下肢靜脈曲張?jiān)\療規(guī)范

下肢淺靜脈曲張【輔助檢查】1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血五項(xiàng)、血生化、尿常規(guī)、血型、術(shù)前四項(xiàng)。2.心電圖、胸部CT檢查。3.特殊檢查：（1）下肢靜脈超聲，評(píng)估靜脈功能，標(biāo)記交通靜脈等。（2）必要時(shí)查下肢靜脈CTV或盆腔CT增強(qiáng)。【診斷】1.根據(jù)病史及體征一般可作出診斷。2.多普勒超聲及下肢靜脈CTV可準(zhǔn)確地判斷病變性質(zhì)、部位、范圍和程度。3.進(jìn)行CEAP分級(jí)（見(jiàn)下表）CEAP分級(jí)臨床分級(jí)CC0：有癥狀，無(wú)體征；C1：毛細(xì)血管擴(kuò)張，網(wǎng)狀靜脈；C2：靜脈曲張；C3：水腫；C4：皮膚改變，包括色素沉著、濕疹、脂質(zhì)硬皮病、皮膚萎縮；C5：皮膚改變+愈合性潰瘍；C6：皮膚改變+活動(dòng)性潰瘍。病因分級(jí)EEc：先天性；Ep：原發(fā)性；Es：繼發(fā)性(血栓形成后)；En：未發(fā)現(xiàn)靜脈性病因。解剖分級(jí)AAs：淺靜脈；Ap：穿通靜脈；Ad：深靜脈；An：未發(fā)現(xiàn)靜脈病變部位。病理分級(jí)PPr：反流；Po：阻塞；Pn：未發(fā)現(xiàn)靜脈性病理生理改變。【治療原則】基于患者的CEAP分級(jí)，針對(duì)有癥狀無(wú)明顯靜脈體征的患者（處于C0-C1級(jí)），可采取生活方式改變，結(jié)合加壓和藥物治療，早期處理，及時(shí)消除癥狀。針對(duì)已出現(xiàn)明顯癥狀和體征的患者（處于C2-C6級(jí)）應(yīng)根據(jù)病因（E），解剖定位（A），病理生理（P）分級(jí)通過(guò)手術(shù)聯(lián)合加壓或藥物治療等綜合手段，使患者的CEAP分級(jí)降低，長(zhǎng)期采用加壓和藥物治療，鞏固術(shù)后療效，延緩疾病進(jìn)程。1.非手術(shù)療法，主要包括患肢穿彈力襪或用彈力繃帶、藥物治療、生活方式改變，其適應(yīng)證為：（1）病變局限、程度較輕而無(wú)癥狀者。（2）妊娠婦女。（3）估計(jì)手術(shù)耐受力極差者。2.手術(shù)治療：（1）手術(shù)適應(yīng)癥：1）凡有明顯癥狀、體征者，只要沒(méi)有禁忌證，都可手術(shù)治療；2）有下肢美容需求的患者（2）禁忌證：1）深靜脈血栓形成或盆腔腫瘤壓迫所致的淺靜脈曲張，且大隱靜脈為患肢主要靜脈血回流血管時(shí)。2）深靜脈血栓形成急性期，但最佳手術(shù)時(shí)期為充分抗凝治療糾正機(jī)體高凝狀態(tài)后。3）大隱靜脈血栓形成為相對(duì)禁忌。4）K-T綜合征合并股靜脈閉塞或狹窄。5）布加綜合征，應(yīng)首先接觸下腔靜脈病變。（3）手術(shù)方法：1）高位結(jié)扎大隱或小隱靜脈，剝脫曲張的大隱或小隱靜脈，結(jié)扎功能不全的交通靜脈；2）淺靜脈曲張激光灼閉術(shù)；3）淺靜脈曲張旋切術(shù)；4）腔鏡下交通靜脈離斷術(shù)。5）腔內(nèi)射頻消融術(shù)【并發(fā)癥及預(yù)防措施】皮下血腫、淤血、青紫等：為早期并發(fā)癥：原因：①靜脈壁燒灼穿孔或穿刺針刺穿血管壁等引起出血。②術(shù)中壓迫時(shí)間過(guò)短③凝血功能障礙和術(shù)中穿刺應(yīng)用肝素過(guò)多。預(yù)防措施：①對(duì)于瘤樣曲迂靜脈，應(yīng)采取多點(diǎn)穿刺。