壓力性尿失禁

壓力性尿失禁診治規(guī)范診斷：主要依據(jù)主觀癥狀和客觀檢查，并需除外其他類型的尿失禁及膀胱疾病。癥狀：在打噴嚏、咳嗽、大笑或運動等腹壓增高時出現(xiàn)不自主的尿液自尿道口漏出。查體：壓力試驗、指壓試驗：陽性。輔助檢查：必須檢查項目：a.3天排尿日記（包括每次飲水時間、飲水量，排尿時間、尿量，尿失禁時間和伴隨癥狀）;b.1小時尿墊試驗（1h漏尿量≥2g為陽性；輕度：2g≤1h漏尿量＜5g；中度：5g≤1h漏尿量＜10g；重度：10g≤1h漏尿量＜50g；極重度：1h漏尿量≥50g）;c.超聲檢測殘余尿量;d.尿常規(guī)，尿常規(guī)檢查陽性或存在下尿路癥狀者行中段尿培養(yǎng)檢查；B、選擇性檢查項目：1.尿動力學檢查：復雜性SUI。存在尿急、尿不盡、與尿潴留相關的尿失禁、膀胱功能不全或持續(xù)性漏尿等癥狀；反復發(fā)作的尿路感染；既往有抗尿失禁手術史或復雜的尿道手術史；既往有盆腔大手術或根治性盆腔手術史；存在排尿期癥狀：排尿躊躇、尿線細、排尿中斷、腹壓排尿、尿線分叉、排尿不盡感、短時間內重復排尿、排尿后漏尿、體位依賴性排尿及排尿困難；存在神經(jīng)源性疾病、控制不佳的糖尿病或老年性癡呆；存在泌尿生殖道瘺或尿道憩室；不伴有尿道高活動度；殘余尿量≥100ml；2.膀胱鏡檢查：懷疑有膀胱頸梗阻、膀胱腫瘤和膀胱陰道瘺等疾病。3.CT：增強CT及三維重建，了解有無重復腎、輸尿管，以及重復或異位輸尿管開口位置。二、鑒別診斷：1.急迫性尿失禁：尿動力學檢查可鑒別，急迫性尿失禁可見自發(fā)性或偶發(fā)性的無抑制性逼尿肌收縮、不穩(wěn)定膀胱、低順應性、膀胱容量下降，感覺敏感（膀胱容量達150ml后即出現(xiàn)強烈尿意及不適甚至感覺膀胱脹痛），達到一定容量時有強烈的排尿要求，不能忍耐，逼尿肌強烈收縮而出現(xiàn)尿失禁。2.持續(xù)性尿失禁：又稱真性尿失禁，指尿液持續(xù)地晝夜從膀胱或泌尿道瘺中流出，幾乎沒有正常的排尿，膀胱呈空虛狀態(tài)，常見原因為外傷、手術或先天性疾病引起的膀胱頸和尿道括約肌損傷，膀胱鏡檢查可見膀胱瘺口。3.充溢性尿失禁：各種原因所致的慢性尿潴留均可能出現(xiàn)這種癥狀，如尿道狹窄（膀胱鏡可見尿道狹窄）、盆腔腫瘤（盆腔CT或磁共振可見盆腔腫物）、糖尿?。ㄌ悄虿〔∈罚┑?。尿動力學表現(xiàn)：膀胱感覺遲鈍、初感尿意膀胱容量、最大膀胱容量、順應性均升高，逼尿肌功能減弱，最大尿流率及最大尿流時逼尿肌壓力均降低，尿線低平，排尿時間延長，達峰時間延后。三、輔助檢查：1.一般檢查：血尿便常規(guī)、肝腎功能、血脂、離子3、凝血7項、血型、術前四項，陰道分泌物、生殖道病原體，宮頸TCT+HPV；心電圖、肺部CT或胸部正側位、雙下肢深靜脈彩超、心臟彩超、盆腔彩超、雙腎輸尿管膀胱彩超。2.?？茩z查①1小時尿墊試驗②3天排尿日記③殘余尿量測定④盆底三維超聲四、治療：1.非手術治療：適應癥：所有尿失禁患者可首先進行非手術治療，尤其是輕中度SUI患者；也可用于手術治療前后的輔助治療。非手術治療的方式：生活方式干預：減輕體質量，尤其是體質指數(shù)（BMI）>30kg/m2者，戒煙，減少飲用含咖啡因的飲料，避免或減少腹壓增加的活動。（2）治療便秘等慢性腹壓增高的疾病。（3）盆底肌訓練（Kegel運動）、盆底電刺激或磁刺激。