醫(yī)療病歷管理制度

醫(yī)療病歷管理制度一、前言

為了加強醫(yī)療病歷管理，確保醫(yī)療質(zhì)量安全，提高醫(yī)療服務(wù)水平，依據(jù)《中華人民共和國檔案法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況，特制定本醫(yī)療病歷管理制度。本制度明確了病歷保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存與啟封以及質(zhì)量管理等方面的規(guī)定，旨在規(guī)范醫(yī)療行為，保障患者權(quán)益。

二、病歷保存管理

1.病歷保存期限：根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，門急診病歷保存期限不少于15年，住院病歷保存期限不少于30年。

2.保存方式：病歷應(yīng)以紙質(zhì)形式保存，同時進行電子化備份。紙質(zhì)病歷應(yīng)存放于干燥、通風、防潮、防盜的專用病歷柜內(nèi)，確保病歷安全。

3.病歷保管責任：各臨床科室應(yīng)指定專（兼）職人員負責本科室病歷的保存管理工作，確保病歷的完整、準確、安全。

4.病歷保存要求：病歷應(yīng)按照規(guī)定順序擺放，便于查找。禁止隨意涂改、折疊、損壞病歷。如出現(xiàn)病歷缺失、損壞，應(yīng)立即報告科室負責人及醫(yī)務(wù)部門，及時查明原因并予以處理。

5.病歷銷毀：達到保存期限的病歷，需經(jīng)醫(yī)務(wù)部門審核批準后方可銷毀。銷毀過程中，應(yīng)嚴格遵循國家有關(guān)保密規(guī)定，確保患者隱私安全。

6.病歷移交：患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科或死亡時，應(yīng)將病歷及時移交至相應(yīng)科室或檔案管理部門，確保病歷的連續(xù)性和完整性。

三、病歷書寫

1.書寫規(guī)范：

a.病歷書寫應(yīng)使用藍黑或碳素墨水，字跡清晰、工整，不得使用鉛筆、圓珠筆或紅色墨水。

b.病歷內(nèi)容應(yīng)真實、完整、準確，不得偽造、篡改。

c.病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用口語、俚語或縮寫。

d.病歷書寫應(yīng)遵循醫(yī)療倫理，尊重患者隱私。

2.書寫及時性：

a.門急診病歷應(yīng)在就診當日完成書寫。

b.住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成入院記錄，日常病程記錄、手術(shù)記錄、查房記錄等應(yīng)及時更新。

3.書寫內(nèi)容：

a.門急診病歷應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容。

b.住院病歷應(yīng)包括門急診病歷的全部內(nèi)容，并增加入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、護理記錄、醫(yī)囑單、費用清單等。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程：

a.病歷書寫完成后，由經(jīng)治醫(yī)師負責整理、審核。

b.審核無誤后，將病歷交由科室專（兼）職人員負責歸檔。

c.歸檔時應(yīng)確保病歷的順序、完整性，便于查閱。

2.歸檔要求：

a.病歷歸檔應(yīng)在患者出院后一個月內(nèi)完成。

b.紙質(zhì)病歷與電子病歷應(yīng)同步歸檔，確保病歷信息一致。

c.歸檔病歷應(yīng)按照規(guī)定順序擺放，禁止隨意抽取、更換病歷。

3.歸檔檢查：

a.科室應(yīng)定期對歸檔病歷進行自查，確保病歷質(zhì)量。

b.醫(yī)務(wù)部門應(yīng)不定期對歸檔病歷進行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

4.病歷借閱：

a.歸檔病歷原則上不得外借，如需借閱，應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準。

b.借閱病歷需辦理借閱手續(xù)，注明借閱時間、歸還時間及借閱人。

c.借閱病歷應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)歸還，如有損壞、丟失，應(yīng)按相關(guān)規(guī)定處理。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限：

a.只有具有醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要的醫(yī)院工作人員，在獲得相應(yīng)授權(quán)后，方可查閱病歷。

