肺癌診療規(guī)范（2023年）

肺癌診療規(guī)范（2023年）一、肺癌的診斷（一）肺癌的臨床表現(xiàn)：包括咳嗽、咳痰、咯血、喘鳴、胸悶、氣急、胸痛、聲音嘶啞、吞咽困難、上腔靜脈綜合征、膈肌麻痹、胸腔和心包積液、Pancoast綜合征等。遠處轉(zhuǎn)移可因轉(zhuǎn)移部位不同而出現(xiàn)不同的局部和全身癥狀。周圍型肺癌早期常無呼吸道癥狀，隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)相應(yīng)的呼吸道癥狀或轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀。少數(shù)肺癌患者可出現(xiàn)一些少見的并非由腫瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征，又稱副癌綜合征，常表現(xiàn)為胸部以外的臟器相關(guān)癥狀，如高鈣血癥、抗利尿激素分泌異常綜合征、異位庫欣綜合征、神經(jīng)肌肉功能異常、血液系統(tǒng)異常等。（二）肺癌的輔助影像學檢查：肺癌的診治過程中，建議根據(jù)不同的檢查目的，合理、有效地選擇1種或多種影像學檢查方法。肺癌的醫(yī)學影像學檢查方法主要包括X線攝影、CT、磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)、正電子發(fā)射計算機斷層掃描(positronemissiontomography?computedtomography，PET?CT)、超聲、核素顯像等方法。影像學檢查主要用于肺癌診斷、分期、療效監(jiān)測、再分期及預(yù)后評估等。（三）獲取肺癌細胞學或組織學檢查技術(shù)：獲取病理學標本時，若條件允許，除細胞學取材外，建議盡可能獲取組織標本，除用于診斷外，還可以進行基因檢測。1.痰液細胞學檢查2.胸腔穿刺術(shù)3.淺表淋巴結(jié)和皮下轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查4.經(jīng)胸壁肺穿刺術(shù)5.支氣管鏡檢查6.經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)(transbronchialneedleaspiration，TBNA)和超聲支氣管鏡引導下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(endobronchialultrasound?guidedtransbronchialneedleaspiration，EBUS?TBNA):7.縱隔鏡檢查8.胸腔鏡（四）肺癌的血清學實驗室檢查血清學檢查有助于肺癌的輔助診斷、療效判斷和隨訪監(jiān)測。目前推薦常用的原發(fā)性肺癌標志物有癌胚抗原(CEA)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(nNSE)、細胞角蛋白19片段抗原(CYFRA21?1)、胃泌素釋放肽前體(ProGRP)、鱗狀上皮細胞癌抗原(SCCA)等。腫瘤標志物聯(lián)合檢測可提高其在臨床應(yīng)用中的靈敏度和特異度。（五）病理組織學類型組織學分型采用2021年版WHO肺腫瘤組織學分型標準(1)組織標本診斷原則a鱗狀細胞癌:鱗狀細胞癌是出現(xiàn)角化和(或)細胞間橋或表達鱗狀細胞分化標志的上皮性惡性腫瘤。鱗狀細胞癌分為鱗狀細胞癌、非特指(包括角化型、非角化型和基底樣鱗癌)和淋巴上皮癌。b腺癌:腺癌包括微浸潤性腺癌(minimallyinvasiveadenocarcinoma，MIA)、浸潤性非黏液腺癌、浸潤性黏液腺癌、膠樣腺癌、胎兒型腺癌和腸型腺癌。c腺鱗癌:指含有腺癌和鱗狀細胞癌2種成分，每種成分占全部腫瘤占比≥10%。