（4）藥物治療：選擇性α1腎上腺素受體激動劑（因不良反應較大，不建議長期使用),陰道局部雌激素治療。2.手術治療：適應癥：非手術治療效果不佳或不能堅持、不能耐受者；中重度SUI嚴重影響生活質量患者；盆腔器官脫垂伴有SUI需要行盆底手術者可同時行抗SUI手術。相對禁忌癥：⑴如果患者存在以急迫性尿失禁為主的混合性尿失禁；對于合并尿道陰道瘺、尿道侵蝕、術中尿道損傷和或尿道憩室的患者，均不能使用合成吊帶。這類患者應用自體筋膜或生物吊帶（術前一定要排除尿道憩室、尿道陰道瘺，可行膀胱鏡檢查除外）。SUI合并膀胱逼尿肌功能減退、尿潴留、膀胱容積小的患者慎重選擇抗尿失禁手術。對于重度POP患者，未提示存在隱匿性尿失禁患者，不建議進行預防性抗尿失禁手術。存在以下情況時，應在患者一般情況調整好，或病情基本穩(wěn)定后手術：①系統(tǒng)疾病，如嚴重的高血壓、急性心肌梗死、未能控制的心力衰竭、嚴重的心律失常、近期發(fā)生腦血管意外者；嚴重的支氣管哮喘、肺氣腫合并肺部感染、肺功能顯著減退者；嚴重的肝、腎功能異常、全身出血性疾病、嚴重的糖尿病血糖未能有效控制者；精神障礙、不能配合手術者。②局部或?？萍膊?，如急性泌尿生殖系統(tǒng)感染者；髖關節(jié)強直、髖關節(jié)置換術后不能采取截石位者；嚴重尿道狹窄者。手術方式：經(jīng)恥骨后陰道無張力尿道中段懸吊帶術（TVT）適應癥：①尿道高活動性SUI；②尿道固有括約肌缺陷型SUI；③以SUI為主的混合性尿失禁。并發(fā)癥：主要并發(fā)癥為膀胱損傷，需注意在吊帶手術結束之前，必須進行膀胱鏡檢查。經(jīng)閉孔陰道無張力尿道中段懸吊帶術（TVT-O）適應癥：①尿道高活動性SUI；②以SUI為主的混合性尿失禁。并發(fā)癥：與TVT相比，降低了膀胱損傷的風險，術中可酌情施行膀胱鏡檢查。但術后有下肢疼痛可能。陰道單切口微小吊帶手術：為近年來在經(jīng)恥骨后路徑及經(jīng)閉孔路徑陰道無張力尿道中段懸吊帶術的基礎上，發(fā)展的1種更微創(chuàng)、體內放置吊帶更少、無身體皮膚切口的治療方法。遠期效果尚待驗證。恥骨后膀胱頸懸吊術---適應證：尿道高活動型SUI。并發(fā)癥：發(fā)熱、泌尿系統(tǒng)感染、膀胱損傷、術后排尿障礙、輸尿管損傷、逼尿肌不穩(wěn)定。五、并發(fā)癥：近期并發(fā)癥：排尿功能障礙（VD）：可表現(xiàn)為完全尿潴留、持續(xù)性的排尿困難、尿線細、特殊體位排尿，伴或不伴有殘余尿量（PVR）的升高。大多數(shù)研究將PVR高于100～150ml定義為VD。1.術前尿動力學檢查評估排尿模式對于排除術前已經(jīng)存在的VD有一定的幫助。術前尿流率測定足以篩查VD，如果峰值尿流率<15ml/s或者PVR>150ml，提示要行進一步的檢查，如膀胱壓力-流量測定等。超聲測量吊帶和尿道縱行平滑肌的距離<3mm，提示易發(fā)VD。2.多數(shù)情況下VD是短暫和自限性的，但是長期的VD可能導致不可逆的膀胱損傷。3.保守治療：藥物治療（α受體阻滯劑如特拉唑嗪）、盆底物理治療、導尿、尿道擴張。4.如果保守治療失敗，則需要手術干預，方法包括：吊帶松動術、吊帶切開術（中線或側旁、單側或雙側）、吊帶切除術（部分或者全部切除）以及尿道松解術。5.新發(fā)急迫性尿失禁，查尿常規(guī)，可給予藥物治療，常用藥物為酒石酸托特羅定、琥珀酸索利那新。（2）泌尿系感染1.