鼻部手術(shù)診療規(guī)范

鼻部手術(shù)第一節(jié)鼻缺損修復(fù)術(shù)鼻缺損在臨床上較為常見，病因多為外傷、腫瘤切除術(shù)后、感染等。可分為部分鼻缺損和全鼻缺損。也可根據(jù)缺損的組織層次分為：皮膚缺損，骨、軟骨部分缺損和黏膜缺損。要根據(jù)缺損的范圍、層次、周圍結(jié)構(gòu)的不同選擇相應(yīng)的修復(fù)方法。鼻為立體器官，皮膚面輪廓分明，肌肉層和骨、軟骨層結(jié)構(gòu)精細(xì)，黏膜層功能重要，行單純“補丁式”的組織修復(fù)往往不能滿足需要。因此，行鼻缺損修復(fù)術(shù)時，應(yīng)同時考慮到外形的完美和功能的完善，并與面部其他器官的匹配。一、皮膚移植法鼻缺損修復(fù)術(shù)【適應(yīng)證】1．外鼻皮膚缺失但皮下組織良好（如鼻皮膚挫傷、腫瘤切除術(shù)后）。2．缺損面積?。?lt;3CIT12）?！窘勺C】1．缺損深度涉及肌肉、軟骨時。2．缺損位于鼻背、鼻尖、鼻小柱等皮膚較厚、組織較為特殊者?！静僮鞣椒俺绦颉?．常規(guī)消毒鋪巾，露出面部及耳后取皮區(qū)域。2．鼻部手術(shù)設(shè)計應(yīng)按Burget鼻美學(xué)亞單位進(jìn)行，若不夠一個單位對應(yīng)擴(kuò)大，若大于一個單位時，則應(yīng)縮小至一個單位或擴(kuò)大至兩個單位。3．成人可用局部浸潤麻醉，兒童則用全麻。4．缺損周圍皮膚應(yīng)修剪整齊，瘢痕應(yīng)完全切除，充分松解攣縮，使移位的組織復(fù)位。5．創(chuàng)面徹底止血。6．按缺損面積及形狀稍作放大裁取布樣，在耳后近耳顱角部設(shè)計取皮范圍，取下帶脂肪的皮膚，修剪成全厚皮片備用，供區(qū)兩側(cè)皮下稍做分離后，即可分層關(guān)閉。7．將皮片移植于鼻部缺損剖面上，縫合，壓力包扎。8．耳后傷口清潔后用紗布棉墊行單耳包扎，鼻部植皮區(qū)包堆，外用紗布覆蓋。【注意事項】1．供皮區(qū)應(yīng)盡量靠近鼻部，如鼻唇溝、耳前、耳后部、頦下部、鎖骨上區(qū)。2．植皮區(qū)包堆應(yīng)松緊合適。3．供皮區(qū)術(shù)后7~l0d拆線；植皮區(qū)10～14d拆線；4．術(shù)后3個月內(nèi)應(yīng)避免日光照射，以防色素沉著。二、外鼻部皮瓣、鼻唇溝部皮瓣移植法鼻缺損修復(fù)術(shù)【適應(yīng)證】1．面積較大的鼻缺損，如半鼻缺損、全鼻缺損。2．缺損層次在兩層以上（同時涉及皮膚、軟骨和黏膜中兩層或全層）?！窘勺C】患者不愿在鼻部、鼻唇溝部增加新的瘢痕者?！静僮鞣椒俺绦颉?．小于2cm的鼻部缺損：可利用鼻上半部及側(cè)面的皮膚相對較為松弛的特點，形成一個蒂在上、蒂在下或蒂在鼻背部的旋轉(zhuǎn)皮瓣進(jìn)行修復(fù)，也可形成雙蒂瓣進(jìn)行修復(fù)，供區(qū)稍做分離即可直接縫合。2．鼻尖部較大的缺損：可設(shè)計一個“內(nèi)眥動脈為蒂、利用整個鼻背的皮瓣向下旋轉(zhuǎn)，修復(fù)鼻尖缺損。術(shù)前虛探測出內(nèi)眥動脈的具體部位，并確定出鼻背皮瓣的蒂部，眉間設(shè)計成倒V字形（^形），下部為U字形，蒂的同側(cè)以蒂為界，蒂的對側(cè)邊為鼻面交界處，V、U兩臂的延長線相交。掀起鼻背皮瓣向下旋轉(zhuǎn)，覆蓋鼻尖缺損，蒂下部皮膚及眉間有時須稍做修整，方可平整縫合。若皮瓣遠(yuǎn)端血運稍差時，可加用包堆。3．鼻唇溝處皮膚松弛：可利用皮下組織為蒂皮瓣，皮瓣的寬度與缺損大小相近，形成滑行皮瓣直接推進(jìn)，與缺損邊緣對應(yīng)縫合，供區(qū)直接縫合；或形成島狀皮瓣，在供受區(qū)之間打一隧道，將皮瓣從其中引出，縫于缺損處，供區(qū)稍做分離，直接縫合。也可在鼻唇溝處設(shè)計一個皮瓣，掀起后直接旋轉(zhuǎn)，縫合于缺損處，供區(qū)直接縫合。還可從缺損外上緣至鼻唇溝切開皮膚，廣泛分離，形成鼻唇溝處的頰部推進(jìn)皮瓣，修復(fù)鼻部缺損?！咀⒁馐马棥?．鼻部特別是鼻背部的皮瓣設(shè)計宜簡單有效，以免遺留過多的切口瘢痕。2．