慢性心力衰竭患者的家庭監(jiān)測與護(hù)理個(gè)案

慢性心力衰竭患者的家庭監(jiān)測與護(hù)理個(gè)案一、疾病概述慢性心力衰竭是各種心臟疾病發(fā)展的終末階段，是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損而引起的一組臨床綜合征。其主要特征是呼吸困難、乏力和液體潴留等。慢性心力衰竭嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加住院率和死亡率，給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。二、病因及發(fā)病機(jī)制（一）病因1.原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭最常見的原因之一。心肌炎和心肌?。焊鞣N類型的心肌炎及心肌病均可導(dǎo)致心力衰竭，以病毒性心肌炎及擴(kuò)張型心肌病最為常見。心肌代謝障礙性疾病：以糖尿病心肌病最常見，其他如維生素B1缺乏、心肌淀粉樣變性等也可引起心力衰竭。2.心臟負(fù)荷過重壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重：見于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重：見于心臟瓣膜關(guān)閉不全、先天性心血管?。ㄈ玳g隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等）及伴有全身血容量增多或循環(huán)血量增多的疾病（如慢性貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等）。（二）發(fā)病機(jī)制1.心肌損害和心室重構(gòu)各種病因引起的心肌損害，導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死、凋亡和間質(zhì)纖維化，使心肌收縮力減弱。同時(shí)，為了適應(yīng)心臟負(fù)荷的增加，心肌細(xì)胞和間質(zhì)會(huì)發(fā)生一系列的結(jié)構(gòu)和功能改變，即心室重構(gòu)。心室重構(gòu)包括心肌細(xì)胞肥大、心肌細(xì)胞表型改變、心肌間質(zhì)纖維化等，這些改變進(jìn)一步加重了心臟功能的損害。2.神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活慢性心力衰竭時(shí)，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被激活，包括交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）等。交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮可使心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)，但同時(shí)也會(huì)增加心肌耗氧量，加重心肌損害。RAAS激活可導(dǎo)致血管收縮、水鈉潴留，增加心臟負(fù)荷。此外，利鈉肽系統(tǒng)、內(nèi)皮素系統(tǒng)等也在心力衰竭的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。3.體液因子的改變慢性心力衰竭時(shí)，體內(nèi)多種體液因子發(fā)生改變，如腦鈉肽（BNP）和N末端腦鈉肽前體（NTproBNP）升高、腫瘤壞死因子α（TNFα）、白細(xì)胞介素6（IL6）等炎癥因子增加等。這些體液因子的改變可反映心力衰竭的嚴(yán)重程度，并參與心力衰竭的病理生理過程。三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.呼吸困難是慢性心力衰竭最主要的癥狀。早期可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難，即活動(dòng)后出現(xiàn)呼吸困難，休息后可緩解。隨著病情的加重，可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸等。2.乏力、運(yùn)動(dòng)耐力下降由于心臟泵血功能下降，導(dǎo)致組織器官灌注不足，患者可出現(xiàn)乏力、運(yùn)動(dòng)耐力下降等癥狀。3.液體潴留可表現(xiàn)為下肢水腫、腹水、胸水等。液體潴留是由于心臟功能下降，導(dǎo)致腎臟灌注不足，腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活，水鈉潴留所致。4.其他癥狀患者還可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血、食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀。（二）體征1.心臟體征心臟擴(kuò)大、心率加快、心音減弱、可聞及奔馬律等。2.肺部體征雙肺底可聞及濕啰音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)滿肺濕啰音及哮鳴音。3.其他體征頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性、肝臟腫大、腹水、下肢水腫等。四、治療要點(diǎn)（一）一般治療1.去除誘因積極治療感染、心律失常、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，避免過度勞累、情緒激動(dòng)、輸液過多過快等誘因。2.調(diào)整生活方式低鹽飲食，每日食鹽攝入量應(yīng)控制在3g以下。適當(dāng)控制液體攝入量，避免飲水過多。注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。3.心理和精神治療慢性心力衰竭患者常伴有焦慮、抑郁等心理問題，應(yīng)給予心理支持和精神治療。（二）藥物治療1.利尿劑是治療慢性心力衰竭的基礎(chǔ)藥物，可減輕心臟負(fù)荷，緩解呼吸困難和水腫癥狀。常用的利尿劑有呋塞米、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯等。2.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）可抑制腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，延緩心室重構(gòu)，改善心臟功能。常用的ACEI有卡托普利、依那普利等，ARB有纈沙坦、氯沙坦等。3.β受體阻滯劑可抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，減慢心率，降低心肌耗氧量，改善心臟功能。常用的β受體阻滯劑有美托洛爾、比索洛爾等。4.正性肌力藥物適用于心力衰竭急性加重期或伴有低心排血量綜合征的患者。常用的正性肌力藥物有洋地黃類藥物（如地高辛）、多巴胺、多巴酚丁胺等。5.其他藥物醛固酮受體拮抗劑（如螺內(nèi)酯）可抑制醛固酮的有害作用，延緩心室重構(gòu)。血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）如沙庫巴曲纈沙坦鈉可同時(shí)抑制RAAS和腦啡肽酶，改善心臟功能。（三）非藥物治療1.心臟再同步化治療（CRT）適用于伴有心臟不同步（如左束支傳導(dǎo)阻滯）的心力衰竭患者，可改善心臟功能，提高生活質(zhì)量，降低死亡率。2.