顱頜面整形美容手術(shù)

顱頜面整形美容手術(shù)第一節(jié)顱頜面軟組織損傷清創(chuàng)術(shù)【適應(yīng)證】各種裂傷包括切割傷、刺傷、挫裂傷、撕裂傷、動(dòng)物咬傷等?！窘勺C】1．呼吸道阻塞、大出血、體克、重要臟器損傷等緊急情況尚未處理或未穩(wěn)定，應(yīng)暫緩做清創(chuàng)手術(shù)。2．伴發(fā)骨折的患者應(yīng)先進(jìn)行骨折復(fù)位和固定，然后修復(fù)軟組織。3-已經(jīng)感染的傷口不適宜做初期清創(chuàng)縫合術(shù)。【操作方法及程序】清創(chuàng)術(shù)包括沖洗傷口、清理傷口和關(guān)閉傷口三個(gè)主要步驟。1．麻醉一般采用局部麻醉，大范圍或嚴(yán)重?fù)p傷可用全麻。2．沖洗傷口：先用無菌紗布輕輕塞住傷口，剪除傷口附近的毛發(fā)，再用肥皂水清洗皮膚。經(jīng)傷口鋇4緣進(jìn)針注入麻藥，在局麻下用大量外用鹽水沖洗傷口。3．清理傷口：常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，鋪無菌單。進(jìn)一步清除傷口內(nèi)異物，切除壞死組織，修剪創(chuàng)緣。4．關(guān)閉傷口：徹底止血。將移位的組織準(zhǔn)確對位和分層縫合。注意消除死腔，皮膚刨緣必須無張力對合。皮膚縫合應(yīng)采用細(xì)線。直接拉攏縫合有困難的較小的皮膚缺損創(chuàng)面可以做附加切口，切口盡可能沿皮膚張力線和自然皺褶，形成局部皮瓣，烈便于關(guān)閉傷口，如局部旋轉(zhuǎn)皮瓣、滑行皮瓣、菱形皮瓣、雙葉皮瓣等。嚴(yán)重腫脹或張力過大的傷口可以先采用定向拉攏的方法，如用細(xì)鋼絲鉛丸、紐扣或碘仿紗塊襯墊等褥式減張法拉攏傷口，待腫脹消退、張力減小時(shí)再進(jìn)行較細(xì)致的縫合。遇有大的皮膚缺損創(chuàng)面時(shí)，可以考慮先行斷層皮片游離移植，消除刨面，后期采用皮膚擴(kuò)張技術(shù)進(jìn)行修復(fù)。5．引流與包扎：視污染和損傷程度放置引流。傷口可以暴露或包扎?！咀⒁馐马?xiàng)】1．傷口區(qū)域的毛發(fā)應(yīng)予剃凈，以便于清創(chuàng)和修復(fù)，但眉毛和發(fā)際只可剪短而不要剃刮，以便作為縫合時(shí)組織準(zhǔn)確對位的標(biāo)志。2．做皮膚清洗時(shí)，肥皂液不可進(jìn)入傷口。其他消毒藥品，如乙醇、過氧化氫、六氯酚、碘劑、強(qiáng)力肥皂液等都不應(yīng)直接接觸開放的傷口，因?yàn)檫@些物質(zhì)可能殺傷細(xì)胞。消毒劑的應(yīng)用原則是任何滴入結(jié)膜囊而不能舒適耐受的藥液都不能用于傷口。過氧化氫液不應(yīng)常規(guī)用于清洗傷口。3．沖洗應(yīng)有足夠的壓力，臨床有效的沖洗壓力為每平方英寸(6.45cm)7磅(3.17kg)。球形沖洗器或靠重力流動(dòng)性沖洗若達(dá)不到這個(gè)壓力，應(yīng)采用裝有18號(hào)針頭的大號(hào)注射器用力推注。4．污染嚴(yán)重的傷口或動(dòng)物咬傷應(yīng)該用清潔劑和鹽水沖洗，以去除動(dòng)物的涎液和其他污染物。5．面部傷口的擴(kuò)創(chuàng)應(yīng)遵循保守的原則，組織切除只限于壞死和沾染塵土或其他不易清除的顆粒的部分。由于面部豐富的血液供應(yīng)，即使是蒂部窄小的撕裂組織也可以成活，應(yīng)予以保留。