉藥物和藥物劑量。2.麻醉中遇到的問題，如：困難插管、循環(huán)波動(dòng)、心電圖異常、血管活性藥物使用、正性肌力藥物使用、低體溫等。3.麻醉期間液體平衡情況，包括晶體液輸入量、膠體液輸入量和膠體液種類、血液制品輸入量和種類、圍術(shù)期出血量、圍術(shù)期尿量等。4.目前輸注的藥物和劑量、術(shù)中最后的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。5.預(yù)測(cè)可能遇到的問題，如清醒和拔管延遲、再插管困難、清醒時(shí)血壓波動(dòng)。（四）手術(shù)情況：1.所施手術(shù)及術(shù)中遇到的問題。2.術(shù)后應(yīng)特別注意觀察的問題，如：止血問題、血液制品補(bǔ)充等。

二、手術(shù)病人轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科的交接

（一）“120”接診到需要搶救的患者，需電話通知急診科告知簡(jiǎn)要病情，做好搶救準(zhǔn)備。（二）病人到達(dá)科室后預(yù)檢分診護(hù)士應(yīng)快速評(píng)估病人基本情況，進(jìn)行分診。（三）120急救人員和預(yù)檢分診護(hù)士一起轉(zhuǎn)運(yùn)病人至相應(yīng)的區(qū)域后進(jìn)行詳細(xì)的交接，交接規(guī)范和內(nèi)容：1.常規(guī)交接：交接患者姓名、性別、年齡、初步診斷、神志、生命體征、院外急救處置和用藥情況、檢查輸液及各種管道的通暢、皮膚及其他特殊情況，貴重物品應(yīng)交于家屬保管。2.“三無病人”、“無陪護(hù)”病人交接：除常規(guī)交接外，出診人員應(yīng)與接診護(hù)士詳細(xì)交代出診地點(diǎn)、時(shí)間、報(bào)警人、出診當(dāng)時(shí)的情況。并清點(diǎn)患者的財(cái)物，填寫患者財(cái)產(chǎn)登記本并雙人簽名，同時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部或院總值班。3.交接過程中如有疑問，必須詢問清楚后120急救人員才能離開。4.“120”急救人員與急診護(hù)士詳細(xì)填寫“急診護(hù)士與120急救人員交接記錄單”并實(shí)施雙簽名。5.急診科將“急診護(hù)士與120急救人員交接記錄單”存檔以備核查。

三、“120”急救人員與急診護(hù)士交接

（一）交接內(nèi)容：一般信息、擬準(zhǔn)備的手術(shù)方式、病情、生命體征、術(shù)前備血、用藥、陽性檢查結(jié)果等內(nèi)容。（二）交接流程：醫(yī)生開出醫(yī)囑；護(hù)士收到并確認(rèn)；通知病人辦理入院手續(xù)；佩戴腕帶；與醫(yī)生確認(rèn)通知麻醉科及手術(shù)室；術(shù)前準(zhǔn)備工作；整理病歷；等待通知；與麻醉師、手術(shù)室護(hù)士詳細(xì)交班。

四、急診科與手術(shù)室交接五、急診科與重癥醫(yī)學(xué)科交接（一）交接內(nèi)容：一般信息、診斷、診療經(jīng)過、患者的意識(shí)、生命體征、血氧飽和度、皮膚情況、傷口情況、管道、藥品及隨身物品等內(nèi)容，并做好急診科病人交接記錄。（二）交接流程：醫(yī)生開出住院證，家屬辦理手續(xù)；核對(duì)病人信息；通知重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士，等待重癥醫(yī)學(xué)科通知；準(zhǔn)備搶救用物品和藥品；與重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士詳細(xì)交班。六、急診科與臨床科室交接（一）交接內(nèi)容：一般信息、診斷、診療經(jīng)過、患者的意識(shí)、生命體征、血氧飽和度、皮膚情況、傷口情況、管道、藥品及隨身物品等內(nèi)容，并做好急診科病人交接記錄。（二）交接流程：醫(yī)生開出住院證，家屬辦理手續(xù)；核對(duì)病人身份后；通知病區(qū)護(hù)士，準(zhǔn)備物品等待通知；轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估病情；與接收科室護(hù)士詳細(xì)交接班。