植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）適用于心力衰竭患者伴有嚴(yán)重心律失常（如室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)）的高?；颊撸深A(yù)防猝死。3.心臟移植是治療終末期心力衰竭的有效方法，但由于供體短缺、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大等原因，應(yīng)用受到限制。五、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（一）BNP和NTproBNPBNP和NTproBNP是診斷心力衰竭的重要指標(biāo)，其水平升高可反映心力衰竭的嚴(yán)重程度。（二）血常規(guī)可了解患者是否有貧血、感染等情況。（三）生化檢查包括肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等，可了解患者的整體健康狀況。（四）心電圖可了解患者的心臟節(jié)律、心肌缺血等情況。（五）心臟超聲是診斷心力衰竭的重要手段，可了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能，如心臟大小、室壁運(yùn)動(dòng)、瓣膜功能、射血分?jǐn)?shù)等。六、護(hù)理診斷（一）氣體交換受損：與肺淤血、肺水腫有關(guān)。（二）體液過多：與心輸出量減少、腎灌注不足導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)。（三）活動(dòng)無耐力：與心輸出量減少、組織灌注不足有關(guān)。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲減退、胃腸道淤血有關(guān)。（五）焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、對(duì)治療缺乏信心有關(guān)。（六）潛在并發(fā)癥：心律失常、心源性休克、猝死等。七、護(hù)理措施（一）家庭監(jiān)測1.體重監(jiān)測每天早晨起床后，在空腹、排尿后測量體重，并記錄下來。如果體重在短期內(nèi)迅速增加（如3天內(nèi)增加2kg以上），提示可能有液體潴留，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。2.癥狀監(jiān)測注意觀察自己的癥狀，如呼吸困難、乏力、水腫等是否加重。如果出現(xiàn)呼吸困難加重、夜間不能平臥、咳嗽、咳痰等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。3.血壓和心率監(jiān)測定期測量血壓和心率，并記錄下來。如果血壓和心率出現(xiàn)明顯變化（如血壓升高、心率加快等），應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。4.藥物監(jiān)測嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，不得自行增減藥量或停藥。注意觀察藥物的不良反應(yīng)，如利尿劑可能導(dǎo)致低鉀血癥、ACEI和ARB可能導(dǎo)致干咳等。如果出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。（二）生活護(hù)理1.飲食護(hù)理低鹽飲食，每日食鹽攝入量應(yīng)控制在3g以下。避免食用咸菜、腌肉、火腿等含鹽量高的食物。適當(dāng)控制液體攝入量，避免飲水過多。增加膳食纖維的攝入，保持大便通暢。2.休息與活動(dòng)注意休息，避免過度勞累和劇烈運(yùn)動(dòng)。根據(jù)心功能情況，適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)，如散步、太極拳等?；顒?dòng)時(shí)應(yīng)循序漸進(jìn)，避免過度疲勞。3.心理護(hù)理保持良好的心態(tài)，避免焦慮、抑郁等情緒?？梢酝ㄟ^聽音樂、閱讀、與家人朋友交流等方式緩解心理壓力。（三）病情觀察1.觀察癥狀和體征密切觀察患者的呼吸困難、乏力、水腫等癥狀是否加重，以及心臟體征、肺部體征等是否有變化。2.觀察藥物不良反應(yīng)注意觀察患者服用藥物后的不良反應(yīng)，如利尿劑可能導(dǎo)致低鉀血癥、ACEI和ARB可能導(dǎo)致干咳等。如果出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并調(diào)整治療方案。3.觀察并發(fā)癥密切觀察患者是否出現(xiàn)心律失常、心源性休克、猝死等并發(fā)癥的跡象。如果出現(xiàn)心悸、胸悶、頭暈、黑曚等癥狀，應(yīng)立即就醫(yī)。（四）急救護(hù)理1.急性心力衰竭發(fā)作時(shí)的護(hù)理立即讓患者采取坐位或半臥位，雙腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)荷。給予高流量吸氧，流量為6～8L/min，濕化瓶中加入20%～30%的乙醇溶液，以降低肺泡表面張力，改善通氣。迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予利尿劑、血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物等治療。密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、尿量等，及時(shí)調(diào)整治療方案。2.心律失常發(fā)作時(shí)的護(hù)理立即讓患者平臥，解開衣領(lǐng)，保持呼吸道通暢。給予吸氧，流量為2～4L/min。立即進(jìn)行心電圖檢查，確定心律失常的類型。遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物治療，如利多卡因、胺碘酮等。密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、心電圖變化等，及時(shí)調(diào)整治療方案。八、案例分析（一）現(xiàn)病史患者，男性，65歲。因“反復(fù)胸悶、氣促10年，加重1周”入院?；颊?0年前開始出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣促，休息后可緩解。曾多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“冠心病、心力衰竭”，給予藥物治療后癥狀有所緩解。1周前，患者因受涼后出現(xiàn)胸悶、氣促加重，伴有咳嗽、咳痰，為白色泡沫痰，夜間不能平臥，雙下肢水腫。（二）診斷1.冠心病。2.慢性心力衰竭急性加重。（三）治療及護(hù)理1.治療給予吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心等藥物治療，改善心臟功能。積極治療感染，控制血壓、血糖等基礎(chǔ)疾病。必要時(shí)給予心臟再同步化治療或植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器等非藥物治療。2.護(hù)理家庭監(jiān)測：指導(dǎo)患者及其家屬進(jìn)行體重監(jiān)測、癥狀監(jiān)測、血壓和心率監(jiān)測、藥物監(jiān)測等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。生活護(hù)理：給予低鹽飲食，控制液體攝入量，注意休息，適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)，保持良好的心態(tài)。病情觀察：密切觀察患者的呼吸困難、乏力、水腫等