術(shù)中若發(fā)現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端回流障礙，可酌情在皮瓣遠(yuǎn)端適當(dāng)加壓包扎。三、擴(kuò)張后額部皮瓣法鼻缺損修復(fù)術(shù)額部皮瓣又稱為印度皮瓣，由于皮瓣與鼻部鄰近，色澤相仿，質(zhì)地適中，易于塑形，為鼻缺損修復(fù)的首選方法。直接切取寬度為2.5～3cm的皮瓣，額部創(chuàng)面可直接拉攏縫合，而這樣的寬度可以修復(fù)單個的鼻頭、鼻背、鼻側(cè)、鼻翼缺損，甚至半鼻缺損。但前額發(fā)際低窄者，切取此寬度的皮瓣后，縫合將會有困難，勉強關(guān)閉傷口，術(shù)后會出現(xiàn)明顯的瘢痕，植皮后會呈現(xiàn)出凹陷畸形，故目前常用擴(kuò)張后的額部皮瓣修復(fù)鼻缺損?！具m應(yīng)證】1．兒童或成人發(fā)際低、前額窄小、皮膚緊張者。2．鼻部各部位、各種類型、不同面積的皮膚或黏膜缺損。3．全鼻缺損，特別是鼻襯里缺損不能用周圍組織翻轉(zhuǎn)作為襯里時?！窘勺C】1．額部曾手術(shù)者，或外傷致雙側(cè)滑車上動脈離斷，不能形成以滑車上動脈為軸的皮瓣者。2．患者不愿意動用額部皮膚，不允許額部留下瘢痕者。3．額部無條件行擴(kuò)張術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?．額部擴(kuò)張器置八術(shù)：頭、面部常規(guī)消毒鋪巾，按擴(kuò)張器大小設(shè)計切口及剝離范圍，深達(dá)幅狀腱膜下疏松結(jié)締組織，在此層分離出與擴(kuò)張器大小相近的囊腔，放人適當(dāng)大小的擴(kuò)張器一個。2．缺損修復(fù)術(shù)：包括鼻缺損修復(fù)、擴(kuò)張后的額部皮瓣轉(zhuǎn)移、擴(kuò)張器取出術(shù)，或加肋軟骨或骨支架植入術(shù)。待額部擴(kuò)張器注水量達(dá)到一定程度后，即可開始二期手術(shù)。先將殘存的鼻部組織或瘢痕組織向內(nèi)下翻轉(zhuǎn)修整后，形成鼻孔及鼻背襯里，創(chuàng)面盡量按鼻的美學(xué)亞單位進(jìn)行修整。取下肋軟骨或肋骨或骼骨，雕刻成鼻骨支架，用鋼絲固定在鼻部正中。再取一側(cè)或兩側(cè)耳甲腔軟骨，塑造成鼻尖和（或）鼻翼軟骨支架。按實際創(chuàng)面大小，根據(jù)術(shù)前參考患者遭遇缺損之前像片的鼻大小、形狀、高矮和患者父母或同齡人的鼻部的大小形狀所裁取的布樣，重新取布樣。在擴(kuò)張的額部皮膚上設(shè)計皮瓣，考慮到皮瓣本身的收縮和擴(kuò)張皮膚的回縮率，實際切取的皮瓣要比布樣稍大，一般長寬比布樣各放大lcm，長寬約為12-14cm×7～8cm。將設(shè)計好的皮瓣切取、修剪，鼻頭用荷包縫合法塑形，鼻孔緣皮瓣折疊形成鼻翼緣。再將塑形好的皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋在鼻部創(chuàng)面上，并根據(jù)具體情況再次行鼻孔、鼻翼、鼻翼溝的塑形。供瓣區(qū)的額部稍做修整即可直接關(guān)閉。額部皮下、再造鼻下可放置引流管。鼻部直接覆蓋紗布，以便隨時觀察皮瓣血運？額部則用棉墊加壓包扎，以減少皮膚水腫和出血。術(shù)后應(yīng)密切觀察皮瓣血運，如有血運障礙，及時處理。如須斷蒂則要行血管訓(xùn)練。3．再造鼻進(jìn)一步修整術(shù)若須修整，可酌情在術(shù)后3～6個月進(jìn)行?！咀⒁馐马棥?．額部擴(kuò)張器應(yīng)盡量置于額部無發(fā)區(qū)，以保證擴(kuò)張的不是頭皮，故若有可能時，在發(fā)際線上將皮下與骨膜固定幾針。2．行全鼻再造時，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確測出滑車上血管的走向，在設(shè)計皮瓣時應(yīng)旁開血管軸線至少0.5--lcm，應(yīng)確保蒂部滑車上血管的完整。3．皮瓣斷蒂時，不應(yīng)操之過急，一定要在血管訓(xùn)練可靠后進(jìn)行，斷蒂后應(yīng)保留足夠長度的鼻根，修薄時以不影響皮瓣血運為度。四、上臂皮管法鼻缺損修復(fù)術(shù)【適應(yīng)證】1．