右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用專家講座

２０世紀(jì)６０年代晚期，深靜脈置管術(shù)應(yīng)用于臨床，深靜脈置管術(shù)因?yàn)楸Ａ魰r間長、操作簡便、輸液種類廣泛、導(dǎo)管彈性好、以及能在短時間內(nèi)建立安全、快速、可靠血管通路，所以在臨床輸血、補(bǔ)液、留取血標(biāo)本、完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）、中心靜脈壓監(jiān)測（CVP）、危重患者搶救等方面被廣泛應(yīng)用，而且在血液透析、腫瘤患者化療等方面取得了良好效果，顯示了其越來越多優(yōu)越性。

右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用專家講座第1頁在深靜脈置管術(shù)穿刺點(diǎn)選擇中,當(dāng)前臨床上最常選取是右頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈,麻醉醫(yī)生最常選右頸內(nèi)靜脈穿刺置管,外科醫(yī)生則最常選鎖骨下靜脈穿刺。但不論選何進(jìn)路,安全性和成功率都是我們最為關(guān)心問題。右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用專家講座第2頁

一、選擇右頸內(nèi)靜脈穿刺原因

右頸內(nèi)靜脈解剖位置較固定,體表解剖標(biāo)志較為顯著,包含胸骨上凹、鎖骨、胸鎖乳突肌以及在多數(shù)病人能夠觸摸到頸動脈搏動。右頸內(nèi)靜脈進(jìn)入上腔靜脈行程短而直,也便于行右心腔內(nèi)置管術(shù),無穿破胸導(dǎo)管致胸導(dǎo)管淋巴液漏危險。成功率可高達(dá)９０％～９９％。位于患者頭部,給麻醉醫(yī)生術(shù)中用藥,中心靜脈壓（ＣＶＰ）監(jiān)測和管理提供了方便。右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用專家講座第3頁二、穿刺置管方法

前側(cè)徑路:將左手示指和中指放在胸鎖乳突肌中點(diǎn)前緣，觸及頸總動脈搏動，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動脈，右手在頸總動脈外側(cè)0.5cm處進(jìn)針，針尖指向同側(cè)乳頭，針軸與冠狀面呈30°～40°角，普通刺入2～3cm即入頸內(nèi)靜脈。（此進(jìn)路造成氣胸不多，但易誤入頸總動脈）中央徑路:鎖骨與胸鎖乳突肌鎖骨頭和胸骨頭所形成三角區(qū)頂點(diǎn).頸內(nèi)靜脈恰好位于三角行中心位置，約鎖骨上3-5cm，針尖指向同側(cè)乳頭，針干與皮膚呈30°。普通選擇中路，此點(diǎn)可直接觸及頸總動脈，不易誤入頸動脈也不易傷及胸膜腔。方法簡便、可靠。后側(cè)徑路:在胸鎖乳突肌外側(cè)緣中下1／3交點(diǎn)，約鎖骨上5cm處進(jìn)針，針軸普通保持水平位，針尖于胸鎖乳突肌鎖骨頭深部指向胸骨上切跡。（針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內(nèi)。）

右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用專家講座第4頁前路中路后路右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用專家講座第5頁右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用專家講座第6頁擺好體位,畫線定位右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用專家講座第7頁B超定位確認(rèn)右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用專家講座第8頁右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用專家講座第9頁局部侵潤麻醉,并用小針試穿,右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用專家講座第10頁回抽見血,要區(qū)分動脈和靜脈右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用專家講座第11頁退出小針換粗針穿右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用專家講座第12頁穿刺成功,置入鋼絲右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用專家講座第13頁退出穿刺針右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用專家講座第14頁退出穿刺針右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用專家講座第15頁置入破皮針右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用專家講座第16頁破皮后退出右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用專家講座第17頁置入套管右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用專家講座第18頁縫針固定右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用專家講座第19頁打結(jié)固定右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用專家講座第20頁這么縫合打結(jié)有固定和止血雙重作用右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用專家講座第21頁繞管固定右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用專家講座第22頁最終敷貼固定右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用專家講座第23頁三、深靜脈置管術(shù)并發(fā)癥和預(yù)防

