婦產(chǎn)科護理學(xué)-課件第二十二章-不孕癥與輔助生殖技術(shù)

第二十二章不孕癥與輔助生殖技術(shù)第一節(jié)不孕癥育齡期男女雙方有正常規(guī)律的性生活，未避孕達1年而未能懷孕者稱不孕癥（infertility）。根據(jù)婚后是否受過孕又可分為原發(fā)性不孕和繼發(fā)性不孕；根據(jù)不孕的原因可分為相對不孕和絕對不孕。一、發(fā)病原因受孕是一個復(fù)雜的生理過程,必須具備下列條件:卵巢排出正常的卵子,精液中含有正常活動的精子,卵子和精子能夠在輸卵管內(nèi)相遇并結(jié)合成為孕卵并被輸送入子宮腔,子宮內(nèi)膜適合于孕卵著床。這些條件只要有一個條件不正常,就會阻礙受孕,導(dǎo)致不孕癥的發(fā)生。一、發(fā)病原因1．女性不孕的主要因素（1）全身性疾患（2）中樞性的影響（3）卵巢局部因素（4）輸卵管因素所致不孕（5）子宮因素所致的不孕（6）子宮頸因素所致的不孕（7）外陰陰道因素所致不孕（8）心理因素不孕癥一、發(fā)病原因2．男性不孕的主要因素（1）精液異常。（2）精子運送受阻（3）免疫因素（4）內(nèi)分泌功能障礙一、發(fā)病原因3．男女雙方因素（1）性生活異常（2）免疫因素（3）不明原因不孕癥二、不孕癥檢查與診斷（一）女方檢查1.詢問病史：詳細了解患者的不孕年限、月經(jīng)史、流產(chǎn)史以及相關(guān)疾病史。2.體格檢查：詳細檢查內(nèi)外生殖器的發(fā)育情況及第二性征。二、不孕癥檢查與診斷3.特殊檢查（1）排卵障礙的診斷1）基礎(chǔ)體溫（BBT）2）宮頸粘液3）子宮內(nèi)膜檢查4）血清激素測定5）尿排卵試條自我監(jiān)測。6）超聲卵泡監(jiān)測（2）輸卵管的檢查方法子宮輸卵管通液術(shù)和經(jīng)X線的子宮輸卵管造影術(shù)。（3）宮腔鏡檢查（4）腹腔鏡檢查二、不孕癥檢查與診斷2.男方檢查（1）一般了解有無結(jié)核、腮腺炎病史，性生活是否正常，外生殖器有無畸形、病變。（2）精液檢查禁欲4～5天檢查，采用手淫法取精。正常一般每次排出精液2～6ml，pH7.0～7.8，數(shù)量應(yīng)在2千萬/ml以上，活動精子應(yīng)﹥50％。三、女性不孕的治療現(xiàn)代生殖醫(yī)學(xué)的發(fā)展為不孕癥的治療提供了許多選擇，臨床醫(yī)生要合理選擇治療方案，要遵循由簡單到復(fù)雜，循序漸進的原則。對初次就診的患者要普及一些性知識，教會其預(yù)測排卵期，調(diào)整性交頻率以增加受孕機會。有明確病因的患者進行一些對癥治療。對于有適應(yīng)癥的患者可以進行輔助生殖技術(shù)的治療。（一）治療生殖道病變1.輸卵管慢性炎癥及阻塞的治療（1）一般治療（2）通液治療（3）經(jīng)宮頸介入治療（4）輸卵管阻塞手術(shù)治療（一）治療生殖道病變2.卵巢腫瘤3.子宮病變4.陰道炎癥5.子宮內(nèi)膜異位癥6.生殖系統(tǒng)結(jié)核（二）排卵障礙的治療1.氯米芬氯米芬是目前臨床上廣泛應(yīng)用的口服促排卵藥物，方法簡單，價格便宜。適用于性腺軸功能基本完整、體內(nèi)有一定量雌激素、無排卵或稀發(fā)排卵者。低雌激素患者對氯米芬治療無反應(yīng)。（二）排卵障礙的治療2.注射用尿促性素（HMG）（1）適應(yīng)癥：適用于內(nèi)源性促性腺激素不足或缺乏者。（2）用法：從周期第3天開始，HMG75U，每日1次，肌注，使用4天后根據(jù)B超監(jiān)測卵泡的發(fā)育情況調(diào)整HMG的用量。（3）療效：排卵率90%，妊娠率50%～70%。