額部無條件切取皮瓣修復(fù)鼻缺損。2．患者拒絕接受額部皮瓣法?！窘勺C】1．年齡過小不能配合，或年齡過大關(guān)節(jié)僵硬，不能耐受上肢固定期體位。2．上臂皮膚受損，皮膚量不夠時?！静僮鞣椒俺绦颉?．在上臂內(nèi)側(cè)設(shè)計一個適當(dāng)大小的長方形皮瓣，并形成皮管。2．將鼻下端殘存皮膚組織及瘢痕組織向下翻轉(zhuǎn)塑造成鼻翼、鼻小柱襯里，必要時取耳甲腔軟骨再造鼻翼軟骨。將皮瓣塑形后對應(yīng)縫于鼻部創(chuàng)面上，清潔后外用敷料覆蓋。上肢與頭部用石膏繃帶固定。按皮管訓(xùn)練常規(guī)進(jìn)行操作。3．行常規(guī)斷蒂及鼻修整手術(shù)?！咀⒁馐马棥?．上臂皮管設(shè)計時，應(yīng)充分考慮受區(qū)缺損的大小，否則轉(zhuǎn)移、修復(fù)鼻部缺損時將出現(xiàn)困難。2．皮管轉(zhuǎn)移時應(yīng)注意避免蒂部扭轉(zhuǎn)、成角、受壓等情況，以免皮管轉(zhuǎn)移時的上肢與頭部的固定要確實可靠，以防皮管撕脫和血運障礙。五、前臂游離皮瓣法鼻缺損修復(fù)術(shù)游離皮瓣法全鼻再造術(shù)，是整形外科中較常用的修復(fù)方法。【適應(yīng)證】額部、上臂無供皮條件或患者不愿意利用這兩處組織修復(fù)鼻缺損者?！窘勺C】同游離皮瓣的禁忌證?！静僮鞣椒俺绦颉?．將殘存鼻部皮膚向內(nèi)翻轉(zhuǎn)作為鼻襯里，并分離出側(cè)面動、靜脈作為受區(qū)血管。2．按鼻部創(chuàng)面大小裁取布樣，將此布樣稍放大，在前臂內(nèi)側(cè)供區(qū)處設(shè)計出擬取皮瓣形狀。3．按設(shè)計切取皮瓣及相連的橈動、靜脈，供區(qū)植皮片修復(fù)。4．將取下的帶血供的游離皮瓣植于鼻部創(chuàng)面上，其動、靜脈與受區(qū)相應(yīng)血管吻合。皮瓣適當(dāng)塑形并與鼻部創(chuàng)緣縫合?！咀⒁馐马棥?．切取皮瓣和血管吻合時按游離皮瓣程序要求，操作注意遵守?zé)o創(chuàng)技術(shù)。2．皮瓣塑形、修薄時應(yīng)以不影響皮瓣血運為度。3．前臂供區(qū)所留血管斷端之結(jié)扎、處理應(yīng)切實、可靠。第二節(jié)鼻翼缺損修復(fù)術(shù)鼻翼缺損的修復(fù)方法多種多樣，主要有局部改形法、局部皮瓣法、鄰近皮瓣法、遠(yuǎn)位皮瓣法、游離植皮法及耳郭復(fù)合組織移植法。在缺損較小時以局部改形為主；缺損較大時宜選用耳郭復(fù)合組織移植。額部皮瓣、上臂皮管、游離皮瓣、游高植皮等方法在鼻翼缺損的修復(fù)中也較為重要，這些方法請參考本章第一節(jié)。一、局部轉(zhuǎn)移法鼻翼缺損修復(fù)術(shù)【適應(yīng)證】1．較小面積的鼻翼單純?nèi)睋p。2．鼻翼上部條索狀瘢痕攣縮所致的輕度鼻翼缺損。3．鼻翼邊緣輕度的條片狀缺損。4．鼻部皮膚較為松弛者?！窘勺C】1．缺損面積較大，年輕患者皮膚緊張者。2．供區(qū)組織有瘢痕、炎癥或其他病損時?！静僮鞣椒俺绦颉?．V-Y成形術(shù)：于鼻翼上方近鼻翼緣做八形切口，切開皮膚、皮下組織，在皮下組織層分離形成三角形皮瓣，將三角形皮瓣向鼻翼緣推移，至與對側(cè)相應(yīng)部位一致或稍過時，成倒“人”字形縫合。2.Z成形術(shù):可根據(jù)缺損情況采取不同的Z成形術(shù)。(1)條索狀瘢痕攣縮：在條索區(qū)做z字改形切口，深達(dá)皮下組織，并在此層分離掀起兩個三角形皮瓣，易位縫合，將移位的鼻翼恢復(fù)到正常位置。(2)鼻翼中前部缺損：在缺損上方設(shè)計合適的z字改形切口，必要時適當(dāng)延長切口或增加切口，切開皮膚，有時須全層切開鼻翼組織，將兩個三角瓣易位縫合，使鼻翼恢復(fù)到正常位置。(3)鼻翼外側(cè)腳部缺損：在其外上方設(shè)計“Z”字改形切口，掀起其外側(cè)的三角形皮瓣并向上翻轉(zhuǎn)，鼻翼組織切開分離，將另一個三角形皮瓣向下轉(zhuǎn)移到正常位置，對應(yīng)縫合。【注意事項】1．做V-Y成形術(shù)時，^形切口不要過寬，與鼻翼緣相距太遠(yuǎn)，難以達(dá)到手術(shù)目的。