（一）交接內(nèi)容：一般信息、診斷、診療經(jīng)過、患者的意識(shí)、生命體征、血氧飽和度、皮膚情況、傷口情況、管道、藥品及隨身物品等內(nèi)容，并做好急診科病人交接記錄。（二）交接流程：醫(yī)生開出住院證，家屬辦理手續(xù)；核對(duì)病人信息；通知重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士，等待重癥醫(yī)學(xué)科通知；準(zhǔn)備搶救用物品和藥品；與重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士詳細(xì)交班。五、急診科與重癥醫(yī)學(xué)科交接五、急診科與重癥醫(yī)學(xué)科交接（一）交接內(nèi)容：一般信息、診斷、診療經(jīng)過、患者的意識(shí)、生命體征、血氧飽和度、皮膚情況、傷口情況、管道、藥品及隨身物品等內(nèi)容，并做好急診科病人交接記錄。（二）交接流程：醫(yī)生開出住院證，家屬辦理手續(xù)；核對(duì)病人信息；通知重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士，等待重癥醫(yī)學(xué)科通知；準(zhǔn)備搶救用物品和藥品；與重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士詳細(xì)交班。六、急診科與臨床科室交接（一）交接內(nèi)容：一般信息、診斷、診療經(jīng)過、患者的意識(shí)、生命體征、血氧飽和度、皮膚情況、傷口情況、管道、藥品及隨身物品等內(nèi)容，并做好急診科病人交接記錄。（二）交接流程：醫(yī)生開出住院證，家屬辦理手續(xù)；核對(duì)病人身份后；通知病區(qū)護(hù)士，準(zhǔn)備物品等待通知；轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估病情；與接收科室護(hù)士詳細(xì)交接班。

（一）交接內(nèi)容：一般信息、診斷、診療經(jīng)過、患者的意識(shí)、生命體征、血氧飽和度、皮膚情況、傷口情況、管道、藥品及隨身物品等內(nèi)容，并做好急診科病人交接記錄。（二）交接流程：醫(yī)生開出住院證，家屬辦理手續(xù)；核對(duì)病人身份后；通知病區(qū)護(hù)士，準(zhǔn)備物品等待通知；轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估病情；與接收科室護(hù)士詳細(xì)交接班。六、急診科與臨床科室交接

（一）交接規(guī)范1.嚴(yán)格實(shí)施腕帶識(shí)別制度，孕婦入院后帶上標(biāo)有科室、床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、年齡的腕帶作為識(shí)別標(biāo)志。2.急診孕婦由急診醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)送至產(chǎn)房并與產(chǎn)房醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行交接。3.產(chǎn)婦分娩后在產(chǎn)房觀察室觀察生命體征、宮縮及陰道流血情況2小時(shí)。4.嬰兒出生后立即帶上標(biāo)有性別、身長(zhǎng)、體重、出生時(shí)間、母親姓名的雙腕帶，并在輻射復(fù)溫臺(tái)上或者溫箱中復(fù)溫2小時(shí)。5.觀察產(chǎn)婦、新生兒2小時(shí)后無異常，由產(chǎn)房護(hù)士送回病房，和病房護(hù)士進(jìn)行床旁交接。交接內(nèi)容包括：產(chǎn)婦的生命體征、子宮收縮情況、會(huì)陰傷口情況、母乳喂養(yǎng)（早吮吸、皮膚接觸）情況、治療情況、皮膚情況和產(chǎn)后宣教的情況、新生兒情況、病歷、治療等。查對(duì)產(chǎn)婦腕帶、新生兒腕帶。6.雙方核對(duì)無誤后，在護(hù)理記錄單和新生兒病歷上雙方簽字確認(rèn)。