不規(guī)則或斜面的皮膚創(chuàng)緣應(yīng)予切除，形成整齊的創(chuàng)緣，以減少愈合后瘢痕。6．關(guān)閉面部傷口時(shí)，應(yīng)注意輕柔搡作和細(xì)致處理，以避免組織損傷或加重瘢痕形成。第二節(jié)顱骨缺損修復(fù)術(shù)【適應(yīng)證】顱骨缺損的直徑若大于2cm，應(yīng)采用適當(dāng)?shù)姆椒ㄓ枰孕迯?fù)?！窘勺C】1．嚴(yán)重顱腦損傷尚未康復(fù)者。2．反復(fù)癲癇發(fā)作尚未得到有效控制者。3．局部感染，軟組織條件較差者?！静僮鞣椒俺绦颉?．局麻或全麻下。2．經(jīng)局部瘢痕切口入路，仔細(xì)將頭皮與深層硬腦膜剝離，顯露骨缺損的范圍，并在骨膜下沿周邊向外剝離約lcm，以便于缺損修復(fù)。3．局部軟組織條件差，不能一期修復(fù)缺損時(shí)，可首先采用軟組織擴(kuò)張器的方法，利用擴(kuò)張皮瓣替代缺損區(qū)的瘢痕組織，在轉(zhuǎn)移皮瓣時(shí)進(jìn)行骨缺損修復(fù)或二期修復(fù)骨缺損。4．小的骨缺損可利用自體顱骨外板進(jìn)行修復(fù)，效果理想。大的骨缺損可利用人工材料進(jìn)行修復(fù)，手術(shù)操作簡單，并發(fā)癥少，外形良好。5．反復(fù)無菌鹽水及抗生素鹽水沖洗創(chuàng)面，分層縫合切口，頭皮下置負(fù)壓引流管，加壓包扎?！咀⒁馐马?xiàng)】1．修復(fù)材料與骨缺損邊緣應(yīng)有良好的嵌合，避免術(shù)后形成臺(tái)階，影響外形。2．術(shù)后應(yīng)予頭皮下放置可靠引流，妥善加壓包扎，避免頭皮下積血、積液。后期發(fā)現(xiàn)有積液時(shí)，可在嚴(yán)格無菌的條件下用注射器抽出。第三節(jié)上頜骨骨折固定術(shù)一、上頜骨骨折口外牽引復(fù)位固定術(shù)【適應(yīng)證】上頜骨骨折向后或向下移位，不能用手法或口內(nèi)牽引復(fù)位者，或傷后超過2周，有纖維性愈合者?！静僮鞣椒俺绦颉?．預(yù)備石膏繃帶、牽引支架、牙弓夾板和細(xì)鋼絲。2．半坐位或仰臥位。上頜牙列拴結(jié)牙弓夾板，在尖牙區(qū)拴扎長約20mm的細(xì)鋼絲。3．坐位。頭部打石膏繃帶、安置牽引支架，形成石膏頭帽。4．局部浸潤麻醉。用腰椎穿刺針從顴骨下緣皮膚刺入至口內(nèi)區(qū)前庭溝，將細(xì)鋼絲引幽口外。5．將細(xì)鋼絲固定在頭帽上的固定支架上。【注意事項(xiàng)】1．石膏帽應(yīng)包括眉弓和枕骨粗隆，以防松動(dòng)滑脫，同時(shí)注意不要壓迫耳郭組織。2．根據(jù)骨折移位的情況，調(diào)節(jié)牽引的方向，如，向前為主還是向上為主。在制作牽引支架時(shí)應(yīng)先考慮好。3．注意咬合關(guān)系的變化，調(diào)節(jié)牽引方向。4．術(shù)后每日調(diào)整牽引鋼絲的松緊度，鋼絲穿出皮膚的部位每日用乙醇消毒，墊棉球，避免壓迫皮膚。二、LeFortI、Ⅱ，Ⅲ型骨折開放復(fù)位固定術(shù)【適應(yīng)證】1．上頜骨骨折，同時(shí)有軟組織創(chuàng)口與骨折區(qū)相通。2．上頷骨骨折移位明顯，嚴(yán)重影響咬合與咀嚼功能的發(fā)揮。3．陳舊性上頜骨骨折，已纖維愈合或初期骨愈合，錯(cuò)位明顯，手法或牽引復(fù)位無效者。4.1eFortⅢ型骨折，顱面分離，傷后7d內(nèi)，無顱腦癥狀者。