（4）副作用：卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病率30%，多胎發(fā)生率20%～30%，流產(chǎn)率20%。（二）排卵障礙的治療3.高純度FSH主要用于試管嬰兒的超促排卵或多囊卵巢綜合征。4.重組人FSH（rFSH）不含雜質(zhì)蛋白，可皮下注射，促排卵效率高，對卵子無不良影響，受孕率較高，副作用少，但費用高。用法及劑量同HMG。主要用于試管嬰兒的超促排卵。（二）排卵障礙的治療5.絨促性素（HCG）適用于卵泡發(fā)育成熟而不排卵者如LUF，或與其它促排卵藥合用，促進排卵。6.GnRH類似物（GnRH-a）單獨應(yīng)用GnRH-a促排卵效果不佳。目前臨床上主要利用其降調(diào)節(jié)作用，在做試管嬰兒超促排卵中應(yīng)用。其優(yōu)點是：降調(diào)節(jié)后，①卵泡完全可以在外源性促排卵藥物控制下生長、發(fā)育；②卵泡發(fā)育同步；③不會出現(xiàn)過早的內(nèi)源性LH，提高卵子的質(zhì)量；④不會自發(fā)排卵，利于工作安排。另外，臨床上還常利用GnRH-a的降調(diào)節(jié)作用，治療激素依賴性疾病。（二）排卵障礙的治療7．溴隱亭溴隱亭屬于多巴胺受體激動劑，能抑制垂體分泌PRL。原則是應(yīng)用最低有效量。第二節(jié)輔助生殖技術(shù)輔助生殖技術(shù)（assistedreproductivetechnology，ART）是指采用醫(yī)療輔助手段使不育夫婦妊娠的技術(shù)，包括人工授精（artificialinsemination，AI）、體外受精-胚胎移植（invitrofertilizationandembryotransfer，IVF-ET）、卵細胞漿單精子注射（intra-cytoplasmicsperminjection,ICSI）及其它衍生技術(shù)。一、人工授精人工授精（artificialinsemination）是指將精子通過非性交方式放入女性生殖道內(nèi)使其受精的一種輔助生殖技術(shù)。包括丈夫精液人工授精（artificialinseminationwithhusbandsperm,AIH）和供精人工授精（artificialinseminationbydonor,AID）。AID所使用的精子只能來源于衛(wèi)生部批準的精子庫。（一）人工授精的適應(yīng)證1.男方因素（1）最常見的適應(yīng)證是精液異常：①少精癥精子密度＜15×106/ml；②弱精子癥活精＜50%，動力＜Ⅱ級；③畸形精子癥正常形態(tài)＜4%；④嚴重的精液量減少，每次射精量不足1ml；⑤精液液化時間長或不液化。（2）陰莖解剖學(xué)缺陷如尿道下裂、逆行射精。（3）神經(jīng)/精神因素：如陽痿、早泄、不射精。（4）男方免疫不育。（一）人工授精的適應(yīng)證2.女方因素(1)宮頸因素：①宮頸粘液異常：粘液粘稠而量少，不利于精子通過；②宮頸狹窄：常見于宮頸柱狀上皮外移伴感染行物理治療或?qū)m頸錐形切除術(shù)后。(2)陰道解剖學(xué)異常：如陰道狹窄及痙攣所致的性交障礙。(3)性交后試驗異常。(4)女方免疫性不育。（一）人工授精的適應(yīng)證3.不明原因不孕男女雙方經(jīng)常規(guī)的不孕不育臨床檢查均未發(fā)現(xiàn)異常，可行IUI。（1）女方有規(guī)律排卵，經(jīng)B超檢測證實排卵，黃體期大于12天。（2）經(jīng)腹腔鏡檢查雙側(cè)輸卵管無粘連無梗阻。（3）兩次以上精液分析均正常。（4）性交后試驗正常。（二）人工授精方法1.直接陰道內(nèi)授精（intravaginalinsemination，IVI）2.宮頸內(nèi)人工授精（intracervicalinsemination，ICI）3.宮腔內(nèi)人工授精（intrauterineinsemination，IUI）4.直接腹腔內(nèi)授精（directintraperitonealinsemination，DIPI）5.直接卵泡內(nèi)授精（directintrafollicularinsemination，DIFI）6.經(jīng)陰道輸卵管內(nèi)授精（transvaginal