2．做Z成形術(shù)時，三角瓣的角度勿過小，以免出現(xiàn)血運障礙。兩個三角瓣也不一定對稱，必要時可傲附加切口。二、鼻唇溝皮瓣法鼻翼缺損修復(fù)術(shù)鼻翼缺損范圍較大，但不適于采用局部改形術(shù)及耳郭復(fù)合組織移植法修復(fù)時，可考慮用鼻唇溝皮瓣法修復(fù)。（一）鼻唇溝皮瓣翻轉(zhuǎn)加皮片或耳郭復(fù)合組織移植術(shù)【適應(yīng)證】1．鼻翼缺損較大，鼻唇溝皮膚較松弛者。2．面部其他區(qū)域也有創(chuàng)傷或瘢痕者?！窘勺C】1．年輕、鼻唇溝皮膚較緊張者。2．拒絕接受此法修復(fù)者?！静僮鞣椒俺绦颉?．在鼻唇溝區(qū)設(shè)計與鼻翼缺損區(qū)形狀相似的皮瓣。2．沿設(shè)計線做切口，深達(dá)皮下脂肪層，在此層分離，掀起皮瓣，將皮瓣向鼻翼缺損區(qū)翻轉(zhuǎn)，與黏膜創(chuàng)緣縫合，作鼻翼襯里。3．取全厚皮片或耳郭皮膚軟骨復(fù)合組織移植于翻轉(zhuǎn)的皮瓣上，作為再造鼻翼的外被皮膚?！咀⒁馐马棥?．皮瓣游離緣部翻轉(zhuǎn)皮瓣與植皮區(qū)或耳郭復(fù)合組織應(yīng)平整縫合。2．植皮區(qū)術(shù)后應(yīng)包堆固定。3．鼻唇溝供皮區(qū)7～lOd拆線，植皮區(qū)10～14d拆線。4．術(shù)后鼻腔內(nèi)應(yīng)留置橡皮管3個月以上，以防鼻孔縮窄。（二）皮片或耳郭復(fù)合組織襯里預(yù)構(gòu)鼻翼組織轉(zhuǎn)移術(shù)【適應(yīng)證】1．鼻翼缺損較大，不適于行局部改形術(shù)修復(fù)者。2．鼻唇溝部皮膚較為松弛者?！窘勺C】年輕、鼻唇溝部皮膚較緊張，不適合行鼻唇溝皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉渴中g(shù)一般分兩期進(jìn)行。1．第一期:在鼻唇溝處設(shè)計、切開、剝離將要轉(zhuǎn)移的鼻唇溝皮瓣，將適當(dāng)大小的全厚皮片或耳郭皮膚軟骨復(fù)合組織移植于鼻唇溝皮瓣創(chuàng)面上，再將皮瓣原位縫合。2．第二期:2～3周后，重新切開并掀起帶全厚皮片或耳郭復(fù)合組織的鼻唇溝復(fù)合瓣，旋轉(zhuǎn)或翻轉(zhuǎn)至鼻翼缺損區(qū)，分層縫合，形成鼻翼，鼻唇溝處創(chuàng)面直接縫合?！咀⑨淌马棥?．鼻唇溝皮瓣掀起時不應(yīng)攜帶過厚的組織，以免影響術(shù)后鼻翼外形。2．第二期手術(shù)時，應(yīng)參考對側(cè)的鼻翼做適當(dāng)修整。（三）折疊皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)【適應(yīng)證】1.鼻翼缺損較大，不適于行局部改形術(shù)修復(fù)者。2.鼻唇溝部皮膚較為松弛者?！窘勺C】年輕、鼻唇溝部皮膚較緊張，不適合行鼻唇溝皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉壳谐睋p鼻翼緣處瘢痕組織，充分松解攣縮，讓鼻翼組織復(fù)位。按缺損大小，在相鄰的鼻唇溝處設(shè)計皮瓣，掀起、折疊、轉(zhuǎn)移、縫合于缺損區(qū)，重建鼻翼，供瓣區(qū)直接縫合。【注意事項】1．本手術(shù)所用皮瓣為隨意型皮瓣，術(shù)中應(yīng)注意觀察皮瓣血運，若發(fā)現(xiàn)血運障礙，則可將其縫回原處，2周后再行轉(zhuǎn)移。2．術(shù)后鼻腔內(nèi)可填塞碘仿紗條，鼻外部適當(dāng)加壓包扎。3．皮瓣蒂部出現(xiàn)的“貓耳朵”畸形者，可在3周后修整。（四）島狀皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)【適應(yīng)證】1．鼻翼缺損較大不適于行局部改形術(shù)修復(fù)者。2．鼻唇溝部皮膚較為松弛者?！窘勺C】年輕、鼻唇溝部皮膚較緊張，不適于行鼻唇溝皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉?．