xd神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤:包括神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(neuroendocrinetumors，NETs)和神經(jīng)內(nèi)分泌癌(neuroendocrinecarcinomas，NECs);其中NETs包括典型類癌(typicalcarcinoid，TC)、不典型類癌(atypicalcarcinoid，AC)，NECs包括SCLC、大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌(largecellneuroendocrinecarcinoma，LCNEC)。e大細胞癌:大細胞癌為一種未分化非小細胞癌，在細胞形態(tài)、組織結(jié)構(gòu)、免疫組織化學方面缺乏小細胞癌、鱗狀細胞癌、腺癌以及巨細胞癌、梭形細胞癌、多形性癌的特點，是排除性診斷。f肉瘤樣癌:肉瘤樣癌包括多形性癌、癌肉瘤和肺母細胞瘤等，g其他上皮源性腫瘤h轉(zhuǎn)移性腫瘤:肺是全身腫瘤的常見轉(zhuǎn)移部位，應(yīng)注意除外轉(zhuǎn)移性腫瘤。(2)細胞學標本診斷原則a盡可能少使用NSCC?NOS的診斷;b當有配對的細胞學和活組織檢查標本時，應(yīng)綜合診斷以達到一致性;c腫瘤細胞或可疑腫瘤細胞的標本，均應(yīng)盡可能制作細胞學蠟塊;d細胞學標本分型不建議過于細化，僅作腺癌、鱗狀細胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌或NSCC?NOS分型即可。（3）分子病理學檢測基本原則a盡量保留足夠組織進行分子檢測:標本常規(guī)組織學診斷后盡量保留足夠組織進行分子生物學檢測，根據(jù)分子分型指導治療;晚期NSCLC組織學診斷后需保留足夠組織進行分子生物學檢測，根據(jù)分子分型指導治療。b含腺癌成分的NSCLC分子檢測說明:含腺癌成分的NSCLC，無論其臨床特征(如吸煙史、性別、種族或其他等)，應(yīng)常規(guī)行EGFR、間變性淋巴瘤激酶(anaplasticlymphomakinase，ALK)重排、ROS1重排、BRAFV600突變、RET重排、MET14外顯子跳躍突變、NTRK1/2/3重排的分子生物學檢測，IB~III期術(shù)后患者手術(shù)病理標本需常規(guī)行EGFR突變檢測。檢測方法應(yīng)選擇經(jīng)國家官方批準的試劑和平臺設(shè)備，也可使用獲官方批準的二代測序(nextgenerationsequencing，NGS)檢測試劑平臺。cNSCLC推薦必檢基因:NSCLC推薦檢測必檢基因為EGFR、ALK、ROS1、RET、BRAFV600和MET14外顯子跳躍突變、KRAS、NTRK，擴展基因為包括MET擴增或過表達、HER?2等。采用經(jīng)過驗證的NGS平臺或RT?PCR多基因聯(lián)檢平臺可同時檢測全部必檢基因，如組織標本不可及，可考慮利用血漿進行檢測。d耐藥后基因檢測:對于EGFR?TKI耐藥患者，建議二次活組織檢查進行繼發(fā)耐藥基因檢測:EGFRT790M檢測;對于無法獲取組織的患者，可用ctDNA行EGFRT790M檢測。當ctDNA陰性時，仍應(yīng)建議患者行組織檢測以明確EGFRT790M突變狀態(tài)。MET擴增檢測。e腫瘤免疫治療患者的篩選方法，免疫組化檢測NSCLC的PD?L1表達情況可發(fā)現(xiàn)可能對免疫治療有效的患者；腫瘤突變負荷(tumormutationburden，TMB)可能是預(yù)測免疫治療效果的又一標志物，目前，在TMB檢測方法及閾值的選擇上還無統(tǒng)一的標準。二、肺癌的分期治療原則外科手術(shù)根治性切除是I、II期NSCLC的推薦優(yōu)選局部治療方式。III期NSCLC是一類異質(zhì)性明顯的腫瘤。根據(jù)國際肺癌研究學會第8版分期，III期NSCLC分為IIIA期、IIIB期、IIIC期。IIIC期和絕大部IIIB期歸類為不可切除的III期NSCLC，治療以根治性同步放化療為主要治療模式。IIIA期和少部分IIIB期NSCLC的治療模式分為不可切除和可切除。對于不可切除者，治療以根治性同步放化療為主;對于可切除者，治療模式為以外科為主的綜合治療。