術前詳細評估患者，除外泌尿系及其他方面的感染，確認尿液無細菌，對確診活動性泌尿道感染者需延期手術2.術中嚴格無菌操作，預防性應用抗生素（頭孢菌素類+甲硝唑），如手術時間＞3小時，術中追加，術后繼續(xù)預防性應用抗生素24h。3.術后2天后撤陰道紗布并拔除尿管，復查尿常規(guī)及膀胱殘余尿彩超，囑患者適量多飲水，如尿常規(guī)提示泌尿系感染，查尿培養(yǎng)并經(jīng)驗性使用抗生素（如氟喹諾酮類），待尿培養(yǎng)結果回示后及時調整抗生素。（3）出血（穿刺口或創(chuàng)面出血）1.術后及時查血常規(guī)。如果檢驗結果與顯性失血不符，及時行盆腔超聲、盆底三維超聲、凝血七項。2.常規(guī)于術后第一、三天復查血常規(guī)。3.術后第2-3天復查盆腔彩超、泌尿系彩超，查看有無腹腔內出血（4）副損傷：膀胱損傷、輸尿管損傷、尿道損傷。1.術中副損傷：注意觀察尿量及顏色，懷疑有膀胱、輸尿管損傷時，行膀胱鏡檢查。2.術后觀察尿量及顏色、陰道有無出血等情況，如果出現(xiàn)異常，必要時行膀胱鏡檢查，腎輸尿管膀胱彩超檢查，全腹CT檢查。3.拔除導尿管后12-24小時，常規(guī)查尿常規(guī)及膀胱殘余尿測定。遠期并發(fā)癥：（1）網(wǎng)片因素相關并發(fā)癥：暴露、感染。1.圍手術期應用抗生素預防感染，應用第二代頭孢及甲硝唑，如手術時間超過3小時，術中追加1組抗生素，最長不超過48小時。2.體溫異常升高、或血常規(guī)異常及時進行血培養(yǎng)及藥敏試驗，術后注意外陰清潔消毒，每日2次。3.術后陰道局部應用雌激素乳膏促進粘膜愈合并防止網(wǎng)片暴露（普羅雌烯膠丸、或雌三醇乳膏），至少應用半年。4.一旦出現(xiàn)慢性感染或化膿性炎癥，大面積網(wǎng)片暴露需要拆除網(wǎng)片時轉上級醫(yī)院，小面積網(wǎng)片暴露（＜1cm2），可剪除局部網(wǎng)片。（2）尿道侵蝕：尿道侵蝕可引起尿瘺處理：術中手術醫(yī)生努力確保陰道前壁的切口不宜過深，如果陰道前壁與尿道之間分離過深，導致吊帶緊貼尿道，術后易發(fā)生尿道侵蝕?？山o予瘺修補術，一旦尿道管腔內發(fā)現(xiàn)了合成網(wǎng)片，則需手術切除網(wǎng)片和尿道重建。（3）術后患者腹股溝疼痛，麻木或大腿無力處理：術后給予止痛劑、非甾體類抗炎藥和物理療法，癥狀通常在數(shù)周內緩解，如果疼痛持續(xù)不消退，手術移除同側陰道內的網(wǎng)帶部分可能有效。六、術后病情評估及相關輔助檢查術后時間評估內容需完善相關檢查術后2小時內VTE、生命體征、外陰及陰道有無滲血血常規(guī)、離子3，觀察外陰及陰道有無出血，8小時應用抗凝藥物預防VTE術后第1天VTE、生命體征、外陰及陰道有無滲血血常規(guī)+CRP、凝血七項、離子3術后第2-3天VTE、陰道創(chuàng)面、排尿功能復查血常規(guī)+CRP、D-二聚體。取出陰道紗布，拔出尿管，觀察陰道創(chuàng)面及排尿功能。測殘余尿、尿常規(guī)、盆腔彩超、泌尿系彩超、雙下肢靜脈彩超。七、隨訪（1）隨訪時間：推薦術后6周內至少進行一次隨訪，了解近期并發(fā)癥；6周以后主要了解遠期并發(fā)癥及手術療效。術后１月、３月、６月復診行泌尿系彩超、盆底彩超、殘余尿、尿常規(guī)。如術前即有逼尿肌乏力的患者可適當?shù)奶岣邚驮\頻率。１