5．陳舊性上頷骨骨折，骨折愈合已久，咬臺(tái)錯(cuò)位明顯，面部畸形者?！窘勺C】合并嚴(yán)重顱腦損傷者，不應(yīng)急于處理頜骨骨折，可待病情穩(wěn)定后再手術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?．經(jīng)鼻插管全麻。2．口內(nèi)上頜前庭溝切開，沿骨面剝離黏骨膜，IeF-ortⅡ型骨折可做下臉輔助切口，LeFortⅢ型骨折可輔加下瞼切口和眶外緣切口或冠狀切口。3．顯露骨折線，或切開錯(cuò)位愈合的骨質(zhì)，去除骨斷端纖維骨痂。4．將骨折段復(fù)位，對正上下頜咬合關(guān)系，用微型接骨板固定。5．徹底沖洗，止血，分層縫合關(guān)閉創(chuàng)口，放置橡皮條引流?！咀⒁馐马?xiàng)】1．注意嚴(yán)密縫合關(guān)閉口腔內(nèi)創(chuàng)口，避免骨折處暴露，骨壞死，骨不連的發(fā)生。2．以恢復(fù)患者正常咬合關(guān)系為標(biāo)準(zhǔn)．正確進(jìn)行復(fù)位固定，避免錯(cuò)位愈合及術(shù)后咬合不協(xié)調(diào)。3．術(shù)中注意保護(hù)眶下神經(jīng)。梨狀孔周圍剝離時(shí)注意保護(hù)鼻黏膜。4．復(fù)位固定操作時(shí)注意保護(hù)鼻淚管與淚器，避免鼻淚管損傷致術(shù)后長期溢淚。第四節(jié)下頜骨骨折開放復(fù)位固定術(shù)【適應(yīng)證】1．下頜骨體、下頜角、中線或中線旁骨折。2．下頜骨粉碎性骨折，錯(cuò)位嚴(yán)重，不能用其他方法復(fù)位固定者。3．兒童乳牙期或混合牙列期，困牙冠小不能應(yīng)用牙弓夾板固定，以及無牙頜骨骨折。【操作方法及程序】1．視骨折復(fù)雜程度，選擇局麻或全麻。全麻應(yīng)采用經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管。2．口內(nèi)前庭溝切口。3．骨膜下分離，顯露骨折醫(yī)。4．手法復(fù)位，或做暫時(shí)性頜間結(jié)扎，對正咬臺(tái)關(guān)系。5．選用小型接骨板，沿理想固定線（張力帶）固定。兒童可選用微型接骨板固定。6．沖洗刨口，縫合傷口，置橡皮條引流?！咀⒁馐马?xiàng)】1．沿理想固定線（張力帶）固定，注意避免損傷牙根和下牙槽神經(jīng)。2．兒童患者應(yīng)選用微型接骨板和短螺釘，盡量避免損傷牙胚。3．下頜角部骨折可以酌情拔除或者保留遲牙。4．根據(jù)骨折固定的穩(wěn)定程度和咬合關(guān)系，采用或不用短期的頜間牽引。5．術(shù)后應(yīng)注意呼吸道的通暢，選擇適當(dāng)?shù)捏w位，吸除分泌物。6．術(shù)后給予漱口液，保持口腔的清潔，同時(shí)注意補(bǔ)充營養(yǎng)。第五節(jié)髁狀突骨折固定術(shù)【適應(yīng)證】（一）保守治療的適應(yīng)證1．兒童期各種類型骨折。2．關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折。3．關(guān)節(jié)囊外骨折，高位折裂，骨折塊較小。4．髁頸或髁頸下無移位或輕度成角移位(成角小于30a)、錯(cuò)位的骨折，合并咬合關(guān)系良好或輕度殆干擾。（二）手術(shù)治療的適應(yīng)遷1．髁狀突骨折向顱中窩移位。2．