IV期NSCLC患者的全身治療建議在明確患者NSCLC病理類型(鱗或非鱗)和驅(qū)動基因突變狀態(tài)并進行美國東部腫瘤協(xié)作組(EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG)功能狀態(tài)(performancestatus，PS)評分的基礎(chǔ)上，選擇適合患者的內(nèi)科治療方案。三、肺癌的治療（NSCLC）(一)I、II期NSCLC患者的綜合治療1.基本原則根治性外科手術(shù)切除(解剖性肺切除和縱隔淋巴結(jié)清掃或采樣)是早期NSCLC的推薦首選局部治療方式。2.外科治療的重要性外科醫(yī)師應(yīng)積極參與對患者臨床分期、切除可能性的判斷和功能評估，根據(jù)腫瘤進展程度和患者的功能狀況決定手術(shù)指征和手術(shù)方式。高?；颊呱眢w功能狀況可能無法耐受根治性手術(shù)切除時，應(yīng)首先由包括外科醫(yī)師在內(nèi)的多學科團隊進行討論，決定其他局部治療方式，如立體定向放療(stereotacticbodyradiotherapy，SBRT)、冷凍和射頻消融等。3.術(shù)后輔助治療(1)完整切除切緣陰性(R0切除)NSCLC后續(xù)治療：a.IA(T1a/b/cN0)期患者術(shù)后定期隨訪。b.IB(T2aN0)期患者術(shù)后可隨訪。IB期患者術(shù)后輔助治療需行多學科評估，對每例患者評估術(shù)后輔助化療的益處與風險。有高危因素者（如低分化腫瘤，包括神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤但不包括分化良好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、脈管侵犯、臟層胸膜侵犯、STAS、姑息性切除）推薦進行術(shù)后輔助化療。病理亞型以實體型或微乳頭為主的IB期腺癌患者也可考慮輔助化療。c.IIA/IIB期患者，推薦以鉑類為基礎(chǔ)的方案進行輔助化療，不建議行術(shù)后輔助放療。d.IB~II期術(shù)后發(fā)現(xiàn)EGFR敏感基因突變的患者，可行奧希替尼輔助靶向治療。IIA~III期術(shù)后發(fā)現(xiàn)EGFR敏感基因突變的患者，可行埃克替尼輔助靶向治療。IIA~III期術(shù)后驅(qū)動基因陰性的患者，如PD?L1表達陽性(≥1%)可在鉑類為基礎(chǔ)的化療后行阿替利珠輔助治療。(2)非完整切除切緣陽性NSCLC的后續(xù)治療:a.IA(T1a/b/cN0)期患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為R1或R2切除，均首選再次手術(shù)，放療也可供選擇。b.IB(T2aN0)/IIA(T2bN0)期患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為R1或R2切除，均應(yīng)首選再次手術(shù)，放療也可供選擇，后續(xù)化療視情況而定。IB期有高危險因素者（如低分化腫瘤，包括神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤但不包括分化良好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、脈管侵犯、楔形切除、臟層胸膜侵犯、未知的淋巴結(jié)狀態(tài)Rx）可考慮進行術(shù)后輔助化療，病理亞型以實體型或微乳頭為主的IB期腺癌患者也可考慮輔助化療。IIA期患者均應(yīng)進行輔助化療。c.IIB期R1切除患者可選擇再次手術(shù)和術(shù)后輔助化療，或同步或序貫放化療;R2切除患者可選擇再次手術(shù)和術(shù)后輔助化療，或者同步放化療。4.同期多原發(fā)癌：(1)診斷:多原發(fā)癌定義為：a.各癌灶組織學類型不同;b.各癌灶具有不同的分子遺傳特征;c.各癌灶由不同原位癌起源;d.各癌灶組織學類型相同時，各癌灶位于不同肺葉且無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及無全身轉(zhuǎn)移。(2)分期:針對每一個病灶進行TNM分期。(3)治療:首選外科手術(shù)治療。a.