在鼻翼缺損區(qū)邊緣做切口，形成創(chuàng)面，按實際缺損大小稍作放大，在鼻唇溝處沿面動脈終末支及其延續(xù)的內(nèi)眥動脈走行方向設(shè)計皮瓣。2．切開皮瓣四周皮膚組織，皮瓣下、內(nèi)、外可深達(dá)皮下脂肪層以下，切斷面動脈及伴行的靜脈，保留上方的血管及周圍的皮下組織為蒂，形成鼻唇溝島狀皮瓣。3．在鼻唇溝與鼻翼創(chuàng)面之間切開或潛行剝離，形成皮下隧道，將島狀皮瓣轉(zhuǎn)移，到達(dá)鼻翼缺損處，對應(yīng)縫合于創(chuàng)面上，鼻唇溝處創(chuàng)面直接縫合?！咀⒁馐马棥?.術(shù)中注意皮瓣蒂部應(yīng)有足夠長度，不應(yīng)太緊，以免影響皮瓣血運;2.隧道應(yīng)寬松；3.術(shù)后鼻腔內(nèi)應(yīng)填塞碘仿紗條、鼻腔外應(yīng)以適當(dāng)?shù)膲毫Π?。三、耳郭?fù)合組織移植法鼻翼缺損修復(fù)術(shù)耳郭復(fù)合組織，因其色澤、質(zhì)地、弧度、層次、韌度等與鼻翼組織極為近似，是鼻翼缺損修復(fù)的理想材料。由于血運關(guān)系，鼻翼部較小而高度一般距鼻翼緣不超過lcm的全層缺損，最適于采用耳郭復(fù)合組織游離移植。鼻翼的較大或完全缺損，可用局部組織如鼻唇溝皮瓣修復(fù)，有條件者則可用島狀皮瓣修復(fù)。（一）耳郭復(fù)合組織游離移植術(shù)【適應(yīng)證】鼻翼全層或部分缺損，不能采用局部或鄰近組織修復(fù)術(shù)者?！窘勺C】鼻翼缺損寬度超過lcm。【操作方法及程序】1．鼻翼缺損區(qū)的瘢痕組織應(yīng)完全切除，創(chuàng)造良好的血管床，將創(chuàng)緣鼻翼組織剖開，以備移植片中的軟骨插入。2．按鼻翼部缺損的實際大小及弧度，在耳輪適當(dāng)部位（一般在耳郭腳處）設(shè)計切口。3．常規(guī)取耳郭復(fù)合組織，置于鼻翼部缺損處，依次縫合鼻內(nèi)、外側(cè)面創(chuàng)緣，加壓包扎。4．供區(qū)耳輪適當(dāng)修整后即可縫合。【注意事項】1．術(shù)前盡早戒煙。2．手術(shù)全程應(yīng)注意嚴(yán)格的無創(chuàng)操作，盡力減少對移植物的損傷。3．術(shù)區(qū)瘢痕應(yīng)徹底切除，必要時可連帶一部分皮膚進(jìn)行移植，以修復(fù)單純的皮膚缺損。4．術(shù)后移植物應(yīng)嚴(yán)格制動。（二）反流軸型耳郭復(fù)合組織島狀瓣修復(fù)大面積鼻翼缺損或半鼻缺損【適應(yīng)證】1．鼻翼全層或部分缺損,不能采用局部或鄰近組織修復(fù)術(shù)者。2．鼻翼缺損寬度超過lcm,不能用游離移植的方法進(jìn)行修復(fù)時。【禁忌證】1．耳、顳、額部血管不健全。2．患有全身性血管或血液系統(tǒng)疾病。【操作方法及程序】1．鼻翼缺損區(qū)的瘢痕組織應(yīng)完全切除，創(chuàng)造良好的血管床。2．按鼻翼部缺損的實際大小及弧度，在耳輪適當(dāng)部位，一般選擇在耳部稍平坦、與健側(cè)相似，并且弧度、厚度與缺損區(qū)相適應(yīng)的區(qū)域,同時應(yīng)在距顳淺血管不太遠(yuǎn)處設(shè)計切口，若有需要，可同時攜帶部分耳前、耳后皮膚。3．常規(guī)操作取下耳郭復(fù)合組織島狀瓣。4．在額鼻部之間打一隧道，從中引出復(fù)合瓣，將耳郭復(fù)合組織瓣置于鼻翼缺損處，依次縫合鼻內(nèi)、外側(cè)面創(chuàng)緣，加壓包扎。5．供區(qū)耳輪適當(dāng)修整后即可縫合?！咀⒁馐马棥?．術(shù)前盡早戒煙。2．手術(shù)全程應(yīng)注意嚴(yán)格無創(chuàng)操作，盡力減少對移植物及血管蒂的損傷。3．術(shù)區(qū)瘢痕應(yīng)切除完全，必要時可連帶一部分耳前、耳后皮膚進(jìn)行移植，修復(fù)單純的皮膚缺損。4．術(shù)后移植物應(yīng)嚴(yán)格制動，以防撕脫。5．耳部傷口一般7d拆線，鼻部耳郭復(fù)合組織瓣12～14d拆線。第三節(jié)駝峰鼻整形術(shù)駝峰鼻多因先天性鼻骨發(fā)育過度造成，少數(shù)與外傷后鼻骨錯位愈合或刺激造成的骨質(zhì)增生有關(guān)。