醫(yī)院培訓課件：《瘧疾的診斷與治療》

瘧疾的診斷與治療

主要內(nèi)容一、瘧疾基本知識和流行概況二、境外輸入瘧疾特征分析三、瘧疾發(fā)病機理與免疫四、瘧疾臨床表現(xiàn)和診斷五、常用抗瘧藥機理及使用六、重癥惡性瘧救治

一、瘧疾基本知識和流行概況

瘧疾是由瘧原蟲感染引起的、由按蚊傳播的寄生蟲病。在我國瘧疾屬于乙類傳染病。世界衛(wèi)生組織把瘧疾列為嚴重危害人體健康的重要寄生蟲病之一。瘧原蟲種類間日瘧原蟲惡性瘧原蟲三日瘧原蟲卵形瘧原蟲諾氏瘧原蟲

一、瘧疾基本知識

瘧疾的傳播媒介中華按蚊嗜人按蚊微小按蚊大劣按蚊偽威氏按蚊一、瘧疾基本知識瘧原蟲生活史一、瘧疾基本知識和流行概況全球97個國家和地區(qū)有持續(xù)性的瘧疾傳播，約40%人口受到瘧疾威脅。2012年，全球估計發(fā)生了2.07億瘧疾病例，約62.7萬例瘧疾死亡（WHO.WorldMalariaReport2013）。一、瘧疾基本知識和流行概況流行概況目前全球共有34個國家正在開展消除瘧疾項目一、瘧疾基本知識和流行概況流行概況非洲大部分是高瘧區(qū)，90%以上為惡性瘧肯尼亞每年約30.7萬病例馬達加斯加每年約35.4萬病例貝寧每年約68.5萬病例布隆迪每年約179.4萬病例喀麥隆每年約63.7萬病例烏干達每年約198.2萬病例一、瘧疾基本知識和流行概況東南亞地區(qū)有8個國家流行瘧疾：孟加拉、不丹、印度、印尼、緬甸、尼泊爾、斯里蘭卡和泰國總?cè)丝谥杏?6%（12.12億）受瘧疾威脅，報告337萬例鏡檢確診瘧疾患者，41%為惡性瘧，其中84%來自印度,其次為斯里蘭卡(8%)一、瘧疾基本知識和流行概況流行概況西太區(qū)有9個國家存在瘧疾傳播：柬埔寨、中國部分地區(qū)、老撾、馬來西亞、巴布亞新幾內(nèi)亞、菲律賓、所羅門群島、瓦努阿圖和越南1.12億(7.1%)住在瘧區(qū)。共有300萬臨床病例，其中所羅門群島、柬埔寨、瓦努阿圖、巴布亞新幾內(nèi)亞發(fā)病率較高。一、瘧疾基本知識和流行概況流行概況中國（2006－2008年）一、瘧疾基本知識和流行概況流行概況2010－1013年全國瘧疾病例病例分類2010201120122013總病例數(shù)7433415826873896P.v494324681136895P.f1287143714442823未分型120325393（pm21po27)178（pm54po112）死亡數(shù)19301420一、瘧疾基本知識和流行概況病例數(shù)本地病例國內(nèi)其他省份輸入境外輸入江蘇省瘧疾疫情（2001-2013）一、瘧疾基本知識和流行概況流行概況瘧疾病例總數(shù)輸入性惡性瘧病例數(shù)一、瘧疾基本知識和流行概況一、瘧疾基本知識和流行概況2010－2013年各市瘧疾發(fā)病情況2011年7月1日-2013年12月31日，全省共報告境外輸入病例670例。（一）病例的基本特征（二）病例職業(yè)特征及其出國途徑（三）病例診治情況二、境外輸入瘧疾特征分析（1）4種人體瘧疾均有發(fā)現(xiàn)，但以惡性瘧為主（一）基本特征二、境外輸入瘧疾特征分析（2）病例主要來自非洲