禁忌強(qiáng)力推進(jìn)光纖，有可能穿破壁薄的靜脈。②在靜脈燒灼范圍適當(dāng)壓迫，使血管內(nèi)無(wú)血，光纖頭貼近血管壁；持續(xù)壓迫己燒灼的范圍，至少5分鐘，并立即先用無(wú)菌繃帶加壓包扎，手術(shù)結(jié)束，外加彈力繃帶包扎，防止血液自穿刺點(diǎn)或靜脈壁破損處流入血管周?chē)＂垩δ苷系K術(shù)前應(yīng)加以調(diào)整。術(shù)中多點(diǎn)穿刺特別迂曲嚴(yán)重部位，應(yīng)減少肝素的用量，局部不能凝血而易出現(xiàn)血腫和淤血。足部水腫：與繃帶過(guò)緊有關(guān)，可重新纏繃帶，并選擇型號(hào)大小適中的彈力襪，抬高患肢30°。若解除繃帶后水腫仍不減輕，應(yīng)當(dāng)彩超檢查深靜脈有無(wú)血栓形成。出現(xiàn)壓痛的條索和硬結(jié)：屬于激光治療本身難免的。血管壁經(jīng)燒灼變硬而形成硬索，血管壁經(jīng)燒灼后發(fā)生攣縮形成硬索，有時(shí)可伴發(fā)靜脈內(nèi)膜和靜脈壁的無(wú)菌性炎癥，觸痛明顯。術(shù)前應(yīng)對(duì)病人講明，一般1個(gè)月可減輕或消失，必要時(shí)可用理療?？煽s短其消失時(shí)間。皮膚和神經(jīng)的損傷：膝以下隱神經(jīng)伴大隱靜脈損傷可引起小腿前內(nèi)側(cè)和足背的麻木和疼痛，小腿前內(nèi)側(cè)及內(nèi)踝是靜脈曲張最嚴(yán)重的部位，曲張血管壁薄且貼近皮膚。預(yù)防措施：①對(duì)于膝關(guān)節(jié)以上和以下采用不同的功率，膝以上用12W；以下用10W。②在靜脈曲張明顯突起接近皮膚部位，應(yīng)用生理鹽水做皮下注射，這樣可以由生理鹽水吸收部分熱量，同時(shí)增加了靜脈壁到皮膚的距離，避免皮膚的燒傷，深靜脈血栓形成：可能原因：①光纖經(jīng)交通靜脈進(jìn)入深靜脈造成深靜脈壁的損傷，繼而血栓形成〔3〕；②淺靜脈血栓形成后延續(xù)到深靜脈。預(yù)防措施：①術(shù)中始終以光纖頭部的紅外為指示，任何操作以見(jiàn)到紅外光為前提，在見(jiàn)不到紅外光顯示時(shí)，應(yīng)當(dāng)退光纖到見(jiàn)到紅外光為止。②術(shù)后當(dāng)天就應(yīng)用阿司匹林75mg，口服每日一次，防止血栓形成。再通與復(fù)發(fā)這與手術(shù)者對(duì)下肢靜脈曲張的全面認(rèn)識(shí)，選擇術(shù)式、病人的依從性有關(guān)。①有的淺表的迂曲的小靜脈術(shù)中未做燒灼，術(shù)后又出現(xiàn)充盈。②與靜脈壁燒灼不完全有關(guān)，深靜脈血流經(jīng)交通支反流到淺靜脈造成淺靜脈充盈，淺靜脈內(nèi)腔不能粘著，引起再通。③ELVT為微創(chuàng)手術(shù)，但不能解決交通支瓣膜功能不全和深靜脈瓣膜功能不全的問(wèn)題，術(shù)前應(yīng)當(dāng)行下肢靜脈造影了解反流的部位和程度，并且做好標(biāo)記，術(shù)中進(jìn)行交通靜脈結(jié)扎，或股淺靜脈帶戒術(shù)。不能因?yàn)橹粸榱嗣烙^就放棄了綜合的手術(shù)治療。基層醫(yī)院很多醫(yī)生不做交通支的結(jié)扎和股淺靜脈帶戒術(shù)，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)了解其必要性，學(xué)會(huì)這兩種手術(shù)。④術(shù)前術(shù)后對(duì)病人進(jìn)行宣教，讓病人明白各