優(yōu)先處理主病灶，兼顧次要病灶，在不影響患者生存及符合無瘤原則的前提下盡量切除病灶，并盡可能保留肺功能(如亞肺葉切除)。b.次要病灶若為純GGO，受限于心肺功能無法全部切除病灶時，建議6~12個月隨訪1次，若無變化，每2年隨訪1次。5.不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)的早期NSCLC推薦放射治療不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)的早期NSCLC的放射治療，首選SBRT，適應(yīng)證包括:(1)不耐受手術(shù)的早期NSCLC：高齡、嚴重內(nèi)科疾病、T1~2N0M0期。(2)可手術(shù)但拒絕手術(shù)的早期NSCLC。(3)不能施行或拒絕接受病理診斷的臨床早期肺癌，在滿足下列條件的情況下，可考慮進行SBRT治療：a.明確的影像學診斷，病灶在長期隨訪(>2年)過程中進行性增大，或磨玻璃影的密度增高、實性比例增大，或伴有血管穿行及邊緣毛刺樣改變等惡性特征;至少2種影像學檢查(如胸部增強1~3mm薄層CT和全身PET?CT)提示惡性;b.經(jīng)肺癌多學科協(xié)作組討論確定;c.患者及家屬充分知情同意。(4)相對適應(yīng)證：a.T3N0M0;b.同時性多原發(fā)NSCLC。(二)III期NSCLC患者的綜合治療

1.可切除類III期NSCLCIII期NSCLC可切除類是指T3N1、T4N0~1和部分T1~2N2，少部分IIIB期(指T3N2，N2為單一淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且長徑<3cm)。外科的角色主要取決于腫瘤的可切除性。多學科綜合治療模式是以外科為主的綜合治療。是否可外科手術(shù)切除需要多學科團隊綜合評估。2.不可切除類III期NSCLCIII期不可切除的NSCLC包括以下幾類：同側(cè)多枚成團或多站縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[IIIA(T1~3N2)或IIIB(T3~4N2)];對側(cè)肺門、縱隔淋巴結(jié)，或同側(cè)、對側(cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[IIIB、IIIC(T1~4N3)];不可或不適合切除腫瘤包括部分肺上溝瘤[主要指腫瘤侵犯椎體超過50%，臂叢神經(jīng)受侵犯，食管、心臟或氣管受侵犯等，IIIA(T3N1、T4N0~1)]。局部晚期無法手術(shù)患者治療方法選擇，除了需要考慮到腫瘤因素外，還需要結(jié)合患者一般情況和治療前有無明顯體質(zhì)下降，以及正常組織器官(如肺、脊髓、心臟、食管和臂叢神經(jīng)等)對放療的耐受劑量等進行綜合考慮，根據(jù)實際情況選擇放化療劑量。(1)推薦根治性同步放化療：a同步放療：原發(fā)灶+轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)累及野放療，累及野放療可以更優(yōu)化腫瘤組織劑量和正常組織的毒性劑量；PET?CT圖像能明顯提高靶區(qū)勾畫的準確性，特別是存在明顯肺不張或靜脈增強禁忌證的患者。推薦根治性處方劑量為60~70Gy，2Gy/次，最小處方劑量至少60Gy，但最佳放療劑量仍不確定，>70Gy不推薦作為常規(guī)用量。臨床常規(guī)采用三維適形放療、調(diào)強放療(intensitymodulatedradiotherapy，IMRT)，但IMRT為更好的選擇，其能降低高級別放射性肺炎的發(fā)生，可減少不良反應(yīng)。b以鉑類為主的同步化療方案:(a)依托泊苷+順鉑;(b)長春瑞濱+順鉑;(c)培美曲塞+順鉑或卡鉑(非鱗狀細胞癌);(d)紫杉醇類+順鉑或卡鉑。建議同步放化療期間至少完成2個周期的常規(guī)化療方案，也可采用每周低劑量化療方案。(2)序貫放化療：若患者無法耐受同步化放療，序貫放化療優(yōu)于單純放療。放療方案同前，增加放療劑量有可能改善患者生存。序貫化療方案如下：a長春瑞濱+順鉑;b紫杉醇+順鉑或卡鉑;c培美曲塞+順鉑或卡鉑(非鱗狀細胞癌)。建議行2~4個周期評估后再行放療。