（二）交接流程孕婦入院時(shí)帶手腕帶作為識(shí)別標(biāo)識(shí),嬰兒出生后即帶上手、腳腕帶,產(chǎn)婦分娩后觀察2小時(shí)且嬰兒復(fù)溫2小時(shí),產(chǎn)房護(hù)士將產(chǎn)婦、嬰兒及病歷送入病房,產(chǎn)房護(hù)士和病房護(hù)士交接產(chǎn)婦病情、嬰兒情況、治療及病歷,共同查對(duì)產(chǎn)婦腕帶、嬰兒手、腳腕帶和胸牌信息,核對(duì)無誤后，在護(hù)理記錄單和嬰兒病歷上簽字確認(rèn)。七、產(chǎn)房與產(chǎn)科病房之間產(chǎn)婦、嬰兒交接（一）交接規(guī)范1.產(chǎn)房和手術(shù)室分娩的新生兒，如需急診住院，由兒科醫(yī)生聯(lián)系好床位、急救藥品和藥物，同時(shí)開具住院證，由兒科醫(yī)務(wù)人員和患兒家屬共同護(hù)送患兒至病房，產(chǎn)科醫(yī)生提供病情介紹。2.產(chǎn)科病房需要住院的新生兒，由兒科醫(yī)生聯(lián)系好床位，同時(shí)開具住院證，產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員陪同新生兒家屬護(hù)送新生兒至新生兒病房。3.產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員填寫《產(chǎn)科新生兒轉(zhuǎn)科交接記錄》，詳細(xì)登記患兒姓名或母親姓名、性別、出生時(shí)間、身長(zhǎng)、體重、出生時(shí)評(píng)分、診斷等內(nèi)容。4.患兒轉(zhuǎn)至新生兒病房，產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員與新生兒病房醫(yī)護(hù)人員雙方查對(duì)患兒腕帶信息無誤后，在《產(chǎn)科新生兒轉(zhuǎn)科交接記錄》上簽名確認(rèn)，同時(shí)交接患兒病情、皮膚和治療等情況。若患兒從手術(shù)室直接到新生兒病房，應(yīng)交接新生兒性別、出生時(shí)間、身長(zhǎng)、體重、出生時(shí)評(píng)分、診斷等內(nèi)容，還應(yīng)交接母親的病情、手術(shù)名稱、麻醉方式、手術(shù)中出現(xiàn)的情況、特殊情況等。5.辦理入院后，新生兒醫(yī)護(hù)人員將腕帶經(jīng)雙人及家屬核對(duì)無誤后戴于患兒雙腳及左手腕上。產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員完善交接后方可離開。八、產(chǎn)房、產(chǎn)科病房與新生兒病房之間患兒交接管理規(guī)范和流程（二）交接流程產(chǎn)科與新生兒病房電話（48621041）聯(lián)系新生兒病區(qū)備好床位和急救藥品、物品,產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員持病情介紹，護(hù)送患兒至新生兒病區(qū)雙方查對(duì)患兒信息并交接患兒病情、皮膚和治療等情況無誤后在《產(chǎn)科新生兒轉(zhuǎn)科交接記錄》上簽名確認(rèn),新生兒室戴腕帶于患兒雙腳及左手腕上。。注：產(chǎn)科床滿時(shí)，產(chǎn)婦產(chǎn)后轉(zhuǎn)婦科，如新生兒有異常情況經(jīng)兒科會(huì)診需轉(zhuǎn)科治療，轉(zhuǎn)接規(guī)范及流程同上。（二）交接流程產(chǎn)科與新生兒病房電話（48621041）聯(lián)系新生兒病區(qū)備好床位和急救藥品、物品,產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員持病情介紹，護(hù)送患兒至新生兒病區(qū)雙方查對(duì)患兒信息并交接患兒病情、皮膚和治療等情況無誤后在《產(chǎn)科新生兒轉(zhuǎn)科交接記錄》上簽名確認(rèn),新生兒室戴腕帶于患兒雙腳及左手腕上。。注：產(chǎn)科床滿時(shí)，產(chǎn)婦產(chǎn)后轉(zhuǎn)婦科，如新生兒有異常情況經(jīng)兒科會(huì)診需轉(zhuǎn)科治療，轉(zhuǎn)接規(guī)范及流程同上。八、產(chǎn)房、產(chǎn)科病房與新生兒病房之間患兒交接管理規(guī)范和流程（一）入DSA室前交接規(guī)范和內(nèi)容1.接患者之前，手術(shù)醫(yī)師查對(duì)病人病歷，包括病人姓名、性別、年齡、病案號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況、藥物、醫(yī)學(xué)影像資料等。2.DSA室工作人員提前10分鐘電話通知手術(shù)科室做好術(shù)前準(zhǔn)備，危重患者（急診除外)由DSA室護(hù)士持手術(shù)通知單到病區(qū)接入，普通患者由病房醫(yī)生或護(hù)士攜帶病歷、相關(guān)影像資料等用物，根據(jù)病情用平車接患者送入DSA室。DSA室護(hù)士查手術(shù)通知單與病歷核對(duì)無誤后，與病人共同核對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間、腕帶等信息確認(rèn)，同時(shí)檢查各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備情況（備皮質(zhì)量、是否更衣、有無假牙、貴重物品等）。九、DSA室與病房交接（二）入DSA室后交接規(guī)范和內(nèi)容1.入手術(shù)間后由麻醉醫(yī)生、DSA室巡回護(hù)士再次查對(duì)上述內(nèi)容。2.麻醉之前手術(shù)醫(yī)生與技師還必須共同與清醒的患者交談，讓患者自行陳述科室、床號(hào)、姓名、年齡等信息，并再次查對(duì)患者腕帶、手術(shù)名稱、手術(shù)部位（昏迷等不能自述的病人應(yīng)通過“腕帶”再次進(jìn)行查對(duì)）。3.手術(shù)者切皮前：由DSA室巡回護(hù)士，提請(qǐng)實(shí)行手術(shù)“暫?！背绦颍墒中g(shù)者、技師、巡回護(hù)士、病人（清醒的病人）進(jìn)行四方核對(duì)，確認(rèn)無誤后方可手術(shù)。（