intratubalinsemination，TITI）（三）人工授精的精液準備及授精的時機1.精液標本收集方法（1）通過手淫方式取精液，收集在無菌、無毒的容器內(nèi)。（2）精液不液化、液化時間長或有精子抗體的患者可收集在含培養(yǎng)液的小瓶內(nèi)。（3）逆行射精者在收集精液前，必須先用碳酸氫鈉堿化尿液，然后排空膀胱，通過性交或手淫法射精，然后將尿液排入一容器，用梯度離心法處理隨尿液排出的精子。（三）人工授精的精液準備及授精的時機2.精液標本的處理在進行IUI的患者，當(dāng)日丈夫用手淫法取精，精子收集于無菌、無毒的容器內(nèi)，室溫下液化，先做精液常規(guī)分析，然后進行精子處理。精液處理的過程實際上就是體外精子優(yōu)選的過程。處理的目的一是獲得高質(zhì)量的精子；二是在體外通過各種人工方法對精液進行處理，去除精漿及其所含的有害物質(zhì)，選擇形態(tài)正常、活動力強的精子，并使精子在體外獲能。（三）人工授精的精液準備及授精的時機3.人工授精的時機人工授精的時間在排卵前48小時至排卵后12小時為最佳時間。（1）自然周期的宮腔內(nèi)人工授精：一般采用B超監(jiān)測卵泡發(fā)育和子宮內(nèi)膜厚度，結(jié)合血或尿LH峰值測定，一般于尿LH峰后24～36小時進行。（2）促排卵周期的宮腔內(nèi)人工授精：當(dāng)卵泡成熟后，使用HCG，一般在HCG注射后24～36小時進行。二、體外受精與胚胎移植IVF-ET是輔助生殖技術(shù)的核心技術(shù)，俗稱“試管嬰兒”。IVF-ET主要適用于嚴重輸卵管疾病，如患盆腔炎導(dǎo)致輸卵管堵塞、積水；或輸卵管結(jié)核而子宮內(nèi)膜正常；或異位妊娠術(shù)后輸卵管堵塞。二、體外受精與胚胎移植IVF-ET主要過程如下：1、控制性超排卵2、取卵3、取精4、體外受精5、胚胎移植6、胚胎移植后黃體補充三、卵細胞漿內(nèi)單精子注射主要的適應(yīng)癥有：①嚴重的少、弱、畸精子癥；②不可逆的梗阻性無精子癥；③生精功能障礙(排除遺傳缺陷疾病所致)；④免疫性不育；⑤常規(guī)體外受精失敗；⑥精子頂體異常；⑦需行植入前胚胎遺傳學(xué)檢查者。ICSI周期中使用的精子既可來源于精液，又可來源于附睪或睪丸。目前使用細針于附睪或睪丸穿刺取代切開活檢使得睪丸附睪取精過程更為簡單，創(chuàng)傷更小。四、胚胎移植前遺傳學(xué)診斷胚胎植入前遺傳學(xué)診斷（PGD），指在IVF-ET的胚胎移植前，取胚胎的遺傳物質(zhì)進行分析，診斷是否有異常，篩選健康胚胎移植，防止遺傳病傳遞的方法。五、輔助生殖技術(shù)的并發(fā)癥（一）卵巢過度刺激綜合征卵巢過度刺激綜合征（ovarianhyperstimulationsyndrome，OHSS）是輔助生殖技術(shù)中控制性促排卵（controlledovarianhyperstimulation，COH）常見的一種并發(fā)癥，幾乎都是醫(yī)源性的，近年來，OHSS的發(fā)生呈上升趨勢。（一）卵巢過度刺激綜合征1、發(fā)病機制和病理生理OHSS的確切發(fā)病機制尚未完全闡明，但OHSS的發(fā)生與HCG有明確的因果關(guān)系，如卵泡成熟后不使用HCG則不會發(fā)生OHSS。