髁狀突骨折向外側(cè)移位并突破穿出關(guān)節(jié)囊。3．骨折伴異物植入。4．骨折錯(cuò)位愈合伴嚴(yán)重功能障礙或劇烈疼痛。5．骨折嚴(yán)重移位或脫位伴咬合關(guān)系紊亂，通過保守治療無法矯正者?！静僮鞣椒俺绦颉?．保守治療：在手法復(fù)位后行頜間固定。單側(cè)髁狀突骨折可在患側(cè)磨牙區(qū)墊上2～3mm厚的橡皮墊，頜間彈性牽引復(fù)位固定，使下頜骨下降，髁狀突復(fù)位，恢復(fù)咬合關(guān)系。固定期一般需3～4周。2．手術(shù)治療(1)經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管全麻。(2)常規(guī)消毒鋪無菌單。(3)取耳屏前或下頜緣下方或耳前、頜下聯(lián)合切口，沿骨面翻瓣，至關(guān)節(jié)區(qū)。(4)剝離關(guān)節(jié)囊充分暴露骨折斷端。(5)將移位關(guān)節(jié)頭復(fù)位至關(guān)節(jié)窩內(nèi)，兩斷端用小型接骨板、螺釘固定。(6)分層縫合手術(shù)切口?！咀⒁馐马?xiàng)】1．耳前切口和頜下切口均須注意避免損傷面神經(jīng)。2．始終在骨膜下分離，以避免周圍神經(jīng)、血管的損傷。3．鉆孔固定時(shí)注意保護(hù)髁狀突頸部后內(nèi)方的頜內(nèi)動(dòng)脈，用鋼板或骨刀襯墊。4．術(shù)后注意早期功能訓(xùn)練，術(shù)后制動(dòng)1～2周，開始進(jìn)行張口訓(xùn)練。第六節(jié)顴骨顴弓骨折復(fù)位固定術(shù)一、口內(nèi)前庭溝切開復(fù)位術(shù)【適應(yīng)證】顴弓中段線性骨折，張口受限，面部塌陷，傷后不超過1周者?！静僮鞣椒俺绦颉?．自上頜第一磨牙遠(yuǎn)中沿前庭溝向后做lcm長切口，切開黏膜及黏膜下組織。2．用長而扁平的骨膜分離器從切口伸至顴骨顴弓的深面。向上、外撬動(dòng)骨折段，使之復(fù)位。3．復(fù)位居縫合口內(nèi)創(chuàng)口?！咀⒁馐马?xiàng)】1．術(shù)后復(fù)查X線片，確認(rèn)復(fù)位效果。2．術(shù)后2～3周內(nèi)，注意保護(hù)骨折復(fù)位區(qū)，防止受鹺、受撞導(dǎo)致移位。3．復(fù)位后不宜過早進(jìn)行張口訓(xùn)練。二、冠狀切口復(fù)位固定術(shù)【適應(yīng)證】1．顴骨移位、塌陷引起張口受限，影響咀嚼功能，臉形改變者。2．復(fù)雜或粉碎性顴骨顴弓骨折。3．陳【日性顴骨顴弓骨折，面部塌陷，張口受限者。【操作方法及程序】1．氣管內(nèi)插管全麻。2．在前額發(fā)際后3～4cm處，從一側(cè)顳部到頭頂，超過中線少許，做一側(cè)冠狀切口，切開帽狀腱膜，用頭皮夾止血。3．在帽狀腱膜下層翻轉(zhuǎn)額頂皮瓣。4．至眶上緣上方lcm處，切開骨膜，剝離眶上神經(jīng)血管束。5．向下剝離，顯露眶外緣、顴骨與骨折線。6．下瞼緣切口，切開外眥部眼輪匝肌，自瞼板和眶隔前間隙向下分離，顯露眶下緣及骨折線。7．口內(nèi)前庭溝切口，骨膜下分離，顯露顴骨下部。8．將器械插入顴骨下或上頜竇內(nèi)，緩慢用力，使顴骨復(fù)位。在眶外側(cè)緣、顴弓、眶下緣和顴骨牙槽嵴等處用微型接骨板固定。9．止血，沖洗，分層縫合各處切口，留置橡皮條引流。用繃帶加壓包扎?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)中注意保護(hù)眼球。