５０余年前，當(dāng)深靜脈置管術(shù)應(yīng)用于臨床時，就已認(rèn)識到了其并發(fā)癥發(fā)生，至今即使由訓(xùn)練有素醫(yī)生進(jìn)行操作，一系列并發(fā)癥發(fā)生率有所下降，但仍有嚴(yán)重甚至是致命并發(fā)癥發(fā)生。并發(fā)癥可發(fā)生在穿刺時，置入導(dǎo)管過程中和導(dǎo)管留置在體內(nèi)階段。Ｓｈａｈ等回顧性分析和研究５年６０００余例深靜脈置管術(shù)病人，其中９５％以上病人行頸內(nèi)靜脈置管，結(jié)果發(fā)覺頸動脈損傷發(fā)生率最高，約為１.９％。其它作者匯報(bào)則達(dá)３％～４％。右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用專家講座第24頁1、頸動脈損傷：當(dāng)發(fā)覺穿到動脈或?qū)Ч苤萌雱用}后，馬上拔除穿刺針或?qū)Ч埽獠考訅鹤钌伲捣昼?，預(yù)防血腫。2、氣胸：不論是頸內(nèi)靜脈或是鎖骨下靜脈穿刺時有穿破胸膜和肺尖可能，其原因主要是穿刺時針干角度和針尖方向不妥所致。假如僅為一針眼產(chǎn)生少許氣胸不需特殊處理，可自行吸收。假如針尖在深部改變方向使破口擴(kuò)大再加上正壓機(jī)械通氣，氣胸會急劇加重甚至形成張力性氣胸，這時應(yīng)提醒外科醫(yī)生在劈開胸骨后打開胸膜，并處理肺部破口。3.血胸：頸內(nèi)靜脈穿刺尤其易損傷動脈，只要及時退針局部壓迫3~5分鐘可止血。若同時穿破胸膜勢必會引發(fā)血胸。應(yīng)提醒外科醫(yī)生及時打開胸膜探查，必要時從胸腔內(nèi)縫合止血。改換穿刺點(diǎn)或經(jīng)鎖骨上路穿刺鎖骨下靜脈。3.液胸：在送管時將穿透靜脈而送入胸腔內(nèi)，此時液體都輸入胸腔內(nèi)。此路輸液通暢但抽不出回血。右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用專家講座第25頁4、空氣栓塞：穿刺前未使病人頭低位，如病人處于低血容量狀態(tài)，當(dāng)穿中靜脈后一旦撤掉注射器與大氣相通，因?yàn)樾呐K舒張而將空氣吸入心臟。穿刺時應(yīng)注意防止。5、折管：因?yàn)閷?dǎo)管質(zhì)量差，術(shù)后病人躁動或作頸內(nèi)靜脈置管時術(shù)后頸部活動頻繁而造成，并多由導(dǎo)管根部折斷。6.心肌穿孔：因?yàn)閷?dǎo)管太硬且送管太深直至右房，因?yàn)樾呐K收縮而穿破心房壁（也有穿破右室壁報(bào)道），在心臟直視手術(shù)切開心包即能發(fā)覺，給予適當(dāng)處理即可。但在非心臟手術(shù)或是搶救危重病人時經(jīng)常引發(fā)心包填塞，如不能及時發(fā)覺作出正確診療，后果十分嚴(yán)重，死亡率很高。預(yù)防方法：不用劣質(zhì)導(dǎo)管，送管不宜過深。理想導(dǎo)管位置是導(dǎo)管尖位于上腔靜脈內(nèi)，與血管壁平行，在上腔靜脈與右心房相連處上方，相正確體表標(biāo)志為：兩側(cè)鎖骨頭連線下緣和第三肋之間，即Ｔ４、Ｔ５椎間隙水平，氣管隆突，右頸靜脈置管深度普通在１５±１ｃｍ，一旦發(fā)生行心包穿刺引流或緊急開胸止血引流方能挽救患者生命。右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用專家講座第26頁7、感染:引發(fā)感染原因是多方面:⑴導(dǎo)管消毒不徹底，⑵穿刺過程中無菌操作不嚴(yán)格，⑶術(shù)后護(hù)理不妥，⑷導(dǎo)管留置過久。在病情允許情況下留置時間越短越好.右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用專家講座第27頁四、注意事項(xiàng)1.

頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針深度普通為1.5-3.0cm,肥胖者2.0-4.0cm,以不超出鎖骨為度。2.

注意判斷動靜脈,插管過程中需注意回血顏色及觀察穿刺針頭后針柄乳頭處是否有血液搏動。另外,導(dǎo)管與壓力換能器或自由流動靜脈輸液袋相連后可經(jīng)過壓力來判定。誤穿動脈則退針壓迫5~15分鐘,若系導(dǎo)管損傷動脈應(yīng)予加壓包扎。右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用專家講座第28頁3、置入導(dǎo)管時必須首先將引導(dǎo)絲自導(dǎo)管尾端拉出，以防引導(dǎo)絲隨導(dǎo)管一起被送入血管引發(fā)嚴(yán)重后果。5.導(dǎo)管插入困難時，可行Valsalva手法（將口鼻閉住，關(guān)閉聲門，強(qiáng)行呼氣，以增加胸內(nèi)壓，從而降低靜脈回流）以增大靜脈口徑。6.