(3)誘導和鞏固治療：a若無法耐受放化療綜合性治療[患者一般情況差，伴內(nèi)科合并癥，體質(zhì)明顯下降和(或)患者意愿]，單純放療是標準治療。放療方案同根治性同步放化療中的放療方案，增加放療劑量有可能改善生存，最佳放療劑量不確定。b盡管對于大負荷腫瘤，臨床上通過誘導化療來降低腫瘤體積，獲得化放療同步治療機會，但無證據(jù)顯示誘導化療能提高生存獲益。c同步化放療后推薦免疫檢查點抑制劑如度伐利尤單抗進行鞏固治療;同步或序貫放化療后推薦舒格利單抗進行鞏固治療;若不使用免疫檢查點抑制劑進行鞏固治療，對于潛在轉(zhuǎn)移風險大或同步期間化療未達到足量的患者，可考慮應(yīng)用鞏固化療。(三)IV期NSCLC患者的全身治療1.一線治療(1)非鱗狀細胞癌驅(qū)動基因陽性且不伴有耐藥基因突變患者的治療：a.EGFR敏感基因突變的患者：推薦使用EGFR?TKI，可選擇奧希替尼、阿美替尼、伏美替尼、吉非替尼、厄洛替尼、?？颂婺?、阿法替尼或達克替尼。也可使用厄洛替尼聯(lián)合貝伐珠單抗，化療聯(lián)合吉非替尼(PS評分為2分以下);對于G719X、L861Q、S768I等非經(jīng)典基因突變的患者，首先推薦阿法替尼。一線已經(jīng)開始化療的過程中發(fā)現(xiàn)EGFR敏感基因突變的患者，推薦完成常規(guī)化療(包括維持治療)后換用EGFR?TKI，或者中斷化療后開始靶向治療。b.ALK融合基因陽性的患者:可選擇洛拉替尼、恩沙替尼、阿來替尼、塞瑞替尼、布格替尼、克唑替尼。一線已經(jīng)開始化療的過程中發(fā)現(xiàn)ALK融合基因陽性的患者，推薦可完成常規(guī)化療，包括維持治療后換用靶向治療或者中斷化療后開始靶向治療。c.ROS1融合基因陽性的患者：推薦選擇克唑替尼或恩曲替尼，也可接受含鉑雙藥化療或者含鉑雙藥化療+貝伐珠單抗。d.MET14外顯子跳突的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者：可使用谷美替尼，無法耐受化療或含鉑化療后疾病進展可使用賽沃替尼。e.BRAFV600突變陽性的晚期NSCLC患者：可使用達拉非尼聯(lián)合曲美替尼。f.RET融合基因陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者：可使用塞普替尼。其他少見突變者可接受含鉑雙藥化療或參加臨床試驗。(2)非鱗狀細胞癌驅(qū)動基因陰性患者的治療對于PD?L1表達陽性(≥1%)的患者可單藥使用帕博利珠單抗，但PD?L1高表達(≥50%)的患者獲益更明顯。對于PD?L1高表達(≥50%)的患者，也可單藥使用阿替利珠單抗。a.PS評分0~1分的患者：推薦培美曲塞+鉑類+帕博利珠單抗化療，或培美曲塞+鉑類+阿替利珠單抗，或培美曲塞+卡鉑+卡瑞利珠單抗，或培美曲塞+鉑類+信迪利單抗，或培美曲塞+鉑類+替雷利珠單抗，或培美曲塞+卡鉑+舒格利單抗，或培美曲塞+鉑類+特瑞普利單抗;也可使用含鉑兩藥聯(lián)合的方案化療，化療4~6個周期，鉑類可選擇卡鉑或順鉑、洛鉑，與鉑類聯(lián)合使用的藥物包括培美曲塞、紫杉醇、紫杉醇脂質(zhì)體、紫杉醇聚合物膠束、吉西他濱或多西他賽;培美曲塞聯(lián)合順鉑可以明顯延長患者生存時間，且在療效和降低不良反應(yīng)方面優(yōu)于吉西他濱聯(lián)合順鉑;對不適合鉑類藥物治療的患者，可考慮非鉑類兩藥聯(lián)合方案化療，包括吉西他濱聯(lián)合長春瑞濱或吉西他濱聯(lián)合多西他賽。對于無禁忌證患者可選擇貝伐珠單抗或重組人血管內(nèi)皮抑制素，與化療聯(lián)用并進行維持治療，紫杉醇及卡鉑為推薦方案，禁忌證包括中央型肺癌、近期有活動性出血、血小板降低、難以控制的高血壓、腎病綜合征、血栓相關(guān)事件、充血性心力衰竭、抗凝治療等。b.PS評分2分的患者：推薦單藥治療，與最佳支持治療相比，單藥化療可以延長患者生存時間并提高生命質(zhì)量。可選的單藥包括吉西他濱、長春瑞濱、紫杉醇、多西他賽、培美曲塞。c.PS評分3~4分的患者：不建議使用細胞毒類藥物化療。此類患者一般不能從化療中獲益，建議采用最佳支持治療或參加臨床試驗。d.