產(chǎn)科妊娠高血壓疾病的診療常規(guī)

產(chǎn)科妊娠高血壓疾病的診療常規(guī)【定義】妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期及慢性高血壓?！痉诸悺咳焉锲诟哐獕喝焉?0周后首次出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa和（或）舒張壓≥90mmHg，于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常；尿蛋白檢測陰性。收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg為重度妊娠期高血壓。

（二）子癇前期-子癇

1.子癇前期：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，且伴有下列任一項：尿蛋白≥0.3g/24h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或隨機(jī)尿蛋白≥（+）（無法進(jìn)行尿蛋白定量時的檢查方法）；無蛋白尿但伴有以下任何一種器官或系統(tǒng)受累：心、肺、肝、腎等重要器官，或血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的異常改變，胎盤-胎兒受到累及等。血壓和（或）尿蛋白水平持續(xù)升高，發(fā)生母體器官功能受損或胎盤-胎兒并發(fā)癥是子癇前期病情向重度發(fā)展的表現(xiàn)。子癇前期孕婦出現(xiàn)下述任一表現(xiàn)可診斷為重度子癇前期：

（1）血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；（2）持續(xù)性頭痛、視覺障礙或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)；（3）持續(xù)性上腹部疼痛及肝包膜下血腫或肝破裂表現(xiàn)；（4）肝酶異常：血丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平升高；（5）腎功能受損：尿蛋白>2.0g/24h；少尿（24h尿量<400ml、或每小時尿量<17ml）、或血肌酐>106μmol/L；（6）低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液；

（7）血液系統(tǒng)異常：血小板計數(shù)呈持續(xù)性下降并低于100×109/L；微血管內(nèi)溶血[表現(xiàn)有貧血、黃疸或血乳酸脫氫酶（LDH）水平升高]；（8）心功能衰竭；（9）肺水腫；（10）胎兒生長受限或羊水過少、胎死宮內(nèi)、胎盤早剝等。

2.子癇：子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐。

（三）妊娠合并慢性高血壓

既往存在的高血壓或在妊娠20周前發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。

（四）慢性高血壓并發(fā)子癇前期慢性高血壓孕婦，孕20周前無蛋白尿，孕20周后出現(xiàn)尿蛋白≥0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白≥（+）；或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明顯增加；或出現(xiàn)血壓進(jìn)一步升高等上述重度子癇前期的任何一項表現(xiàn)。

【診斷要點】病史

注意詢問患者妊娠前有無高血壓、腎病、糖尿病及自身免疫性疾病等病史或表現(xiàn)，有無妊娠期高血壓疾病史；了解患者此次妊娠后高血壓、蛋白尿等癥狀出現(xiàn)的時間和嚴(yán)重程度；有無妊娠期高血壓疾病家族史。高血壓的診斷

血壓的測量：測量血壓前被測者至少安靜休息5min。測量取坐位或臥位。注意肢體放松，袖帶大小合適。通常測量右上肢血壓，袖帶應(yīng)與心臟處于同一水平。

妊娠期高血壓定義為同一手臂至少2次測量的收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。若血壓低于140/90mmHg，但較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg時，雖不作為診斷依據(jù)卻需要密切隨訪。對首次發(fā)現(xiàn)血壓升高者，應(yīng)間隔4h或以上復(fù)測血壓，如2次測量均為收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg診斷為高血壓。對嚴(yán)重高血壓孕婦收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg時，間隔數(shù)分鐘重復(fù)測定后即可以診斷。

（三）蛋白尿的檢測

所有孕婦每次產(chǎn)前檢查均應(yīng)檢測尿蛋白或尿常規(guī)。尿常規(guī)檢查應(yīng)選用中段尿?？梢勺影B前期孕婦應(yīng)檢測24h尿蛋白定量。尿蛋白≥0.3g/24h或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或隨機(jī)尿蛋白≥（+）定義為蛋白尿。應(yīng)注意蛋白尿的進(jìn)展性變化以及排查蛋白尿與孕婦腎臟疾病和自身免疫性疾病的關(guān)系。

