腰椎滑脫癥診療規(guī)范

腰椎滑脫癥一．診斷、鑒別診斷及其依據(jù)（尤其需要哪些檢查檢驗）（一）診斷標準：癥狀：腰痛及下肢放散性痛，嚴重者可出現(xiàn)間歇性跛行。體征：下肢感覺、肌力和反射異常。影像學檢查：X線、CT或MRI顯示相鄰椎體出現(xiàn)相對位移伴或不伴有峽部不連。（二）鑒別診斷：腰椎管狹窄癥：間歇性跛行是最突出的癥狀，患者自訴步行一段距離后，下肢酸困、麻木、無力，必須蹲下休息后方能繼續(xù)行走。安靜休息、騎自行車多無癥狀?；颊咧髟V多而體征少，也是重要特點。少數(shù)患者有根性神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。但臨床上常見椎管狹窄合并退變性腰椎滑脫。腰椎結核：腰痛是最常見的癥狀。有神經(jīng)根損害時可造成下肢放射痛。腰椎結核有結核病的全身中毒癥狀，拾物試驗陽性，X線片上可見椎體或椎弓根的破壞。CT、X線、MRI顯示骨質破壞，死骨形成，部分患者可見腰大肌冷膿腫。血沉、C反應蛋白、PPD實驗，結核桿菌干擾素釋放試驗，抗核抗體測定，結核分枝桿菌DNA檢測。腰椎腫瘤：腰痛疼痛是最常見的癥狀，疼痛不因活動和體位變化而改變，疼痛呈持續(xù)性并加重，夜間加重，休息不緩解。可查到原發(fā)腫瘤。CT、X線、MRI可見椎體骨破壞、軟組織腫塊。全骨掃描有助于判斷全身其他部位骨破壞情況。第3腰椎橫突綜合征第3腰椎橫突通常較第2、4腰椎橫突長，又居于腰椎中部，故成為腰部活動的力學杠桿的支點，容易受到損傷。本癥疼痛主要在腰部，少數(shù)可沿骶棘肌向下放射。檢查可見骶棘肌痙攣，第3腰椎橫突尖壓痛，無坐骨神經(jīng)損害征象。局部封閉治療有很好的近期效果。腰骶椎隱裂:一般隱裂不會導致腰痛，但隱裂易因老損而產(chǎn)生慢性腰痛，骶裂伴游離棘突者在彎腰時棘突可刺激硬膜造成腰痛。X線檢查可明確診斷。明確診斷需要哪些檢查檢驗腰椎正側位X線，腰椎雙斜位X線片，腰椎CT，腰椎MRI。手術方式及手術適應證、禁忌證。手術方式：腰椎融合內(nèi)固定術：橫突間融合固定術，經(jīng)后路椎間融合固定術，經(jīng)椎間孔融合固定術，經(jīng)前路椎間融合固定術，經(jīng)側方椎間融合固定術，鏡下融合術（應用耗材：經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎髓核摘除系統(tǒng)，腰椎后路微創(chuàng)釘棒固定融合系統(tǒng)）。（二）、手術適應證：二級以下的腰椎滑脫，經(jīng)非手術治療后，原有腰背痛或下腰痛無緩解。三級以上滑脫，伴或不伴有臨床癥狀。腰椎滑脫呈進行性進展。出現(xiàn)馬尾神經(jīng)受壓癥狀或伴有下肢間歇性跛行或下肢根性放散痛。非手術治療無法矯正脊柱畸形和明顯步態(tài)異常等。（三）、手術禁忌證：手術部位、路徑、椎間隙、其他部位有感染性病灶（治療椎間盤感染和結核除外）；脊柱結核活動期。血液、凝血功能障礙疾病。有嚴重的心、腦、肝、肺、腎病和糖尿病不能滿足麻醉要求或不能承受手術的。因為其他疾病，導致全身情況比較差。精神異常的患者。術前評估（具體做哪些檢查檢驗）（一）骨科常規(guī)化驗（骨科通用）：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)（三大常規(guī)）；C反應蛋白、血沉（判斷術前是否感染）；凝血七項；生化全項；蛋白C、蛋白S、同型半胱氨酸、血栓彈力圖（標本送血液科化驗，術前判斷患者是否為易栓體質）；動脈血氣分析（60歲以上者）；（二）骨科術前常規(guī)檢查（骨科通用）：1、心電圖；2、心臟彩超（60歲以上者）；3、肺部CT（60歲以下可用胸部X線片代替）；4、下肢深靜脈彩超；5、頸動脈及椎動脈彩超+TCD（60歲以上者）；專科特色檢查腰椎動力位X線（評估腰椎穩(wěn)定性）；腰椎間盤CT和腰椎磁共振（評估腰椎間盤突出類型及神經(jīng)壓迫程度）；肌電圖（必要時完善，評估神經(jīng)損害及定位）；全脊柱正側位（必要時完善，否存脊柱失平衡）；如存在心、肺疾病和血栓，參照《心肺疾病及血栓患者圍手術期評估規(guī)范》進行補充。