一線化療4~6個周期達到疾病控制(完全緩解、部分緩解和穩(wěn)定)且PS評分好、化療耐受性好的患者：可選擇維持治療。同藥維持治療的藥物為帕博利珠單抗+培美曲塞、阿替利珠單抗+培美曲塞、卡瑞利珠單抗+培美曲塞、信迪利單抗+培美曲塞、替雷利珠單抗+培美曲塞、舒格利單抗+培美曲塞、特瑞普利單抗+培美曲塞、培美曲塞、吉西他濱或貝伐珠單抗；換藥維持治療的藥物為培美曲塞。(3)鱗狀細胞癌驅(qū)動基因陰性患者的治療對于PD?L1表達陽性(≥1%)的患者可單藥使用帕博利珠單抗，但PD?L1高表達(≥50%)的患者獲益更明顯。對于PD?L1高表達(≥50%)的患者，也可單藥使用阿替利珠單抗。a.PS評分0~1分的患者:推薦紫杉醇+卡鉑+帕博利珠單抗化療，或紫杉醇+卡鉑+替雷利珠單抗，或紫杉醇+卡鉑+卡瑞利珠單抗，或吉西他濱+鉑類+信迪利單抗，或紫杉醇+卡鉑+舒格利單抗或白蛋白紫杉醇+卡鉑+斯魯利單抗，或紫杉醇+卡鉑+派安普利單抗。也可使用含鉑兩藥聯(lián)合的方案化療，化療4~6個周期，鉑類可選擇卡鉑、順鉑、洛鉑或奈達鉑，與鉑類聯(lián)合使用的藥物包括紫杉醇、紫杉醇脂質(zhì)體、紫杉醇聚合物膠束、吉西他濱或多西他賽或白蛋白紫杉醇;對不適合鉑類藥物治療的患者，可考慮非鉑類兩藥聯(lián)合方案化療，包括吉西他濱聯(lián)合長春瑞濱或吉西他濱聯(lián)合多西他賽。b.PS評分2分的患者:推薦單藥化療。與最佳支持治療相比，單藥化療可以延長生存時間并提高生活質(zhì)量，可選的單藥包括吉西他濱、長春瑞濱、紫杉醇、多西他賽。c.PS評分3~4分的患者:建議采用最佳支持治療或參加臨床試驗。d.一線化療4~6個周期達到疾病控制(完全緩解、部分緩解和穩(wěn)定)且PS評分好、化療耐受性好的患者:可選擇維持治療。同藥維持治療的藥物為帕博利珠單抗、替雷利珠單抗、卡瑞利珠單抗、信迪利單抗、舒格利單抗、斯魯利單抗、派安普利單抗、吉西他濱，也可選擇多西他賽。(4)鱗狀細胞癌驅(qū)動基因陽性患者的治療盡管晚期NSCLC中的腺癌EGFR突變率明顯高于非腺癌，但在非腺癌中檢測的EGFR突變結(jié)果支持對所有NSCLC患者進行EGFR檢測。推薦對不吸煙、小標本或混合型的鱗狀細胞癌患者進行EGFR、ALK、ROS1、BRAFV600和MET14外顯子跳躍檢測。鱗癌驅(qū)動基因陽性患者的治療參照非鱗狀細胞癌驅(qū)動基因陽性患者治療方法。2.二線及后線治療：首先積極鼓勵后線患者參加新藥臨床試驗。(1)非鱗狀細胞癌驅(qū)動基因陽性患者的治療a.EGFR驅(qū)動基因陽性的IV期非鱗狀細胞癌患者:如果一線未使用EGFR?TKI，二線治療時建議首先使用EGFR?TKI。EGFR20號外顯子插入突變的患者含鉑化療期間或之后進展可使用莫博賽替尼。一線使用EGFR?TKI后疾病進展患者，根據(jù)進展類型分為寡進展型、廣泛進展型。(a)若為寡進展型，推薦繼續(xù)原EGFR?TKI治療±局部治療。治療后再次進展，推薦二次活組織檢查檢測T790M突變狀態(tài)。(b)若為廣泛進展型，一代/二代TKI耐藥后推薦二次活組織檢查檢測T790M突變狀態(tài)，T790M陽性者，推薦奧希替尼或阿美替尼、伏美替尼治療)，T790M陰性者推薦含鉑雙藥化療聯(lián)合或不聯(lián)合貝伐珠單抗(非鱗癌患者)。若未進行T790M狀態(tài)檢測，推薦含鉑雙藥化療聯(lián)合或不聯(lián)合貝伐珠單抗(非鱗癌患者)。三線PS評分0~2分可接受單藥化療或在無禁忌證的情況下推薦使用安羅替尼。b.ALK融合基因陽性的IV期非鱗狀細胞癌患者:如果一線未使用ALK?TKI，二線治療時建議首先使用ALK?TKI，也可使用含鉑雙藥化療。一線克唑替尼治療出現(xiàn)疾病進展者，若為寡進展推薦繼續(xù)口服克唑替尼±局部治療;若為快速進展者，推薦洛拉替尼、阿來替尼或塞瑞替尼或恩沙替尼或布格替尼治療，也可接受含鉑雙藥化療。在無禁忌證的情況下，三線可使用安羅替尼。c.ROS1基因重排陽性的IV期非鱗狀細胞癌患者:若一線接受克唑替尼治療后進展者，建議接受恩曲替尼或含鉑雙藥化療。在無禁忌證的情況下，三線推薦使用安羅替尼。d.RET融合基因陽性的IV期非鱗狀細胞癌患者:鉑類化療進展后可使用普拉替尼、賽普替尼。