輕度的駝峰鼻臨床上僅表現(xiàn)為鼻骨下端與鼻側(cè)軟骨交界處的鼻梁部棘狀突起；重度者鼻梁部寬大，成角突起，常常伴有鼻尖過長并向下彎睦，稱為鷹鉤鼻?！具m應(yīng)證】駝峰鼻、過寬鼻。【禁忌證】1．青春期少年患者。2．患有全身性疾病，如全身骨軟骨疾病、垂體疾病、出血性疾病等。3．鼻局部有炎癥者。4．心理嚴(yán)重障礙，對手術(shù)效果有不切實際的要求者?！静僮鞣椒俺绦颉?．標(biāo)記切除量:術(shù)前應(yīng)對患者的鼻部進(jìn)行仔細(xì)測量、設(shè)計。先在鼻根至鼻頭頂部下方2mm處畫連線，連線前面部分的上方即為手術(shù)時應(yīng)切除的骨、軟骨組織。若同時患有鷹鉤鼻，則再向上推動鼻尖，使鼻唇角達(dá)到90?！玪00。標(biāo)出鼻尖上推后與靜止時的差距，即為將要切除的鼻中隔軟骨前端的寬度，也就是將要縮短的鷹鉤舁的長度。2．切口的選擇:根據(jù)鼻孔大小的不同，采取不同的手術(shù)入路。鼻孔內(nèi)切口（即閉合式）鼻整形術(shù)，又稱Joseph手術(shù)。此手術(shù)在鼻側(cè)軟骨與鼻翼軟骨之間做切口，兩側(cè)貫通，再做分離。鼻孔外切口即開放式鼻整形（又稱Anderson與Ries手術(shù)）術(shù)野暴露充分、操作方便，但會留下鼻孔緣及鼻小柱瘢痕。在鼻小柱中、下交界處做橫切口或做“人”形切口，可避免出現(xiàn)直線瘢痕，在小柱的兩側(cè)沿鼻翼軟骨的內(nèi)側(cè)腳和外側(cè)腳的前緣各做一鼻孔邊緣切口。3．潛行分離:用小彎剪刀緊貼軟骨淺面潛行分離，將其上緊密粘連的皮膚分開，至鼻骨骨膜處，改用骨膜剝離子進(jìn)行剝離，直至鼻根部。4．鑿除駝峰:先切除或剪除軟骨部分（包括部分鼻中隔軟骨和鼻側(cè)軟骨）。再鑿除鼻骨凸起部分，并將截面銼平。如果是很輕的駝峰，可直接用骨銼銼平，亦可用骨剪剪除駝峰。5.縮窄鼻背:在鼻孔內(nèi)梨狀孔上頜骨鼻突處黏膜上做與骨垂直的切口，深達(dá)骨膜。將骨膜與上頜骨額突和鼻骨從內(nèi)、外兩面剝離，將上頜骨額突與其表面的骨膜等軟組織分離，同時也將黏膜、骨膜自鼻腔面分離，鑿斷上頜骨鼻突，對側(cè)亦然。將上頷骨鼻突自外向中線按壓，使兩側(cè)的鼻骨與鼻側(cè)軟骨重新合攏，縮窄鼻背。6．鼻下部畸形矯正:如果鼻尖下垂，形似鷹鉤，可在鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳的后面，將鼻中隔軟骨的前端適當(dāng)?shù)厍腥ヒ徊糠?，然后，將鼻小柱與鼻中隔縫合。如果同時伴有鼻下部過長，可解剖出側(cè)鼻軟骨的下端，適當(dāng)切除一部分。合并有鼻翼過寬大者，可將鼻翼軟骨的上緣、外側(cè)緣切除一部分。若鼻尖過低，可用被鑿除的鼻骨或軟骨充填支撐。7.術(shù)后固定固定的原則為鼻內(nèi)、鼻外均勻加壓，以穩(wěn)定整形術(shù)后的良好外形，防止繼發(fā)畸形?！咀⒁馐马棥?．駝峰的鑿除應(yīng)按術(shù)前標(biāo)志線進(jìn)行，以避免鑿除過多或不對稱。2．鑿斷上頜骨鼻突不能過低，以免傷及鼻淚管。3．鑿斷上頜骨鼻突時，盡可能在上頒骨鼻突的起始部，以防臺階形成。若形成臺階，可部分截骨消除臺階，然后用雙拇指特上頜骨鼻突推向中線。第四節(jié)鞍鼻整形術(shù)鞍鼻表現(xiàn)為鼻梁部的骨和軟骨部分向內(nèi)凹陷，形如馬鞍，鼻尖上翹，鼻子L朝前。鞍鼻分為單純性、復(fù)雜性，手術(shù)治療時應(yīng)分別對待。單純性鞍鼻：僅表現(xiàn)為鼻梁平坦或凹陷，或伴有鼻尖圓鈍低平，鼻腔內(nèi)多無生理功能障礙。復(fù)雜性鞍鼻；多由外傷、鼻部組織切除或感染引起，其修復(fù)應(yīng)包括三個基本內(nèi)容：鼻梁墊高矯正鞍狀畸形，增加鼻長度矯正鼻中軸短縮及鼻端畸形，修復(fù)軟組織缺損矯正面中部凹陷畸形。治療時應(yīng)根據(jù)畸形的程度選擇適宜的方法。一，單純性鞍鼻畸形修復(fù)術(shù)【適應(yīng)證】1.單純性輕、中度鞍鼻或低鼻畸形患者，有隆鼻要求。2．鼻骨、軟骨基線中正，無明顯的鼻中隔偏曲?！窘勺C】1．年齡過小（<16歲）。2．