2．分離顯露顴弓時(shí)注意在顳深筋膜淺層下進(jìn)行，避免損傷面神經(jīng)分支。3．如眶內(nèi)容物突入上頜竇腔，應(yīng)妥善還納，必要時(shí)用鈦網(wǎng)或其他材料修復(fù)眶壁缺損。4．下瞼切口縫合時(shí)，注意妥善縫合眼輪匝肌，并與眶補(bǔ)緣的骨膜固定1針，避免下臉外翻。第七節(jié)眶底、眶周骨折后畸形矯正術(shù)【適應(yīng)證】眶骨骨折后眼球明顯內(nèi)陷下移，嚴(yán)重影響容貌者?！窘勺C】無特殊禁忌證。第八節(jié)眶距過寬矯正術(shù)【適應(yīng)證】5歲以上，發(fā)育好，不合并心、肝、肺、腎等重要器官疾患。2．顱內(nèi)及顱內(nèi)外聯(lián)合人路手術(shù)要求有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員（包括頷面外科、五官科、神經(jīng)外科和麻醉科等）多科協(xié)作，并具備一定的儀器設(shè)備?！窘勺C】7～8歲內(nèi)的兒童不宜應(yīng)用“0"形截骨術(shù)，否則可能造成顱前窩的暴露。2．患者過小，發(fā)育差，或合并心、肝、腎等重要器官疾患?！静僮鞣椒俺绦颉?．切口選擇顱內(nèi)外聯(lián)合徑路選用顱冠狀切口。顱外徑路的“U”形截骨和“0"形截骨也選用冠狀切口，而眶內(nèi)壁截骨內(nèi)移則既可選用冠狀切口，也可選用鼻根內(nèi)眥部的局部切口。2．顱外徑路截骨手術(shù)①眶內(nèi)側(cè)壁截?cái)嗉皟?nèi)移手術(shù)：先截除鼻中隔的過寬鼻骨及篩竇，然后將部分或全部眶內(nèi)側(cè)壁和鼻眶緣截?cái)嗪筮B同內(nèi)眥韌帶向中央靠攏，最后進(jìn)行鋼絲結(jié)扎固定，或應(yīng)用微型鋼板固定。兩旁的截骨后間隙則進(jìn)行嵌入植骨。②“U”形截骨術(shù)：在眶內(nèi)側(cè)壁、外側(cè)壁、眶下緣和眶底進(jìn)行截骨，截下骨塊呈“U”形，同時(shí)截除中央部過寬的鼻根都及篩竇組織，將眶下部向中央靠攏，結(jié)扎固定，并在遺留的兩側(cè)骨間隙中進(jìn)行植骨。本術(shù)式適用于Ⅱ度眶距增寬癥，篩板位置較高，無腦青膜膨出的病例。③“0"形截骨術(shù)：是在“U”形手術(shù)基礎(chǔ)上擴(kuò)大、連同眶上緣及額竇的底部一并截?cái)?，向中央拉攏固定的術(shù)式，較“U”形手術(shù)徹底，適用于中度眶距增寬病例而額竇尚未完全發(fā)育者。3．顱內(nèi)徑路手術(shù)：實(shí)質(zhì)上，這是顱內(nèi)顱外聯(lián)合徑路的手術(shù)方法。其基本手術(shù)操作步驟是前額開窗、前額眶上骨橋制備、眼眶截骨并向中央靠攏及植骨等步驟?！咀⒁馐马?xiàng)】1．全身麻醉，麻醉前腰穿，安置持續(xù)腦壓測定儀（顱內(nèi)人路者），建立靜脈通道，留置導(dǎo)尿。2．進(jìn)顱后嚴(yán)密觀察腦壓，如高者，應(yīng)靜滴甘露醇或放腦脊液。3．在剝離眶內(nèi)容物時(shí)，注意有無因壓迫引起的眼迷走神經(jīng)反射，血壓過低時(shí)應(yīng)暫停手術(shù)，待血壓回升后繼續(xù)手術(shù)。4．眼眶截骨應(yīng)位于眼眶前2/3與后1/3交界處。5．頭皮下放置引流管，視引流物多少可在術(shù)后24～．48h拔除，必要時(shí)可延至術(shù)后72h。