重癥胰腺炎診療規(guī)范

重癥胰腺炎一、輔助檢查：初診：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血?dú)夥治觥⒛δ?、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、SSA、血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶、IL-6、心電圖、胸片、心臟彩超、腹部超聲（可疑膽源性急性胰腺炎的患者，入院時(shí)或發(fā)病初期應(yīng)常規(guī)進(jìn)行超聲檢查）、胸腹部CT每日復(fù)查：血常規(guī)、血?dú)夥治觥㈦x子3、血淀粉酶、血?dú)夥治?、腎功能、伴有休克者監(jiān)測乳酸發(fā)病72小時(shí)胰腺CT每周復(fù)查：胸腹部CT，必要時(shí)胰腺強(qiáng)化CT檢查二、診斷及診斷依據(jù)AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床上符合以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)，即可診斷為AP。①上腹部持續(xù)性疼痛；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶濃度高于正常上限值3倍；③腹部影像學(xué)檢查結(jié)果顯示符合急性胰腺炎影像學(xué)改變。SAP為符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴有持續(xù)性(>48h)器官功能障礙(單器官或多器官)，改良Marshall

評分≥2分。APACHEⅡ、BISAP、JSS、MCTSI等評分系統(tǒng)也有助于判斷AP的病情嚴(yán)重度。三、治療：1.常規(guī)禁食，胃腸減壓。2.早期液體復(fù)蘇，用目標(biāo)導(dǎo)向的治療模式，快速擴(kuò)容，乳酸林格液、生理鹽水等晶體液可作為液體治療的首選。必要時(shí)使用血管活性藥物，應(yīng)用去甲腎上腺素。3.吸氧，給持氧飽和度95%以上，監(jiān)測血?dú)夥治觯捎帽菍?dǎo)管吸氧、面罩吸氧或高流量鼻塞及正壓通氣,當(dāng)進(jìn)展至ARDS時(shí)，及時(shí)行機(jī)械通氣，注意按ARDS行肺保護(hù)策略通氣，如小潮氣量（6ml/Kg），必要時(shí)給予高PEEP、肺復(fù)張、俯臥位通氣。4．治療急性腎損傷主要是支持治療，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，有指征時(shí)持續(xù)性腎臟替代治療

。5．其它臟器功能的支持：出現(xiàn)肝功能異常時(shí)可予以保肝藥物;彌散性血管內(nèi)凝血時(shí)可使用肝素;及早給予促腸道動(dòng)力藥物，包括生大黃，芒硝。6.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用：生長抑素及其類似物(奧曲肽)的應(yīng)用。質(zhì)子泵抑制劑使用。蛋白酶抑制劑(烏司他丁)抑制胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性。7.營養(yǎng)支持：在胃腸功能耐受的情況下，應(yīng)盡早開展經(jīng)口或腸內(nèi)營養(yǎng)；對于不能經(jīng)口進(jìn)食的急性胰腺炎患者，腸內(nèi)營養(yǎng)效果優(yōu)于腸外營養(yǎng)。8.抗生素應(yīng)用：膽源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素。推薦方案：碳青霉烯類；青霉素+內(nèi)酰胺酶抑制劑；第三代頭孢菌素+抗厭氧菌；喹諾酮+抗厭氧菌，療程為7-14d．9.手術(shù)指征：①嚴(yán)重的ACS；②膽源性胰腺炎；③胰周膿腫和(或)感染首選穿刺引流，引流效果差則進(jìn)一步行外科手術(shù)，外科手術(shù)為相對適應(yīng)證。10．其他措施：明顯疼痛的急性胰腺炎患者應(yīng)在入院24h內(nèi)接受鎮(zhèn)痛治療。阿片類藥物和非甾體抗炎藥等均用于急性胰腺炎患者的鎮(zhèn)痛治療，NSAIDs具有鎮(zhèn)痛、抗炎及器官保護(hù)作用，作為SAP患者基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛措施，合并AKI，避免使用NSAIDs。阿片類藥物是SAP鎮(zhèn)痛的主要選擇。對于非氣管插管患者，鹽酸二氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于嗎啡和芬太尼；對于需要長期大劑量阿片類藥物治療的患者，可考慮使用硬膜外鎮(zhèn)痛。高甘油三酯血癥性急性胰腺炎的早期治療：包括禁食