鼻部癤腫、上呼吸道感染等炎癥。3．對手術(shù)效果期望值過高?！静僮鞣椒俺绦颉?．手術(shù)設(shè)計：根據(jù)不同個體，設(shè)計鼻形及鼻根起點。2．充填材料的選擇：常用的充填材料有醫(yī)用固體硅橡膠、自體骨及軟骨、異體軟骨、高分子聚乙烯。3．植入體的準(zhǔn)備根據(jù)設(shè)計需要雕塑植入體。4．切口選擇：一般選用側(cè)鼻孔緣切口、飛燕狀切口、包括鼻小柱基底的“U”形切口等，應(yīng)根據(jù)情況適當(dāng)選用。5．切開分離:在鼻頭、鼻小柱和鼻背筋膜處注入局麻藥。沿鼻孔緣，在鼻翼軟骨的內(nèi)側(cè)腳和外側(cè)腳的前緣做皮膚切口，深達(dá)皮下，在鼻背筋膜下剝離出腔隙。6．充填物的植入:將雕塑好的植人體放人腔隙內(nèi)?！咀⒁馐马棥?．手術(shù)操作應(yīng)做到無菌、小創(chuàng)。2．移植體放置不應(yīng)左右偏斜，也不宜過高、過尖。3．鼻假體應(yīng)選擇非透明的，置入層次不應(yīng)過淺，以免術(shù)后出現(xiàn)植入物透光現(xiàn)象。二、復(fù)雜性鞍鼻矯正術(shù)（一）鼻橫斷延長法【適應(yīng)證】鞍鼻明顯，鼻下端結(jié)構(gòu)完整?！窘勺C】鼻下端結(jié)構(gòu)紊亂、鼻部皮膚不健康?！静僮鞣椒俺绦颉?．鼻下端復(fù)值:在鼻翼及鼻頭上方做弧形切口，切開鼻全層組織，形成一個與鼻腔澗穿的缺損，將鼻下端向下復(fù)位，延長鼻中軸。2．渦穿缺損修復(fù):在鼻根部翻轉(zhuǎn)一個適當(dāng)大小的皮下組織蒂瓣，四周與鼻腔黏膜創(chuàng)緣縫合，修復(fù)鼻襯里缺損，然后，取一個以滑車上血管為軸的島狀皮瓣覆蓋鼻部創(chuàng)面，供瓣區(qū)另取全厚皮片移植覆蓋?；蛟趦蓚?cè)鼻唇溝處各掀起一適當(dāng)大小的皮瓣或島狀皮瓣，以一瓣翻轉(zhuǎn)為襯里，而以另一瓣旋轉(zhuǎn)修復(fù)鼻部皮膚缺損，兩瓣瓦臺，兩側(cè)鼻唇溝創(chuàng)面可直接縫合?！咀⒁馐马棥?.轉(zhuǎn)移皮瓣的蒂部應(yīng)保留適量的皮下組織，以保證皮瓣的血液供應(yīng)。2.鼻唇溝皮瓣法只適合于老年人或局部皮膚松弛者。（二）皮膚、黏膜松解延長植骨法【適應(yīng)證】嚴(yán)重鞍鼻畸形且皮膚及黏膜完整者?！窘勺C】皮膚及黏膜不正常。【操作方法及程序】1．鼻部皮膚延長:于鼻翼緣及鼻小柱做“V"形切口，緊貼軟骨及骨膜表面做廣泛的皮下剝離，上至眉間，兩側(cè)至上頜部、顴部，下至上唇，使得皮膚松動、向鼻部牽移。2．鼻部襯里延長:牽開切口，顯露鼻骨及軟骨，在梨狀孔上緣約1.5cm處弧形切開骨膜，向下剝離并掀起骨膜瓣，至梨狀孔上緣將鼻骨骨膜與鼻中隔黏膜分開，并橫行切開中隔黏膜，梨狀孔上部與鼻腔相通。沿梨狀孔兩側(cè)繼續(xù)向下剝離，使骨膜瓣連同鼻下部一并向下轉(zhuǎn)移，將骨膜瓣覆蓋在洞穿缺損上，其創(chuàng)緣與梨狀孔緣縫合。3．鞍狀畸形矯正:切取自體髂骨或肋軟骨，雕刻成“L”形支架，將其置于鼻梁位置，其深面與鼻骨緊密貼合，鼻小柱基部則抵于鼻前棘。4．碟面畸形矯正:在齦頰溝做切口，在骨膜下沿梨狀孔兩側(cè)向上剝離，形成骨膜下間隙，將切取的骨塊修成與梨狀孔弧度一致的形態(tài)，植于梨狀孔兩側(cè)及上牙槽四面，用鋼絲固定。關(guān)閉齦頰溝切口?！咀⒁馐马棥啃g(shù)中支架不要過大，以免張力過大，影響傷口愈合。（三）額部皮瓣矯正嚴(yán)重鞍鼻、臭鼻癥【適應(yīng)證】嚴(yán)重鞍鼻、臭鼻癥患者，鼻部皮膚完整?！窘勺C】局部皮膚不完整，瘢痕組織廣泛粘連?！静僮鞣椒俺绦颉?．從鼻孔內(nèi)鼻側(cè)軟骨上緣做切口，兩側(cè)貫通，用剪刀向鼻背及鼻尖部做廣泛分離，充分松解攣縮，將粘連、移位的組織復(fù)位，延長鼻部。2．再按鼻延長后留下的創(chuàng)面大小，切取以一側(cè)或兩側(cè)滑車上血管為蒂的額部島狀皮瓣，在額部、鼻腔之間打一隧道，將皮瓣由其中引入鼻腔內(nèi)，向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，邊緣與鼻腔內(nèi)創(chuàng)面的黏膜對應(yīng)縫合。