OHSS的病理生理變化包括兩個方面，一是由促排卵引起兩側(cè)卵巢囊性增大，卵巢間質(zhì)顯著水腫，散在眾多的出血性卵泡，卵泡膜-黃體囊腫及皮質(zhì)壞死和新生血管化改變；另一方面是由于毛細血管通透性增加，導(dǎo)致體液急劇轉(zhuǎn)移，造成腹腔積液、胸腔積液及血液濃縮。（一）卵巢過度刺激綜合征2、臨床表現(xiàn)早發(fā)性O(shè)HSS發(fā)生于HCG注射后3～7天，晚發(fā)性O(shè)HSS與妊娠有關(guān)，常發(fā)生于HCG注射后12～17天。本病有自限性。由于毛細血管通透性的明顯增加，導(dǎo)致體液的大量外滲從而引起腹水、胸水甚至彌漫性水腫和血液濃縮，低血容量從而導(dǎo)致少尿、無尿、血粘稠度增加、凝血功能障礙甚至血栓形成，臨床表現(xiàn)為胃腸道不適、腹水、胸水、少尿。實驗室檢查發(fā)現(xiàn)血液濃縮，電解質(zhì)紊亂，血液高凝狀態(tài)和肝功能受損，超聲檢查見卵巢呈多房性增大、腹水、胸水等。（一）卵巢過度刺激綜合征3、分類（1）輕度：體重增加、口渴、下腹不適或輕微下腹痛，伴納差。E2水平＜5500pmol/L（1500pg/ml），B超檢查卵泡不少于10個，卵巢增大直徑可達5～10cm。（2）中度：有明顯下腹脹痛、惡心、嘔吐、口渴，腰圍增大，E2水平＜11000pmol/L（3000pg/ml），卵巢明顯增大，卵巢直徑在10～12cm之間。（3）重度；腹水明顯增加，下腹脹痛加劇，口渴、尿少、惡心、嘔吐、腹脹甚至無法進食，因大量腹水和胸水致呼吸困難，心肺功能障礙，血液濃縮，電解質(zhì)失衡，肝腎功能受損，嚴重者危及生命。卵巢直徑＞12cm。（一）卵巢過度刺激綜合征4、預(yù)防高危因素包括PCOS，年齡＜35歲，低體重，高雌激素水平，卵泡數(shù)目＞20個等。（1）充分認識OHSS高危因素，小心選擇超排卵的對象，在COH前進行全面評估。（2）對有OHSS高?；颊邞?yīng)調(diào)整超排卵方案。（3）在促排卵過程中已顯示OHSS跡象的，如卵泡直徑在14mm前要取消周期，如卵泡直徑達到14mm或以上要減少HCG用量或不注射HCG。（4）Coasting療法（5）提前取卵防止OHSS（6）胚胎冷凍（7）白蛋白和免疫球蛋白預(yù)防性治療（一）卵巢過度刺激綜合征5、治療OHSS的發(fā)病機制仍不明確，因此臨床上無徹底有效的治療方法，原則上輕度予以密切觀察，中度適當(dāng)干預(yù)，重度患者積極治療。（1）輕度OHSS患者的處理一般不需特殊處理，告知患者避免強烈運動或重體力活動，以減少卵巢扭轉(zhuǎn)的危險。應(yīng)對病情進行密切觀察，并進行有關(guān)輔助檢查，記24小時出入量和體重，評價病情變化。（一）卵巢過度刺激綜合征（2）中重度OHSS患者的處理中重度患者一般要住院治療，以便每天體檢和監(jiān)護重要體征，處理主要包括以下措施：①首先要做好解釋工作。②一般檢查③停止使用HCG④糾正血容量⑤預(yù)防血栓⑥胸腹水的處理⑦改善血管通透性⑧OHSS合并腎功能低下者：在補充血容量的前提下，可靜滴多巴胺。⑨對于特別嚴重的OHSS患者，經(jīng)以上治療未見明顯好轉(zhuǎn)，病情有惡化的傾向，應(yīng)果斷終止妊娠。（一）卵巢過度刺激綜合征6、與卵巢過度刺激綜合征相關(guān)的并發(fā)癥（1）血栓形成（2）胸水、腹水形成（3）循環(huán)衰竭（4）肝功能的損傷（5）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（6）腎臟系統(tǒng)并發(fā)癥（7）附件扭轉(zhuǎn)（二）穿刺取卵的并發(fā)癥1、出血2、感染（三）多胎妊娠1、發(fā)生概