（四）輔助檢查

1.妊娠期高血壓：應(yīng)注意進(jìn)行以下常規(guī)檢查和必要時的復(fù)查：（1）血常規(guī)；（2）尿常規(guī)；（3）生化全項；（4）便常規(guī)；（5）心電圖；（6）產(chǎn)科超聲檢查；（7）腦鈉肽；（8）心臟彩超及心功能測定；（9）超聲等影像學(xué)檢查肝、腎等臟器及胸腹水情況；（10）24小時尿蛋白定量，或尿蛋白/肌酐比值；（11）甲狀腺功能；（12）凝血功能七項，尤其是對于孕20周后才開始進(jìn)行產(chǎn)前檢查的孕婦，注意了解和排除孕婦基礎(chǔ)疾病。

2.子癇前期及子癇：視病情發(fā)展和診治需要應(yīng)酌情增加以下檢查項目：（1）眼底檢查；（2）動脈血氣分析；（3）頭顱CT或MRI檢查；（4）免疫系統(tǒng)疾病的篩查。所有病人應(yīng)給予VTE評估，如術(shù)前或產(chǎn)前時間允許查雙側(cè)下肢深靜脈多普勒彩超。

【鑒別診斷】1.子癇前期應(yīng)與慢性腎炎合并妊娠鑒別。2.子癇應(yīng)與癲癇、腦炎、腦膜炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂出血、糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷鑒別。【治療原則】1.基本原則鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、利尿、適時終止妊娠。2.根據(jù)病情不同，治療原則略有不同(1)妊娠期高血壓:休息、鎮(zhèn)靜、對癥，必要時降壓。(2)子癇前期:一般處理、解痙、降壓，必要時終止妊娠。(3)子癇:控制抽搐發(fā)作、防治并發(fā)癥、短時間控制后終止妊娠。(4)妊娠合并慢性高血壓:以降壓為主。3.一般處理(1)左側(cè)臥位，休息，必要時夜間地西泮(安定)10mg肌注。(2)密切監(jiān)測母兒狀態(tài):每日測體重、血壓、尿蛋白，注意主觀癥狀;胎心監(jiān)測及胎兒超聲。(3)吸氧，日兩次，每次30分鐘，2-4L/分。(4)飲食:低鹽高蛋白飲食。4.鎮(zhèn)靜(1)地西泮:10mg肌內(nèi)注射。鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛，對胎兒影響小。(2)1/3冬眠合劑肌內(nèi)注射:控制子癇抽搐(冬眠合劑全量為哌替啶100mg,異丙嗪50mg,氯丙嗪50mg，共6ml)。(3)其他:苯巴比妥、異戊巴比妥、嗎啡等控制子癇發(fā)作，但可致胎兒呼吸抑制，分娩6小時前禁用。5.解痙—首選硫酸鎂(1)用法:“靜脈推注-靜脈點滴-肌內(nèi)注射”25%硫酸鎂16ml+5%葡萄糖20ml靜推5-10min；25%硫酸鎂20ml或30ml+5%葡萄糖500ml靜脈點滴1-1.5g/h；25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml分雙側(cè)臀部深部肌內(nèi)注射每日總量25-30g;如前一天晚沒有給予硫酸鎂肌內(nèi)注射，第二天應(yīng)重新靜脈推注負(fù)荷量后再給予靜點；(2)治療有效濃度1.7-3mmol/L;中毒濃度>3mmo1/L；(3)注意事項1）記出入量，尿量>25ml/h；2）用藥前及續(xù)藥前檢查膝反射；3）中毒糾正:10%葡萄糖酸鈣l0ml靜脈注射；4）有條件監(jiān)測血鎂濃度；6.降壓；(1)拉貝洛爾-B類:a、β腎上腺素受體阻斷劑，降壓、不減少腎及胎盤血流、對抗血小板凝集，促胎肺成熟。50-100mg,tid,<2400mg/d。(2)硝苯地平控釋片:鈣離子通道拮抗劑。30mg,qN或q12h口服。(3)硝普鈉:血壓過高，其他藥物效果不佳時使用。50mg加于5%葡萄糖液50ml微量泵泵入。用藥不宜超過72小時。持續(xù)心電監(jiān)測血壓、心率。7.擴(kuò)容慎用。僅用于嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血?？捎萌搜宓鞍?、血漿等。8.利尿劑不主張應(yīng)用，可影響胎盤血供。僅用于全身性水腫、急性心衰、肺水腫?？捎眠蝗?、甘露醇。