6．蘇醒期為平臥位，蘇醒后床頭抬高15。～30。，以利顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓力。7．維持正常血壓，一般收縮壓維持在12kPa(90mmHg)，不宜過高，以免引起顱內(nèi)出血和腦水腫。8．術(shù)后24h內(nèi)腰穿不宜開放引流，否則會(huì)因顱內(nèi)壓太低導(dǎo)致顱內(nèi)出血，24h后開放導(dǎo)管以減少腦脊液鼻漏，一般留置3d。若持續(xù)有腦脊液鼻漏，應(yīng)繼續(xù)使用甘露醇。第九節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直成形術(shù)顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)分為高位顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)（截骨部位在下頜切跡以上）和低位顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)（截骨部位低于下頜切跡）?！具m應(yīng)證】1．高位顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)適用于粘連病變局限在關(guān)節(jié)本身和髁狀突頸部。2．低位顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)適用于骨性粘連廣泛，已累及下頜切跡和喙突者。【禁忌證】1．局部感染未愈者。2．全身情況差，不能耐受手術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉浚ㄒ唬└呶伙D下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)1．強(qiáng)化麻醉加局麻或氣管插管全麻。2．常規(guī)消毒，鋪無菌單。3．常在耳屏前做手杖形或角形切口。在腮腺嚼肌筋膜淺面銳性剝高皮瓣。4．在相當(dāng)于顴弓根部剝離顯露關(guān)節(jié)囊。5．在關(guān)節(jié)囊處做“T”形或“I”形切口，于關(guān)節(jié)窩平面和下頜切跡之間截骨，測試開口度，一般應(yīng)達(dá)到2cm以上。6．截開后的骨斷端應(yīng)修整成體積較小的圓鈍狀，并采用自體筋膜、肌瓣、肌皮瓣或生物合成材料置于骨斷端間隙處，防止骨的再愈合。7．縫合包扎。（二）低位顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)1．強(qiáng)化麻醉加局麻或氣管插管全麻。2．常規(guī)消毒，鋪無菌單。3．在耳垂下方lcm處，沿下頜升支后緣向下形成弧形下頜下切口。4．顯露下頜升支外側(cè)面，在相當(dāng)于角前切跡處切斷、結(jié)扎面動(dòng)脈、面前靜脈。于下頜7L和下頜切跡之間正常骨質(zhì)處截骨，測試開口度，一般應(yīng)達(dá)到2cm以上。骨斷端及間隙處理方法同本節(jié)“高位顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)”。5．縫合包扎?！咀⒁馐马?xiàng)】1．切開、分離時(shí)注意保護(hù)面神經(jīng)，并防止穿破口腔黏膜。2．截骨時(shí)，骨鑿的方向禁忌垂直于顱底方向，注意避免損傷深部血管。