置管后各導(dǎo)管尾部均要回抽見血以證實(shí)開口在血管內(nèi)。7.超聲探頭在穿刺點(diǎn)附近探查壓迫深靜脈為頸內(nèi)靜脈，影響深靜脈充盈，反而造成穿刺困難。右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用專家講座第29頁五、失誤防范(1)頸內(nèi)靜脈是上腔靜脈系主要屬支之一,離心臟較近,當(dāng)有心房舒張時管腔壓力較低,故穿刺插管時要預(yù)防空氣進(jìn)入形成氣栓。

(2)穿刺時穿刺針進(jìn)入方向不可過于偏外,因靜脈角處有淋巴導(dǎo)管(右側(cè))或胸導(dǎo)管(左側(cè))進(jìn)入,以免損傷。

(3)穿刺針不可向后過深以免損傷靜脈后外側(cè)胸膜頂造成氣胸。

(4)選右側(cè)頸內(nèi)靜脈比左側(cè)安全幅度大,且易于成功,因右側(cè)頸內(nèi)靜脈與右頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎呈垂直位,插管插入頸內(nèi)靜脈后可繼續(xù)向下垂直推進(jìn)也無失誤可能.

右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用專家講座第30頁導(dǎo)管相關(guān)血流感染定義導(dǎo)管相關(guān)血流感染（catheterRelatedBloodStreamInfection簡稱:CRBSI）:是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)燒（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其它明確感染源。試驗(yàn)室微生物學(xué)檢驗(yàn)顯示:外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果致病菌。右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用專家講座第31頁導(dǎo)管相關(guān)血流感染診療標(biāo)準(zhǔn)臨床診療標(biāo)準(zhǔn)（符合以下情況之一）

1、靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌漫性紅斑。2、沿導(dǎo)管皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性紅斑（除外理化原因所致）。3.經(jīng)血管介入性操作，發(fā)燒≥38℃，寒戰(zhàn)或低血壓，無其它原因可解釋。

右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用專家講座第32頁CRBSI診療標(biāo)準(zhǔn)

試驗(yàn)室（保留導(dǎo)管）導(dǎo)管外周靜脈條件結(jié)果判斷++CRBSI++導(dǎo)管較外周報(bào)陽時間快120分鐘CRBSI導(dǎo)管細(xì)菌濃度較外周高5倍-+培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其它感染證據(jù)則提醒可能為CRBSI+-導(dǎo)管定植菌或污染菌--非CRBSI普通情況取兩份血,一套來自外周靜脈,另一套來自導(dǎo)管內(nèi),兩份血源采血時間應(yīng)靠近且同時送檢。右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用專家講座第33頁

試驗(yàn)室（不保留導(dǎo)管）導(dǎo)管尖端外周靜脈I外周靜脈II結(jié)果判斷+++/-CRBSI-++/-培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其它感染證據(jù)則提醒可能為CRBSI+--導(dǎo)管定植菌或污染菌---非CRBSI從獨(dú)立外周靜脈采兩套血,同時在無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管,剪下導(dǎo)管尖端5cm或近心端,一并送細(xì)菌室培養(yǎng)。右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用專家講座第34頁

CRBSI預(yù)防辦法右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用專家講座第35頁輕易產(chǎn)生遺漏手掌手背手衛(wèi)生右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用專家講座第36頁最大化無菌屏障預(yù)防辦法CVC置管、PICC置管或者更換導(dǎo)絲時采取最大化無菌屏障最大化無菌屏障包含:佩戴帽子、口罩、無菌手術(shù)衣、無菌手套以及全身鋪蓋無菌消毒巾。右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用專家講座第37頁中心靜脈導(dǎo)管（CVC）1.在選擇置管部位前,須權(quán)衡降低感染并發(fā)癥和增加機(jī)械損傷并發(fā)癥（如氣胸、刺入鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞,置管錯位）風(fēng)險。（ⅠA）2.對于成人,防止選擇股靜脈作為穿刺點(diǎn)。（ⅠA）右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用專家講座第38頁盡可能使用鎖骨下靜脈右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用專家講座第39頁皮膚消毒在進(jìn)行外周靜脈置管前使用消毒劑(70%酒精、碘酒或者葡萄糖酸洗必泰)消毒皮膚。右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用專家講座第40頁穿刺部位敷料應(yīng)用

當(dāng)置管部位敷料出現(xiàn)潮濕、松弛或者有顯著污染時應(yīng)及時更換。對于短期中心靜脈導(dǎo)管置管部位敷料,應(yīng)每2天更換一次用紗布敷料,每7天更換一次短期CVC置管部位透明敷料,兒童除外。右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用專家講座