非洲：649例（96.9%）來自27個非洲國家主要集中在安哥拉、尼日利亞和赤道幾內(nèi)亞，占72.7%（472例/649）東南亞：20例（3.0%）東亞：1例（0.1%）（一）基本特征二、境外輸入瘧疾特征分析（3）主要為青壯年男性21-50歲的青壯年617例（92.1%）男性662例（98.8%）年齡分布（一）基本特征二、境外輸入瘧疾特征分析（4）全省各市均有境外輸入性病例報告（一）基本特征二、境外輸入瘧疾特征分析境外輸入病例時間分布（5）時間分布季節(jié)性不明顯春節(jié)前病例較多，春節(jié)后病例明顯下降

2013年較2012年有明顯增加1月23日2月10日（一）基本特征二、境外輸入瘧疾特征分析（1）大部分病例為通過公司派遣出國大部分為外出勞務人員（647例,96.6%）外出勞務人員中，515例通過公司派遣；132例通過私人中介/老板/自行出國（二）病例職業(yè)特征及出國途徑二、境外輸入瘧疾特征分析由公司派遣出國的515例病例來自259家公司發(fā)生3例及以上病例的公司共22家流調(diào)能獲取確切名稱的有247家省內(nèi)181家，省外66家省內(nèi)181家公司中7家（2.7%）具備對外勞務合作經(jīng)營資格（2）歸國勞務人員中發(fā)現(xiàn)輸入性病例所涉及公司數(shù)量較多（二）病例職業(yè)特征及出國途徑二、境外輸入瘧疾特征分析（3）半數(shù)以上境外輸入病例有同行歸國人員

390例（58.2%）有同行歸國人員同行人員的數(shù)量分別為1-69人不等同行人員中有28人隨后也出現(xiàn)發(fā)病

257例（38.4%）獨自回國

23例（3.4%）同行人員信息不明（二）病例職業(yè)特征及出國途徑二、境外輸入瘧疾特征分析（1）首診單位（68.8%）和確診單位（87.5%）主要為縣級醫(yī)療機構(gòu)、市級醫(yī)療機構(gòu)和縣級疾控中心首診單位確診單位（三）病例診治情況二、境外輸入瘧疾特征分析（2）鄉(xiāng)鎮(zhèn)級以下醫(yī)療機構(gòu)首診病例的確診率較低機構(gòu)首診病例數(shù)首診確診數(shù)首診確診率市級疾控中心1313100.0%縣級疾控中心14914698.0%市級醫(yī)療機構(gòu)13412492.5%縣級醫(yī)療機構(gòu)18714678.1%出入境檢驗檢疫局7571.4%省級醫(yī)療機構(gòu)11763.6%鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院751824.0%村衛(wèi)生室/私人診所8000.0%廠礦/民營醫(yī)院1417.1%（三）病例診治情況二、境外輸入瘧疾特征分析（3）大部分病例發(fā)病后就診不夠及時當天就診的175例（26.1%）1-2天內(nèi)就診的277例（41.3%）3-5天內(nèi)就診的150例（22.4%）6-10天內(nèi)就診的34例(5.1%)10天以上就診的34例（5.1%）（三）病例診治情況二、境外輸入瘧疾特征分析當天確診的272例（40.6%）1-2天內(nèi)確診的237例（35.4%）3-5天內(nèi)確診的83例（12.4%）5天以上確診的78例（11.6%）（4）大部分病例就診當天未能得到確診（三）病例診治情況二、境外輸入瘧疾特征分析（5）絕大部分病例為實驗室確診病例實驗室診斷病例663例（99.0%）臨床診斷病例7例（1.0%）（三）病例診治情況二、境外輸入瘧疾特征分析