3．禁忌暴力，避免損傷顱底。第十節(jié)顴骨整形術(shù)一、顴骨增高術(shù)【適應(yīng)證】1．患者要求手術(shù)的動(dòng)機(jī)合理。2．患者的期望與手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)能力相符合。3．手術(shù)前行心、肝、肺、腎等功能檢查，均應(yīng)在正常范圍內(nèi)?！窘勺C】1．半年內(nèi)曾有上頜竇炎癥者。2．近期有上頜骨骨折史。3．有牙周炎，牙周病者?！静僮鞣椒俺绦颉?．常規(guī)消毒，鋪巾。2．局部浸潤麻醉。3．做雙側(cè)上牙齦溝黏膜切口。4．經(jīng)過黏膜及黏膜下組織和骨膜，行骨膜下分離達(dá)顴骨。5．制作好顴骨充填假體。6．按顴骨的形狀，將制作好的顴骨假體置八分離好酌骨膜下腔隙中。7．內(nèi)固定。8．放置引流，縫合切口?！咀⒁馐马?xiàng)】1.顴部整形純屬美容性手術(shù)，必須了解患者要求手術(shù)的動(dòng)機(jī)，并認(rèn)為合理，且患者的期望必須與手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)能力相符合。2．患者必須被告知麻醉及手術(shù)的過程，手術(shù)的局限性以及潛在的風(fēng)險(xiǎn)，例如不對稱、矯正不完全、頭皮瘢痕、感染、血腫以及可能損傷面神經(jīng)等。二、顴骨降低術(shù)【適應(yīng)證】同本節(jié)“顴骨增高術(shù)”。【禁忌證】同本節(jié)“顴骨增高術(shù)”?！静僮鞣椒俺绦颉?．常規(guī)消毒，鋪巾。2．局部浸潤麻醉或全身麻醉。3．做雙側(cè)上牙齦溝黏膜切口。4．經(jīng)過黏膜及黏膜下組織和骨膜，行骨膜下分離達(dá)顴骨表面。5．截除部分顴突，或采用截骨降低的方法，按術(shù)前設(shè)計(jì)的截骨線將顴骨截骨降低，可靠的內(nèi)固定?！咀⒁馐马?xiàng)】同本節(jié)“顴骨增高術(shù)”。第十一節(jié)上頜骨正頜手術(shù)、上頜骨前份截骨后移術(shù)【適應(yīng)證】上頜前突患者。可必結(jié)合下頜前部截骨矯正雙頜前突畸形，開殆畸形，以及糾正不良的Spee曲線?！窘勺C】1．半年內(nèi)曾有上頜竇炎癥者。有牙周炎，牙周病者。2．由于上頜垂直向過長或下頒發(fā)育不足引起的Ⅱ類錯(cuò)秸。【操作方法及程序】1．常規(guī)消毒，鋪巾。2．經(jīng)鼻氣管插管麻醉也可在局麻下手術(shù)。3．一般常須拔除雙側(cè)第一雙尖牙。4．取唇側(cè)上頜前庭溝處根尖下水平切口或多個(gè)縱切口。5．黏骨膜下剝離，自梨狀孔下，一側(cè)前磨牙至另一側(cè)前磨牙根尖上水平截骨，在拔除的前磨牙處垂直截骨。6．上頜前份完全離斷后，牙骨段后退到位，調(diào)整咬合關(guān)系，微型鋼板螺釘固定或單純鋼絲結(jié)扎牙弓夾板固定。7．縫合人路切口?！咀⒁馐马?xiàng)】1．僅限于某些局部畸形的矯正。2．常須在第二雙尖牙及單尖牙間截除骨塊，可能傷及鄰牙牙根。一、上頜骨后份截骨上移術(shù)【適應(yīng)證】上頜牙弓形態(tài)和牙齒排列軸向正常，而下頜牙弓形態(tài)不正常，下頷后部牙齒向頰側(cè)、舌側(cè)或向前傾斜，使得上、下頜牙間缺乏良好的咬合關(guān)系?！窘勺C】1．全身情況差，或有器質(zhì)性病變未愈者。2．情緒不穩(wěn)定，有精神、心理障礙者?！