b.患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)查閱和復(fù)制患者的病歷資料。

c.公安、司法、衛(wèi)生行政等部門因法定職責需要查閱病歷的，應(yīng)出示相關(guān)證件和書面通知。

2.查閱流程：

a.院內(nèi)工作人員需查閱病歷時，應(yīng)向醫(yī)務(wù)部門提出申請，經(jīng)批準后，到病歷管理部門辦理查閱手續(xù)。

b.患者或其代理人需查閱病歷時，應(yīng)向醫(yī)務(wù)部門提出書面申請，并出示有效身份證明。

c.病歷管理部門在核實查閱者身份和查閱目的后，辦理查閱手續(xù)，并記錄查閱信息。

3.查閱規(guī)定：

a.查閱病歷應(yīng)在指定場所進行，不得攜帶病歷離開指定區(qū)域。

b.查閱病歷時應(yīng)保持病歷的完整性和整潔，不得涂改、折疊、損壞病歷。

c.查閱病歷過程中，應(yīng)保護患者隱私，不得泄露患者信息。

4.查閱記錄：

a.病歷管理部門應(yīng)詳細記錄每次病歷查閱的信息，包括查閱人、查閱時間、查閱目的等。

b.查閱記錄應(yīng)長期保存，以備不時之需。

5.異常處理：

a.如在查閱過程中發(fā)現(xiàn)病歷缺失、損壞等問題，應(yīng)立即報告病歷管理部門及醫(yī)務(wù)部門，并按照規(guī)定程序處理。

b.如查閱人員違反查閱規(guī)定，病歷管理部門有權(quán)終止其查閱權(quán)限，并根據(jù)情況追究相應(yīng)責任。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限：

a.只有患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人，以及因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要并獲得相應(yīng)授權(quán)的醫(yī)院工作人員，方可申請復(fù)制病歷。

b.公安、司法、衛(wèi)生行政等部門因法定職責需要復(fù)制病歷的，應(yīng)出示相關(guān)證件和書面通知。

2.復(fù)制流程：

a.申請人應(yīng)向醫(yī)務(wù)部門提出書面申請，并說明復(fù)制病歷的目的和范圍。

b.經(jīng)醫(yī)務(wù)部門審核批準后，申請人到病歷管理部門辦理復(fù)制手續(xù)。

c.病歷管理部門在核實申請人身份和批準手續(xù)后，提供病歷復(fù)制服務(wù)。

3.復(fù)制規(guī)定：

a.復(fù)制的病歷內(nèi)容應(yīng)限于申請人所需部分，不得復(fù)制全部病歷。

b.復(fù)制病歷應(yīng)使用醫(yī)院指定的設(shè)備和材料，確保復(fù)制質(zhì)量。

c.復(fù)制病歷過程中，應(yīng)確保病歷的完整性和保密性，不得泄露患者隱私。

4.復(fù)制記錄：

a.病歷管理部門應(yīng)詳細記錄每次病歷復(fù)制的相關(guān)信息，包括申請人、復(fù)制時間、復(fù)制內(nèi)容等。

b.復(fù)制記錄應(yīng)長期保存，以備查閱。

5.復(fù)制費用：

a.病歷復(fù)制費用應(yīng)按照國家相關(guān)規(guī)定和醫(yī)院標準收取。

b.特殊情況下，經(jīng)醫(yī)院批準，可減免復(fù)制費用。

6.異常處理：

a.如發(fā)現(xiàn)病歷復(fù)制過程中有違反規(guī)定的行為，病歷管理部門有權(quán)終止復(fù)制，并根據(jù)情況追究責任。

b.如復(fù)制病歷出現(xiàn)錯誤，應(yīng)及時更正，并重新提供正確的病歷復(fù)制服務(wù)。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件：

a.發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應(yīng)立即封存相關(guān)病歷。

b.法律、法規(guī)規(guī)定的其他需要封存病歷的情形。

2.封存程序：

a.科室發(fā)現(xiàn)需封存病歷時，應(yīng)立即報告醫(yī)務(wù)部門，并在醫(yī)務(wù)部門監(jiān)督下進行封存。

b.封存病歷應(yīng)由醫(yī)務(wù)部門指定專（兼）職人員負責，并在封存病歷上注明封存時間、封存原因等。

c.封存病歷應(yīng)在封存清單上詳細記錄，并由封存人、見證人簽字確認。

3.啟封條件：

a.醫(yī)療事故爭議解決后，經(jīng)雙方同意或依法判決，可啟封病歷。

b.法律、法規(guī)規(guī)定的其他需要啟封病歷的情形。

4.啟封程序：

a.啟封病歷應(yīng)由醫(yī)務(wù)部門指定專（兼）職人員負責，并在封存病歷的雙方當事人或見證人到場的情況下進行。

b.啟封病歷時，應(yīng)核實啟封原因、啟封人員身份，并記錄啟封過程。

c.啟封后，病歷應(yīng)按原保存規(guī)定進行管理。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量監(jiān)控：

a.醫(yī)務(wù)部門應(yīng)定期對病歷質(zhì)量進行監(jiān)控，包括病歷書寫、歸檔、查閱、復(fù)制等方面。

b.對發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時反饋給相關(guān)科室，并督促整改。

2.質(zhì)量評估：

a.醫(yī)院應(yīng)建立病歷質(zhì)量評估制度，對病歷質(zhì)量進行定期評估。

b.評估結(jié)果作為醫(yī)務(wù)人員績效考核、職稱評定的重要依據(jù)。

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