所有境外輸入瘧疾病在確診后均能得到規(guī)范的抗瘧治療。

39例發(fā)展為重癥病例，1例死亡。（6）病例確診后治療較為規(guī)范（三）病例診治情況二、境外輸入瘧疾特征分析輸入性瘧疾對消除瘧疾進程的挑戰(zhàn)存在間日瘧繼發(fā)病例的風險存在出現(xiàn)惡性瘧死亡病例的可能二、境外輸入瘧疾特征分析三、瘧疾的致病機理與免疫瘧疾的臨床表現(xiàn)、病理改變及致病機制與瘧原蟲種、株毒力及宿主的遺傳特性和免疫狀態(tài)有關(guān)。瘧原蟲在紅細胞內(nèi)進行裂體增殖后，破壞紅細胞，釋放裂殖子及其代謝產(chǎn)物，對機體產(chǎn)生強烈的刺激，引起宿主復雜的免疫應答，破壞內(nèi)環(huán)境的平衡，出現(xiàn)瘧疾的各種臨床表現(xiàn)。紅細胞外期雖可致肝細胞破裂，但數(shù)量有限，致病作用不大。（一）致病機理三、瘧疾的發(fā)病機理與免疫寒熱發(fā)作瘧原蟲成熟裂殖體從紅細胞破出時釋放的裂殖子及紅細胞碎片進入血流，其中一部分被巨噬細胞呑噬，刺激其產(chǎn)生內(nèi)源性熱源質(zhì)，與瘧原蟲代謝產(chǎn)物共同作用于人體的體溫調(diào)節(jié)中樞所致。寒戰(zhàn)和發(fā)熱是一個連續(xù)的過程。體溫調(diào)節(jié)中樞在外源性和內(nèi)源性熱源質(zhì)的作用下，使體溫上調(diào)，經(jīng)數(shù)小時后，熱源質(zhì)逐漸消失后，體溫由高熱轉(zhuǎn)為正常。三、瘧疾的發(fā)病機理與免疫貧血紅細胞破壞加劇瘧原蟲對紅細胞的直接破壞；巨噬細胞的活性異常增強，不僅吞噬感染的紅細胞，還吞噬未感染的紅細胞；脾機能異?？哼M，大量吞噬紅細胞；自身免疫反應導致機體產(chǎn)生針對紅細胞的抗體，在補體的作用下發(fā)生溶血。骨髓紅細胞生成障礙三、瘧疾的發(fā)病機理與免疫脾腫大及肝腫大瘧疾患者常有脾腫大，惡性瘧引起的脾腫大最為顯著；除脾腫大外，急性瘧疾患者常有肝腫大。三、瘧疾的發(fā)病機理與免疫瘧疾腎病惡性瘧和三日瘧患者急性期會出現(xiàn)腎臟病變。惡性瘧患者可有蛋白尿或血紅蛋白尿，腎臟大，腎小球毛細血管中有感染瘧原蟲的紅細胞，腎小管局灶性壞死。三日瘧患者急性期常有蛋白尿，病情較重者可有水腫。瘧疾急性期腎炎均為一過性病變，經(jīng)藥物治療后可逐漸恢復。慢性三日瘧病人腎小球可因免疫復合物沉積引起進行性損害，臨床上表現(xiàn)為腎病綜合癥。

三、瘧疾的發(fā)病機理與免疫瘧原蟲感染可引起宿主對再感染產(chǎn)生一定程度的免疫力，但這種現(xiàn)象主要出現(xiàn)在宿主體內(nèi)原有的瘧原蟲沒有完全被清除，維持在一個低水平，這時可以在一定程度上抵抗同種瘧原蟲的再感染，臨床表現(xiàn)為不完全免疫；一旦用藥物清除體內(nèi)的殘余寄生蟲后，宿主已獲得的免疫力便逐漸消失。這種在紅細胞內(nèi)有瘧原蟲存在能有免疫力產(chǎn)生的現(xiàn)象稱為帶蟲免疫。（二）瘧疾的免疫

（一）瘧疾診斷/治療相關(guān)定義1.臨床治愈指瘧疾臨床癥狀消除，但紅內(nèi)期瘧原蟲持續(xù)存在于人體血液內(nèi)2.再燃-由殘存的紅內(nèi)期瘧原蟲引起表現(xiàn)為經(jīng)抗蟲治療后，瘧疾病例的臨床癥狀消失，但紅內(nèi)期瘧原蟲未全部殺滅，1個月內(nèi)再次出現(xiàn)臨床癥狀（4種瘧原蟲均可能）。

