不全流產(chǎn)的診療常規(guī)

不全流產(chǎn)的診療常規(guī)不全流產(chǎn)(incompleteabortion)作為流產(chǎn)(人工流產(chǎn)負(fù)壓吸宮術(shù)、藥物流產(chǎn)術(shù)、自然流產(chǎn)、鉗刮術(shù))后常見(jiàn)并發(fā)癥，是指妊娠產(chǎn)物已部分排出體外，尚有部分殘留于宮腔內(nèi)。一、藥物保守治療1.藥物保守治療適應(yīng)證：①妊娠物殘留時(shí)間較短(陰道出血時(shí)間≤14d)；②B超提示宮腔內(nèi)存在混合樣結(jié)構(gòu)或稍強(qiáng)回聲伴或不伴血流信號(hào)，宮腔內(nèi)殘留組織直徑較小(直徑≤2.5cm)；③血β-hCG陽(yáng)性(水平較低)。2.藥物保守治療禁忌證：①陰道出血多于平時(shí)月經(jīng)量；②存在潛在感染風(fēng)險(xiǎn)需行手術(shù)治療；③心、肝、腎等重要臟器功能損害以及存在藥物過(guò)敏或禁忌證，尤其是米索前列醇類(lèi)似物過(guò)敏可引起喉頭水腫，嚴(yán)重時(shí)可引起過(guò)敏性休克；④疑似異位妊娠者；⑤不能除外妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病；⑥不愿接受藥物保守治療的患者；⑦沒(méi)有隨訪條件者。妊娠殘留組織直徑>2.5cm，血β-hCG水平較高時(shí)(>400IU/L)，藥物治療不全流產(chǎn)失敗的可能性較大，應(yīng)與患者充分溝通。藥物治療主要包括前列腺素類(lèi)藥物、聯(lián)合米非司酮及中藥等。3.前列腺素類(lèi)藥物3.1米索前列醇：米索前列醇的治療方案主要包括：①米索前列醇單獨(dú)應(yīng)用，單劑量(米索前列醇400mg陰道/舌下或600mg口服)或重復(fù)劑量(米索前列醇400mg陰道/舌下，4h重復(fù)1次，共2次)，兩者臨床效果相當(dāng)，但重復(fù)劑量容易引起腹瀉，推薦單劑量；②米索前列醇與縮宮素聯(lián)合運(yùn)用(米索前列醇600mg口服單次聯(lián)合縮宮素10IUqd連用3d)。陰道內(nèi)用藥的優(yōu)勢(shì)為避免口服引起的胃腸道反應(yīng)，用于陰道出血不多者，給藥劑量400~600mg，一般為單劑量給藥。在不全流產(chǎn)早期(藥物流產(chǎn)后10~15d)給予米索前列醇治療效果優(yōu)于晚期用藥(藥物流產(chǎn)后16~21d)。3.2卡前列甲酯栓(卡孕栓)用法：米非司酮25mg，bid，連用3d，或米非司酮200mg，頓服1次；第3或第4日陰道后穹窿放置卡前列甲酯栓1~2粒(0.5~1mg)，臥床休息2h，觀察陰道出血、腹痛及其它相關(guān)不良反應(yīng)情況。3.3米非司酮：米非司酮的常用治療方案主要包括①米非司酮聯(lián)合米索前列醇：小劑量米非司酮25~50mg，qd/bid，連續(xù)應(yīng)用2~3d，總量不超過(guò)200mg，聯(lián)合米索前列醇600~800mg單次口服；②米非司酮聯(lián)合縮宮素：米非司酮25mg,bid；或者米非司酮50mg,qd+縮宮素10IU，qd，連用3d；③米非司酮與中藥聯(lián)合應(yīng)用，米非司酮25mg，bid，連用3d+五加生化膠囊2.4g，bid，連用14d。3.4中藥：中藥治療不全流產(chǎn)具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，不良反應(yīng)小，療效顯著。臨床常用的中成藥及劑量如下：①五加生化膠囊2.4g，bid，連用14d；②口服桂枝茯苓膠囊3粒，tid,連用14d；③新生化顆粒；④益母草膏；⑤辯證施治,自制湯藥等。二、期待療法對(duì)于陰道出血不多、彩色超聲監(jiān)測(cè)宮腔殘留物較小(直徑<2.0cm)且無(wú)血流信號(hào)的患者也可采取期待療法，觀察7~14d，并可等待下次月經(jīng)來(lái)潮排出宮腔殘留物。三、保守治療注意事項(xiàng)1.復(fù)診：對(duì)于不全流產(chǎn)患者，一旦采取保守治療，需要2周內(nèi)復(fù)診，以便給予相應(yīng)處理。2.充分告知利弊：保守治療不全流產(chǎn)的療程長(zhǎng)，治療前應(yīng)充分告知有大出血、繼發(fā)感染、失敗可能，需密切隨訪。按患者要求可以隨時(shí)轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。3.知情同意：米非司酮用于不全流產(chǎn)治療屬于超劑量超說(shuō)明書(shū)用藥，臨床使用要簽署知情同意書(shū)。4.不良反應(yīng)：使用米索前列醇或卡前列甲酯栓可能出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，比如喉頭水腫、過(guò)敏性休克、劇烈腹痛等，建議使用米索前列醇及卡前列甲酯栓時(shí)應(yīng)該注意：①除外過(guò)敏體質(zhì)；②充分知情并簽署知情同意書(shū)；③留院觀3h。5.陰道流血情況：保守治療期間除了每周進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)宮腔內(nèi)殘留組織大小和血清β-hCG水平外，還需觀察陰道出血、腹痛及藥物過(guò)敏反應(yīng)等情況，治療后期注意月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間及月經(jīng)量等。6.改行清宮術(shù)：若保守治療過(guò)程中出現(xiàn)以下情況需改行清宮術(shù)：①陰道出血多于平時(shí)月經(jīng)量；②存在感染風(fēng)險(xiǎn)；③如果藥物治療2周后不能除外絨毛殘留或月經(jīng)來(lái)潮后彩色超聲提示仍有宮腔殘留病灶；④藥物過(guò)敏反應(yīng)嚴(yán)重。7改行宮腔鏡手術(shù)：出現(xiàn)以下幾種情況時(shí)可行宮腔鏡手術(shù)：①藥物保守治療時(shí)間長(zhǎng)、組織物持續(xù)殘留；②清宮術(shù)后仍有組織殘留，并機(jī)化；③宮腔殘留組織部位隱蔽如組織宮角處殘留或隱匿的邊緣性剖宮產(chǎn)切口妊娠殘留；④清宮術(shù)