在鼻中隔處，可將皮瓣中間皮膚剖開向兩側(cè)掀起，與中隔部黏膜縫合。供瓣區(qū)稍加分離即可直接縫合。3．術(shù)后鼻腔內(nèi)應(yīng)適當(dāng)填塞碘仿紗條，7～lOd拆除縫線。【注意事項】鼻與額部間的隧道應(yīng)盡量寬松，以免島狀瓣蒂部受壓而出現(xiàn)皮瓣血運障礙。第五節(jié)鼻淚管、淚小管斷裂修復(fù)術(shù)內(nèi)眥部有許多重要的細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)：內(nèi)眥角，淚道系統(tǒng)——淚小管、淚囊和鼻淚管，內(nèi)眥韌帶以及淚骨、鼻骨和眶骨等。內(nèi)眥部的損傷可能傷及這些組織，出現(xiàn)鼻淚管、淚小管斷裂等。一、淚小管斷裂的修復(fù)術(shù)淚小管斷裂，主要引起淚溢，早期發(fā)現(xiàn)后，應(yīng)即借助淚道探針的引導(dǎo)進(jìn)行吻合。（一）單純淚小管斷裂縫合術(shù)【適應(yīng)證】新鮮的外傷性淚小管斷裂。【禁忌證】復(fù)雜性外傷，全身及局部情況不適于行淚小管修復(fù)術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉?．淚小管顛倒斷端的找尋:自淚小管插入一淚道沖洗針頭，很容易確定顳側(cè)斷端所在。2．淚小管鼻側(cè)斷端的找尋:對于新鮮整齊的傷口，以鼻側(cè)端面找到白色小管作為標(biāo)志，比較容易找尋。即可行端一端吻合，因術(shù)后常發(fā)生狹窄或閉鎖，故宜在手術(shù)顯微鏡下操作,力求精窯準(zhǔn)確吻合，以提高術(shù)后通暢率。吻合完畢后，將沖冼針頭置于接通的淚小管內(nèi)作為支撐。如很難找到鼻側(cè)斷端，則可按淚囊手術(shù)常規(guī)暴露切開淚囊，自淚總管內(nèi)口插入沖洗針頭，可很容易辨認(rèn)鼻側(cè)斷端。3．硬膜外導(dǎo)管置入:將硬膜外導(dǎo)管依次自淚小點、斷裂淚小管引入，從淚囊引出，再將其送入鼻淚管，從鼻腔引出。4．縫合組織:以細(xì)絲線或尼龍線縫合斷端周圍組織、皮下和皮膚，然后依次縫合淚囊、肌肉和皮膚。將硬膜外導(dǎo)管兩端對端結(jié)扎，防止脫落?！咀⒁馐马棥?．術(shù)后應(yīng)每日常規(guī)局部換藥，以保持清潔，預(yù)防感染。2.1個月后拔除硬膜外導(dǎo)管，之后應(yīng)定時沖洗淚道，保證通暢。（二）陳舊性淚小管斷裂縫合術(shù)【適應(yīng)證】1．陳舊性外傷伴淚小管斷裂。2．曾行淚小管斷裂縫合失敗者?！窘勺C】局部條件不適于行縫合術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉?．尋找斷端:此乃手術(shù)之關(guān)鍵所在。以淚囊探針自淚小點插入，直達(dá)淚小管阻塞部。以探針作標(biāo)志，切開瞼緣，直到露出探針。2．切除瘢痕組織:按單純淚小管斷裂縫合術(shù)的方法，從淚囊側(cè)逆行尋找鼻側(cè)斷端。引入硬膜外導(dǎo)管，創(chuàng)面行端一端縫合。之后將瘢痕組織徹底切除，以原切口為基線，做“Z”字改形術(shù)，交換皮瓣后縫合。3．改良縫合術(shù):先用硬膜外穿刺針，自上淚小管插入，繞過淚總管進(jìn)入下淚小管，再從斷端穿出，然后引入硅膠管并縫合斷端。這種方法雖可避免切開淚囊，但操作有一定難度。【注意事項】尋找斷端時操作要輕柔，以免形成假道。一、鼻淚管斷裂的修復(fù)術(shù)內(nèi)眥復(fù)合損傷的后期修復(fù)包括眶窩骨壁的改造，內(nèi)眥韌帶的復(fù)位縫合固定。如淚小管通暢、淚囊較大或囊壁未發(fā)生破碎性損傷而鼻淚管阻塞不通時，還可行淚囊鼻腔造口術(shù)，以疏通淚道。如淚道損傷嚴(yán)重已不堪修復(fù),且合并慢性淚囊炎或時有急性發(fā)作，即應(yīng)行淚囊摘除術(shù)。常用淚囊鼻腔吻合術(shù)?！具m應(yīng)證】一1.鼻淚管斷裂，阻塞不通，且探測出鼻淚管通暢段的長度短于8mm,不適于行鼻淚管吻合術(shù)。2.淚小管通暢、淚囊壁完整?！窘勺C】淚囊有急性炎癥時。