四、瘧疾的臨床表現(xiàn)與診斷3.復發(fā)-由肝細胞內(nèi)瘧原蟲休眠子引起上年流行季節(jié)出現(xiàn)瘧疾癥狀，治愈后第二年非流行季節(jié)再次出現(xiàn)瘧疾癥狀（P.v和P.o)4.根治不僅臨床癥狀消失，而且紅內(nèi)期和肝內(nèi)期瘧原蟲均被消除，使再燃和復發(fā)均不能發(fā)生。四、瘧疾的臨床表現(xiàn)與診斷（一）瘧疾診斷/治療相關(guān)定義四、瘧疾的臨床表現(xiàn)與診斷瘧疾是以周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗等癥狀和脾大、貧血等體征為特點的寄生蟲病。由于患者感染瘧原蟲的種、株差異以及感染程度的高低、個體免疫狀態(tài)的強弱等因素，造成瘧疾的臨床表現(xiàn)輕重不一，可從略感頭痛、不適直至譫妄、昏迷，甚至死亡。（二）臨床表現(xiàn)四、瘧疾的臨床表現(xiàn)與診斷潛伏期從感染到出現(xiàn)臨床癥狀潛伏期的長短主要取決于瘧原蟲種、株的生物學特性。間日瘧有長短潛伏期，短者一般為12d～30d，長者可達1年左右；卵形瘧與間日瘧相仿；惡性瘧一般為11d～16d;三日瘧一般為18d～40d。前驅(qū)期初發(fā)患者發(fā)作前3～4d常有疲乏、頭痛、不適、畏寒和低熱等。

（二）臨床表現(xiàn)四、瘧疾的臨床表現(xiàn)與診斷發(fā)作期典型的瘧疾發(fā)作包括周期性的發(fā)冷、發(fā)熱和出汗退熱三個連續(xù)的階段。發(fā)作的基本動因是患者血液中的瘧原蟲達到了一定數(shù)量，即發(fā)熱閾值。發(fā)熱閾值因瘧原蟲種、株，患者的免疫力的差異而不同。一般而言，間日瘧原蟲為10－500個原蟲/μl血，惡性瘧原蟲為500－1300個原蟲/μl血。間歇期前一次發(fā)作結(jié)束至后一次發(fā)作開始之間為間歇期，其長短主要取決于所感染的瘧原蟲完成1次裂體增殖周期所需時間。1.流行病學史(既往病史)2.臨床表現(xiàn)3.實驗室檢查四、瘧疾的臨床表現(xiàn)與診斷（三）診斷1.流行病學史(既往病史)曾于傳播季節(jié)在瘧疾流行區(qū)住宿或夜間停留(非洲重點)

近二周內(nèi)有輸血史（三）診斷四、瘧疾的臨床表現(xiàn)與診斷2、臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)周期性發(fā)作，每天或隔天或隔兩天發(fā)作一次寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗脾腫大和貧血(發(fā)作多次后多見)（三）診斷四、瘧疾的臨床表現(xiàn)與診斷2、臨床表現(xiàn)不典型臨床表現(xiàn)具有發(fā)冷、發(fā)熱、出汗等癥狀，但熱型和發(fā)作周期不規(guī)律胃腸型惡性瘧癥狀重癥臨床表現(xiàn)：重癥患者可出現(xiàn)昏迷、重度貧血、急性腎功能衰竭、肺水腫或急性呼吸窘迫綜合癥、低血糖癥、循環(huán)衰竭或休克、重度酸中毒等。四、瘧疾的臨床表現(xiàn)與診斷（三）診斷3、實驗室診斷病原學檢測（顯微鏡血涂片）抗原檢測（RDT）基因檢測（PCR）（三）診斷四、瘧疾的臨床表現(xiàn)與診斷顯微鏡鏡檢血涂片四、瘧疾的臨床表現(xiàn)與診斷3、實驗室診斷－病原學檢測顯微鏡鏡檢血涂片優(yōu)點最常用實驗室病原學檢查方法可鑒別蟲種和測定原蟲密度缺點準確結(jié)果依賴有經(jīng)驗的化驗員費時四、瘧疾的臨床表現(xiàn)與診斷3、實驗室診斷－病原學檢測快速免疫診斷試條(RDT)操作簡單、快速不能測定原蟲密度，對P.v敏感性較低價格較高,保存時間較短3、實驗室診斷－免疫學檢測四、瘧疾的臨床表現(xiàn)與診斷檢測特異性、敏感性優(yōu)于鏡檢檢測時間和成本高于鏡檢目前主要用于病例核實、特殊診斷和抗藥性檢測3．實驗室診斷－基因檢測（PCR）P.malariaeP.ovaleMarkerP.vivaxbpP.falciparum四、瘧疾的臨床表現(xiàn)與診斷（四）臨床診斷病例1、有既往病史2、有典型臨床癥狀和體征(1)發(fā)熱多見午后，發(fā)熱前有寒戰(zhàn),體溫上升，持續(xù)數(shù)小時后下降，伴有不同程度出汗(2)發(fā)熱呈間歇性（每天或隔天）發(fā)作(3)多次發(fā)作者可出現(xiàn)脾腫大和貧血(4)重癥病例可出現(xiàn)昏迷等癥狀四、瘧疾的臨床表現(xiàn)與診斷（五）實驗室確診病例1、有臨床癥狀和體征2、實驗室診斷陽性（1）顯微鏡血涂片查見瘧原蟲(病原檢測)（2）快速免疫診斷試條檢測陽性(抗原檢測)（3）PCR檢測陽性(基因檢測)四、瘧疾的臨床表現(xiàn)與診斷可有效殺滅紅細胞內(nèi)瘧原蟲滋養(yǎng)體和裂殖體，達到控制臨床發(fā)作目的目前在市場上各種抗瘧藥(除伯氨喹外)均屬此類。（一）殺紅細胞內(nèi)瘧原蟲藥物五、常用抗瘧藥機理及使用1、