術后可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥（具體癥狀體征），需要觀察哪些問題，怎么檢查評估，怎么處理（具體方案），需要做哪些檢查檢驗（包括時間、頻次）。（一）術后感覺異常:是最常見的并發(fā)癥。其表現(xiàn)為神經(jīng)根支配區(qū)痛覺過敏或感覺異常；一般為一過性；通常發(fā)生在術后數(shù)日或數(shù)周，呈波動反復性，持續(xù)數(shù)日至數(shù)月不等。術中刺激神經(jīng)根和脊神經(jīng)節(jié)是術后感覺異常的主要原因，（神經(jīng)根充血水腫和脊神經(jīng)炎）。處理措施：神經(jīng)營養(yǎng)藥、脫水（地塞米松5-10mgQ12，甘露醇250mlQ12h，療程3-5天）及理療等。必要時完善MRI檢查。（二）神經(jīng)根損傷其主要表現(xiàn)為神經(jīng)根支配區(qū)肌力下降和感覺異常；處理措施包括神經(jīng)營養(yǎng)藥、脫水（地塞米松5-10mgQ12，甘露醇250mlQ12h，療程3-5天）及物理治療，針灸，高壓氧，康復鍛煉。（三）硬脊膜撕裂主要表現(xiàn)為術后術區(qū)引流液呈清亮量大，出現(xiàn)低顱壓頭痛。處理措施為病床調(diào)整為頭高腳低位，補液。動態(tài)觀察離子水平并糾正離子紊亂。延長抗生素預防中樞感染，切口隔日換藥。術后10~12d拔出引流管，縫合引流管加壓包扎。（四）切口內(nèi)血腫形成1.術后較為嚴重并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為術后突然出現(xiàn)雙下肢肌力及感覺的異常。2.預防措施為術中止血徹底，盡量留置負壓引流，術后保持引流管通暢，嚴密觀察患者雙下肢活動情況。3.處理措施，一旦出現(xiàn)，可能需二次手術清除血腫（五）深靜脈血栓（DVT）：DVT可于術后1-4天內(nèi)發(fā)生，最遲可于術后30日時發(fā)生。對于下肢疼痛、小腿水腫，腓腸肌和大腿肌肉壓痛，低熱，脈速患者應提高警惕，及早篩查。術后第一天復查：凝血七項、血栓彈力圖、蛋白C、蛋白S、同型半胱氨酸。術后第一天開始，囑患者活動下肢，如踝泵、小角度屈伸。術后每日應用下肢循環(huán)驅動泵至患者下地活動。（六）肺栓塞：肺栓塞多發(fā)生于術后1周之后，首發(fā)癥狀可表現(xiàn)為精神異常或低氧血癥，此并發(fā)癥為致命性并發(fā)癥，應盡早通過CT肺動脈造影（CTPA）進行確診并及時請相關科室協(xié)助診療。（七）感染：包括切口感染、椎間隙感染，部分患者可繼發(fā)顱內(nèi)感染，早期多為金黃色葡萄球菌，晚期多為非致病性或低毒力菌。術前應詳細評估患者，對導致抵抗力下降的因素進行積極控制，術中嚴格無菌操作，預防性應用抗生素，防止術后褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥。術前30分鐘預防應用抗生素，首選一代頭孢中的頭孢唑啉。如手術時間超過30分鐘，術中追加一組抗生素。術后應用一組抗生素。術后前3日每日復查血常規(guī)、C反應蛋白、血沉；若白血病、C反應蛋白、血沉呈下降趨勢，無須繼續(xù)使用抗生素。術中根絕情況放置引流管，引流量＜30-50ml后拔除。切口若無滲出和紅腫，每2~3天換藥一次，直至術后14天拆線。危險因素：糖尿病，肥胖，長期吸煙，合并其他感染（上呼吸感染、泌尿系感染等）