e.NTRK融合的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非鱗狀細胞癌初始治療進展后可使用恩曲替尼、拉羅替尼。(2)非鱗狀細胞癌驅(qū)動基因陰性患者的治療PS評分0~2分驅(qū)動基因陰性非鱗狀細胞癌患者一線進展后，如未接受過免疫治療，推薦二線治療使用納武利尤單抗、或替雷利珠單抗。PS評分0~2分驅(qū)動基因陰性非鱗狀細胞癌患者一線進展后也可使用多西他賽或培美曲塞單藥化療。對于PS評分>2分的患者，二線建議最佳支持治療。若前期未使用培美曲塞或多西他賽單藥治療者，三線可接受培美曲塞或多西他賽單藥治療，或在無禁忌證的情況下推薦使用安羅替尼，后線建議最佳支持治療。(3)鱗狀細胞癌驅(qū)動基因陽性患者的治療對于EGFR敏感基因突變的IV期鱗狀細胞癌患者，如果一線未使用EGFR?TKI，二線治療時建議首先使用EGFR?TKI。若一線使用EGFR?TKI后疾病進展，參照非鱗狀細胞癌驅(qū)動基因陽性患者的治療。三線建議單藥化療，或在無禁忌證的情況下推薦使用安羅替尼。(4)鱗狀細胞癌驅(qū)動基因陰性患者的治療PS評分0~2分驅(qū)動基因陰性鱗狀細胞癌患者一線進展后，如果未接受過免疫治療，推薦二線治療使用納武利尤單抗、或替雷利珠單抗。PS評分0~2分驅(qū)動基因陰性的鱗狀細胞癌患者一線進展后也可使用多西他賽單藥化療。對于PS評分>2分的患者，二線及后線建議最佳支持治療。三線在無禁忌證的情況下推薦使用安羅替尼。對于接受可能引起中、高度中性粒細胞減少伴發(fā)熱風險的化療方案的患者，可考慮預(yù)防性使用重組人粒細胞集落刺激因子或聚乙二醇化重組人粒細胞集落刺激因子。(四)寡病灶轉(zhuǎn)移的IV期NSCLC患者的治療寡轉(zhuǎn)移分為同時性寡轉(zhuǎn)移和異時性寡轉(zhuǎn)移。同時性寡轉(zhuǎn)移是指初次確診時已經(jīng)出現(xiàn)的寡轉(zhuǎn)移灶，異時性寡轉(zhuǎn)移是指經(jīng)過治療后一段時間出現(xiàn)的寡轉(zhuǎn)移灶。NSCLC寡轉(zhuǎn)移患者經(jīng)有效的全身治療后，采用放療、手術(shù)等局部治療手段可以帶來臨床獲益，多學科綜合治療策略可以使肺癌寡轉(zhuǎn)移患者獲益最大化。肺部手術(shù)前存在孤立性臟器(腦、腎上腺或骨)轉(zhuǎn)移者，應(yīng)根據(jù)肺部病變分期原則進行手術(shù)或放療和術(shù)后治療。孤立性臟器轉(zhuǎn)移灶的治療按照部位進行:(1)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者積極行局部治療，包括手術(shù)切除腦或腎上腺轉(zhuǎn)移瘤，或者腦或腎上腺轉(zhuǎn)移瘤行常規(guī)放療/SBRT。若患者已合并明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，影像學檢查提示有腦轉(zhuǎn)移瘤壓迫水腫顯著或中線結(jié)構(gòu)偏移嚴重等情況，建議先行腦轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)解除顱腦問題，擇期再行肺原發(fā)瘤手術(shù)。(2)骨轉(zhuǎn)移者接受放療聯(lián)合雙膦酸鹽治療。對于承重骨轉(zhuǎn)移推薦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)加放療。肺部手術(shù)后出現(xiàn)孤立性臟器(腦、腎上腺或骨)轉(zhuǎn)移的，應(yīng)根據(jù)孤立性臟器轉(zhuǎn)移灶部位進行治療。(1)腦轉(zhuǎn)移或腎上腺轉(zhuǎn)移者積極行局部治療，包括手術(shù)切除腦或腎上腺轉(zhuǎn)移瘤，或腦或腎上腺轉(zhuǎn)移瘤行常規(guī)放療/SBRT，根據(jù)情況聯(lián)合全身治療。(2)骨轉(zhuǎn)移者接受放療聯(lián)合雙膦酸鹽治療。對于承重骨轉(zhuǎn)移患者推薦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)加放療，根據(jù)情況聯(lián)合全身治療。