氯喹(chloroquine)（1）主要藥理特點:

口服吸收迅速而完全（2-3h達血漿有效濃度）代謝緩慢，血漿半衰期較長（約10天）（2）主要的副反應：頭痛、惡心、嘔吐等（停藥后可恢復）可抑制心肌興奮性和房室傳導（心臟病患者慎用）

五、常用抗瘧藥機理及使用

2、哌喹（piperaquine）（1）主要藥理特點:與氯喹相似，但無交叉耐藥性口服吸收好，先儲積于肝臟，逐漸釋放入血代謝緩慢，血漿半衰期較長，約為21－28天（2）主要的副反應：頭昏、頭痛、惡心、嘔吐等血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶短期升高，肝病及孕婦慎用肝內(nèi)蓄積作用，連續(xù)使用不能超過4個月。

五、常用抗瘧藥機理及使用

常用于治療抗藥性惡性瘧作用迅速，代謝也快，再燃率較高單方：蒿甲醚、青蒿琥酯和雙氫青蒿素復方:

雙氫青蒿素哌喹片青蒿琥酯片加阿莫地喹片復方青蒿素片(青蒿素+哌喹)3、青蒿素類藥物五、常用抗瘧藥機理及使用（1）蒿甲醚（artemether）脂溶性（肌肉注射）使用簡便（適合基層醫(yī)療機構(gòu)使用）保存要求高（2-10℃）（2）青蒿琥酯（artesunate）水溶性（靜脈推注）適合危重病人搶救保持簡便（常溫）但使用復雜（臨用前稀釋）五、常用抗瘧藥機理及使用（二）殺滅紅外期藥物

伯氨喹(primaquine)（1）主要藥理殺滅肝內(nèi)期瘧原蟲,根治間日瘧殺滅紅內(nèi)期瘧原蟲配子體,阻止傳播口服吸收迅速完全(1h達血漿濃度高峰)，但血漿半衰期短(6-8h)，需多次服藥（2）主要副反應：

G-6-PD缺陷者，可致嚴重急性血管內(nèi)溶血五、常用抗瘧藥機理及使用

在瘧疾病例治療中，須掌握安全、有效、合理和規(guī)范的原則。1.規(guī)范治療原則及早治療和規(guī)范治療能迅速控制臨床癥狀，控制復燃、復發(fā)和病死率，并能減少瘧疾傳播，降低瘧原蟲對抗瘧藥產(chǎn)生抗性的危險。因此，對瘧疾病例的及早治療和規(guī)范治療，是控制瘧疾的重要措施。瘧疾治療原則五、常用抗瘧藥機理及使用2.合理、有效原則