9.適時終止妊娠(1)指征:①重度子癇前期積極治療24-48小時病情無明顯好轉(zhuǎn);②重度子癇前期孕周超過34周;③重度子癇前期孕周小于34周，胎盤功能減退，胎兒已經(jīng)成熟;④重度子癇前期孕周小于34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟，用促胎肺成熟后;⑤子癇控制2小時后。注意:估計病情較重，不能妊娠至足月者應(yīng)給予地塞米松促胎肺成熟:地塞米松6mg肌內(nèi)注射q12h共4次。(2)終止妊娠方式1)引產(chǎn):①適于病情控制者;②應(yīng)促宮頸成熟;③第一產(chǎn)程充分休息，盡量縮短第二產(chǎn)程，預(yù)防產(chǎn)后出血及產(chǎn)后子癇;④加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。2)剖宮產(chǎn):有產(chǎn)科指征、胎盤功能下降、胎兒宮內(nèi)窘迫。10.子癇的處理(1)處理原則1)控制抽搐:硫酸鎂，用法如前。2)鎮(zhèn)靜藥:地西伴l0mg+5%GS20mliv(5-10min)；3)甘露醇降顱壓:20%甘露醇250ml(30min內(nèi))；4)糾正缺氧和酸中毒:①面罩吸氧;4%碳酸氫鈉100-200mlivdrip；5)控制血壓；6）抽搐控制后終止妊娠；7)密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)并積極處理并發(fā)癥。(2)子癇的護(hù)理1)保持環(huán)境安靜，避免聲光刺激；2)避免損傷:口舌咬傷，墜地；3)防止窒息，吸氧；4)監(jiān)測生命體征及病情變化:體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、尿量(尿管)?！炯痹\接診注意事項】1.診斷明確者降壓及靜脈應(yīng)用硫酸鎂的同時完善各項化驗、檢查及會診。2.診斷尚不明確者根據(jù)血壓、尿蛋白及眼底檢查結(jié)果，能診斷者盡早給予解痙降壓治療。3.需完善的化驗及檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功+清蛋白、腎功、凝血試驗、血型RH因子、感染指標(biāo)、24小時尿蛋白定量、血鎂濃度，配血等，盆腔超聲，肝膽胰脾雙腎超聲，NST。強(qiáng)調(diào):盡早行NST，了解胎兒安危。4.內(nèi)科會診、眼科會診。5.根據(jù)病情及孕周及時向家屬交代病情簽字，并通知上級醫(yī)師。6.促胎肺成熟治療。7.入重癥監(jiān)護(hù)室。8.所有病人術(shù)后或產(chǎn)后應(yīng)給予VTE評估，查雙側(cè)下肢深靜脈多普勒彩超。9.患者術(shù)后或產(chǎn)后硫酸鎂應(yīng)用不足72小時，需繼續(xù)應(yīng)用至夠療程。10.患者術(shù)后或產(chǎn)后需24小時動態(tài)監(jiān)護(hù)全般狀態(tài)及血壓，必要時請相關(guān)科室會診指導(dǎo)治療。附:HELLP綜合征【定義】妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，表現(xiàn)為溶血、肝酶升高、血小板下降，占子癇前期與子癇的4%-6%。【母兒影響】母親:肺水腫、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、DIC、肝破裂、腎衰。胎兒:胎兒宮內(nèi)生長受限、胎兒宮內(nèi)窘迫、死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)或新生兒死亡。【診斷要點】1.臨床表現(xiàn)多樣、不典型，部分病人產(chǎn)后診斷(1/3）。全身不適、右側(cè)上腹痛、水腫、血壓升高及出血表現(xiàn)。2.實驗室檢查(1)溶血:外周血涂片異常。紅細(xì)胞損傷的證據(jù):裂紅細(xì)胞、小圓鋸紅細(xì)胞、盔形紅細(xì)胞，LDH>600U/L。(2)肝酶升高:ALT,AST升高;BIL在早期通常正常。(3)血小板減少:PLT<10000/mm3。