總之，對于寡轉(zhuǎn)移晚期NSCLC患者，在全身規(guī)范治療基礎(chǔ)上，應(yīng)采取積極的局部治療，使患者生存獲益達到最大化。四、肺癌的治療（SCLC）1.局限期SCLC患者的治療（1）可手術(shù)局限期SCLC患者(T1~2N0)的治療:經(jīng)系統(tǒng)的分期檢查后提示無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的T1~2N0的患者，推薦根治性手術(shù)，術(shù)式為肺葉切除術(shù)+肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù);術(shù)后病理提示N0的患者推薦輔助化療，方案包括依托泊苷+順鉑、依托泊苷+卡鉑;術(shù)后病理提示N1和N2的患者，推薦行輔助化療合并胸部放療，同步或序貫均可。輔助化療方案推薦依托泊苷+順鉑。可以根據(jù)患者的實際情況決定是否行預(yù)防性腦放療(prophylacticcranialirradiation，PCI)。（2）不可手術(shù)局限期SCLC患者(超過T1~2N0或不能手術(shù)的T1~2N0)的治療:(a)PS評分0~2分的患者:化療同步胸部放療為標準治療。化療方案為依托泊苷+順鉑和依托泊苷+卡鉑。胸部放療應(yīng)在化療的第1~2個周期盡早介入。如果患者不能耐受，也可行序貫化放療。放療最佳劑量和方案尚未確定，推薦胸部放療總劑量為45Gy，1.5Gy/次，2次/d，3周，或總劑量為60~70Gy，1.8~2.0Gy/次，1次/d，6~8周。對于特殊的臨床情況，如巨大腫瘤、合并肺功能損害、阻塞性肺不張等，可考慮2個周期化療后進行放療。放化療后療效達完全緩解或部分緩解的患者，可考慮行PCI。(b)PS評分3~4分(由SCLC所致)患者:建議應(yīng)充分綜合考慮各種因素，謹慎選擇治療方案，如化療(單藥方案或減量聯(lián)合方案)，如果治療后PS評分能達到2分以下，可考慮給予同步或序貫放療，如果PS評分仍無法恢復(fù)至2分以下，則根據(jù)具體情況決定是否采用胸部放療。放化療后療效達完全緩解或部分緩解的患者，可考慮行PCI。(c)ECOGPS評分3~4分(非SCLC所致)患者:推薦最佳支持治療。

2.廣泛期SCLC患者的一線治療（1）無癥狀或無腦轉(zhuǎn)移的廣泛期SCLC患者的治療:(a)PS評分0~2分患者:推薦依托泊苷+卡鉑+阿替利珠單抗、依托泊苷+鉑類+度伐利尤單抗，或依托泊苷+鉑類+阿得貝利單抗，或依托泊苷+鉑類+斯魯利單抗，或依托泊苷+鉑類化療。(b)PS評分3~4分(由SCLC所致):推薦化療，方案包括EP方案(依托泊苷+順鉑)、EC方案(依托泊苷+卡鉑)、IP方案(伊立替康+順鉑)、IC方案(伊立替康+卡鉑)、依托泊苷+洛鉑。曲拉西利可在EP/EC方案治療前預(yù)防性給藥，以降低化療引起的骨髓抑制的發(fā)生率。化療后療效達完全緩解或部分緩解的患者，如果遠處轉(zhuǎn)移灶得到控制，且一般狀態(tài)較好，可以加用胸部放療酌情謹慎選擇PCI。(c)PS評分3~4分(非SCLC所致)患者:推薦最佳支持治療。（2）局部癥狀的廣泛期SCLC患者的治療:(a)上腔靜脈綜合征:臨床癥狀嚴重者推薦先放療后化療;臨床癥狀較輕者推薦先化療后放療，同時給予吸氧、利尿、鎮(zhèn)靜、止痛等對癥治療。局部放療的放射野應(yīng)包括原發(fā)灶、整個縱隔區(qū)及兩鎖骨上區(qū)，要將上腔靜脈包括在照射野內(nèi);放療初期可能出現(xiàn)局部水腫加重，必要時可使用激素和利尿劑輔助治療;首次化療應(yīng)具有沖擊性。放化療結(jié)束后，根據(jù)患者具體情況決定是否行PCI。(b)脊髓壓迫癥:如無特殊情況，患者應(yīng)首先接受局部放療，控制壓迫癥狀，并給予化療。由于脊髓壓迫癥的患者生存時間較短，生命質(zhì)量較差，所以對于胸部放療和PCI的選擇需綜合考量多方因素，慎重選擇(如完全緩解或部分緩解的患者可以放療)，但通常不建議手術(shù)減壓治療。(c)骨轉(zhuǎn)移:推薦化療+局部姑息外照射放療±雙膦酸鹽治療;骨折高?；颊呖刹扇」强乒潭ā?d)阻塞性肺不張:推薦化療+胸部放療。2個周期化療后進行放療易于明確病變范圍，縮小照射體積，使患者能夠耐受和