為了延緩瘧原蟲對抗瘧藥的抗性，要嚴格按照國家用藥原則和方案，結(jié)合實際情況，正確選擇和使用抗瘧藥物。3.安全用藥原則嚴格掌握治療劑量和療程，嚴密觀察可能的毒副反應，G-6-PD缺乏人群，應在醫(yī)護人員的監(jiān)護下謹慎服用伯氨喹。五、常用抗瘧藥機理及使用4．給藥途徑

一般瘧疾患者宜采用口服給藥。重癥瘧疾可用非口服途徑給藥，病情緩解或清醒后，若仍需要繼續(xù)抗瘧治療時,可改用口服給藥。五、常用抗瘧藥機理及使用1.間日瘧和卵形瘧病例的治療氯喹/伯氨喹八日療法氯喹：成人口服總劑量1.2g（8片），第1天0.6g（4片），第2、3天各0.3g（2片）；伯氨喹：成人口服總劑量180mg（24片），在服用氯喹的第1天起，每天頓服22.5mg（3片），連服8天。注：1、有溶血史者或其直系親屬中有溶血史者應禁用伯氨喹片；G-6-PD缺乏地區(qū)的人群，應在醫(yī)務人員的監(jiān)護下服用伯氨喹片；

2、孕婦禁用伯氨喹片。

五、常用抗瘧藥機理及使用五、常用抗瘧藥機理及使用兒童病例（15歲以下及以下）氯喹總劑量按氯喹基質(zhì)20mg/kg體重計算，第1日10mg/kg頓服，或分2次服，每次5mg/kg；第2、3日各服1次，每次5mg/kg。1歲及以下兒童不推薦使用伯氨喹，1～15歲兒童總劑量按伯氨喹基質(zhì)3mg/kg體重計算，從服用氯喹片的第1日起，同時服用伯氨喹片，每日1次，每次0.375mg/kg，連服8日。

五、常用抗瘧藥機理及使用2.三日瘧病例的治療2.1氯喹：成人口服總劑量1.2g（8片），第1天0.6g（4片），第2、3天各0.3g（2片）；2.2青蒿素復方療法雙氫青蒿素哌喹片三日療法雙氫青蒿素哌喹片口服總劑量8片（雙氫青蒿素320mg，磷酸哌喹2560mg），首劑2片，8小時、24小時、32小時各服2片。青蒿琥酯阿莫地喹片三日療法青蒿琥酯阿莫地喹片口服總劑量6片（青蒿琥酯600mg，阿莫地喹1620mg）；每日一次，每次2片，連服3日。青蒿素哌喹片二日療法青蒿素哌喹片口服總劑量4片（青蒿素250mg，哌喹1500mg）；每日一次，每次2片，連服2日。五、常用抗瘧藥機理及使用3．非重癥惡性瘧治療同三日瘧。

4.重癥瘧疾的治療

4.1注射用青蒿琥酯成人劑量：靜脈注射青蒿琥酯首劑120mg，在12小時和24小時分別再次靜脈注射各120mg；以后每日靜脈注射一次，每次120mg，連續(xù)7日，或待患者癥狀緩解并且能進食后，改口服青蒿素復方一個療程繼續(xù)治療。兒童劑量:

根據(jù)兒童實際體重,按每次2.4mg/kg體重計算青蒿琥酯注射劑量,按成人治療方案治療。注：配制青蒿琥酯靜脈注射液時，需先將5%碳酸氫鈉注射液2ml注入青蒿琥酯粉劑中，反復振搖2-3分鐘，待溶解澄清后，再注入8ml等滲葡萄糖或生理鹽水，混勻后靜脈緩慢推注，靜脈注射速度每分鐘3-4ml。青蒿琥酯注射液應即配即用，配制后的溶液如發(fā)生混濁，則不能使用。五、常用抗瘧藥機理及使用4.2蒿甲醚注射劑成人劑量：肌肉注射蒿甲醚首劑160mg（患者昏迷或原蟲密度≥5%，6小時再次給予80mg）；以后每日1次，每次80mg，連續(xù)7日，或待患者癥狀緩解并且能進食后，改口服青蒿素復方一個療程繼續(xù)治療。兒童劑量:根據(jù)兒童實際體重,按首劑3.2mg/kg體重，以后每次1.6mg/kg體重計算蒿甲醚劑量，按成人治療方案進行治療。五、常用抗瘧藥機理及使用5.孕婦瘧疾的治療孕婦患間日瘧、卵形瘧和三日瘧的治療氯喹：成人口服總劑量1.2g（8片），第1天0.6g（4片），第2、3天各0.3g（2片）。孕期3個月內(nèi)的孕婦患惡性瘧的治療哌喹片口服總劑量1500mg，第1和第2日各4片頓服，或分2次服，每次2片；第3日服1次，每次2片。孕期3個月以上的孕婦患惡性瘧的治療同2.2（青蒿素復方療法）。孕婦患重癥瘧疾的治療同4（重癥瘧疾治療）。五、常用抗瘧藥機理及使用6.混合感染病例治療

惡性瘧與間日瘧或/和卵形瘧混合感染的治療先選用青蒿素復方治療，待臨床癥狀緩解后再加服伯氨喹片。惡性瘧與三日瘧混合感染的治療同非重癥惡性瘧五、常用抗瘧藥機理及使用

7.間日瘧根治伯氨喹八日療法：伯氨喹片口服總劑量180mg，分8天服。

8.預防服藥哌喹（適用于惡性瘧和間日瘧混合流行地區(qū)）每月1次，每次口服哌喹片600mg，臨睡前服。連續(xù)服藥不超過4個月，再次進行預防服藥應間隔2～3個月。

氯喹（適用于單一間日瘧流行地區(qū)）流行季節(jié)每7～10天1次，每次口服氯喹片300mg。五、常用抗瘧藥機理及使用（一）WHO對重癥瘧疾定義:實驗室確診瘧疾病例意識障礙或昏迷（6h以上）、嚴重貧血（血紅蛋白＜50g/L）,黃疸、腎功能衰竭（24h尿量少于400）、肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征、低血糖癥、循環(huán)衰竭或休克、重度酸中毒等一項或多項臨床表現(xiàn)或?qū)嶒炇抑刚?。六、重癥惡性瘧的救治腦型瘧嚴重貧血休克酸中毒急性肺水腫呼吸衰竭多臟器功能衰竭（二）重癥瘧疾包括六、重癥惡性瘧的救治1.高熱伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常見持續(xù)高熱，熱型常不典型非典型臨床癥狀2.高原蟲密度血癥原蟲密度常>10%外周血發(fā)現(xiàn)晚期滋養(yǎng)體和裂殖體（三）重癥瘧疾常見臨床癥狀六、重癥惡性瘧的救治（四）重癥瘧疾主要并發(fā)癥

1.抽搐成人腦型瘧表現(xiàn)為反復抽搐者，常提示腦部損害，預后較差腦部損害多為腦水腫和腦干受損的臨床表現(xiàn)，其中尤以腦干受損最為兇險

2.貧血嚴重貧血病人往往預后不良紅細胞<100萬/μl時，可能立即危及生命六、重癥惡性瘧的救治3.代謝性酸中毒和低血糖代謝性酸中毒和低血糖常見于高密度原蟲血癥的腦型瘧病人與原蟲代謝有關(guān)可能與組織缺氧和無氧代謝有關(guān)還可能與原蟲消耗葡萄糖有關(guān)六、重癥惡性瘧的救治4.肝、腎功能損害在嚴重感染的腦型瘧病人中，肝腎功能損害比較常見血肌酐>265μmol/L血清總膽紅素>171μmol/L六、重癥惡性瘧的救治5.腦組織受損臨床表現(xiàn)腦水腫臨床表現(xiàn)腦干損害中樞性呼吸衰竭腦脊液壓力升高腦脊液壓力>40mmH2O者，病死率極高六、重癥惡性瘧的救治由于重癥瘧病情兇險，病死率高，因此必須及時果斷的進行搶救治療應堅持病因治療和對癥治療并重的原則重癥瘧疾治療原則六、重癥惡性瘧的