静僮鞣椒俺绦颉?．常規(guī)消毒，鋪巾。2．經(jīng)鼻氣管插管麻醉，也可行局部浸潤麻醉。3．自尖牙至第二磨牙前庭溝橫行切口，骨膜下剝離向后至翼上頜縫，向前至垂直截骨區(qū)域。4．標(biāo)記截骨量，上頜骨后份根尖上方水平截骨，若需拔除一個(gè)雙尖牙，在拔牙間隙垂直截骨，截?cái)嚯駛?cè)臂板及翼板，折斷上頜骨后份，修整除去過多骨質(zhì)。5．上頜骨后份上移到位后，可做牙弓夾板顴骨懸吊固定或內(nèi)固定。6．縫合人路切口?！咀⒁馐马?xiàng)】1．全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理，注意呼吸道通暢。2．頜間固定應(yīng)經(jīng)常檢查，防止橡皮圈脫落和結(jié)扎絲折斷或松脫。3．全流飲食，必要時(shí)鼻飼。4．口腔清潔護(hù)理。5．應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。6．術(shù)后7～10d拆線。7．骨質(zhì)愈合后，做進(jìn)一步調(diào)秸或進(jìn)一步正畸治療。二、上頜骨LeFortI型截骨前移術(shù)【適應(yīng)證】上頜骨整體后縮畸形。【禁忌證】1．全身情況差或有器質(zhì)性病變未愈者。2．情緒不穩(wěn)定，有精神心理障礙者。3．由于下頜前突畸形所致的假性上頜后縮者?！静僮鞣椒俺绦颉?．全麻，鼻腔插管。2．常規(guī)消毒，鋪巾。3+自上頜一側(cè)第二磨牙前庭溝反折處做橫切口，行骨膜下分離，至上頷外側(cè)壁、顴弓嵴根部，潛行分離至翼上頜縫。4．標(biāo)志截骨線，從上頜牙根上方水平截?cái)嗌项M骨外側(cè)壁及內(nèi)側(cè)壁，截?cái)啾侵懈舾浚x斷上頷骨后緣翼頷連接，向下折斷上頜骨。5．向前移動(dòng)上頷骨至理想位置后，放置咬合導(dǎo)板，暫時(shí)行頜間結(jié)扎固定，微型小夾板或鋼絲內(nèi)固定上頜骨后，松開頜間結(jié)扎，縫合人路切口。術(shù)后彈力頷間牽引。6．術(shù)后7～10d拆線。【注意事項(xiàng)】1．截骨前移后，可引起鼻外形變寬?？p合時(shí)應(yīng)同時(shí)行鼻基底部整形。2．術(shù)中避免暴力劈鑿，否則可能引起上頜竇前外側(cè)壁、上頜骨腭突和腭骨水平板交界處、上頜竇內(nèi)后壁交界處、翼板和（或）顱底骨折，引起大出血等。第十二節(jié)LeFortⅡ型截骨術(shù)[適應(yīng)證】先天性或創(chuàng)傷后面中部凹陷、鼻上頜凹陷、鼻骨塌陷、嚴(yán)重鞍鼻畸形。一畸形范圍包括上頜牙槽突、上頜骨鼻突、鼻梁及鼻基部?！窘勺C】1．全身情況欠佳，不利于全麻手術(shù)者。2．情緒不穩(wěn)定，有精神、心理障礙者。3．僅上頜骨及鼻部凹陷，無上頷牙槽突后縮畸形，且咬合關(guān)系正常者?！静僮鞣椒俺绦颉?．常規(guī)消毒，鋪巾。2．口外切口及口內(nèi)前庭溝切口聯(lián)合人路，口外切口可采用頭頂冠狀切口或鼻旁側(cè)切口。3．骨膜下剝離，顯露上頜骨前面、外側(cè)面、鼻骨基部及眶內(nèi)側(cè)壁，保護(hù)內(nèi)眥韌帶、鼻淚器及眶下神經(jīng)血管束。4．在鼻額縫下方水平截骨后，截骨線延伸向后進(jìn)入篩骨，然后改變方向在淚囊窩后方向下延伸至眶底并向前達(dá)眶下緣，在淚囊窩與眶下孔之間越過眶下緣止于上頜骨前壁。顴上頜突下方牙根尖上方經(jīng)口內(nèi)入路做橫行向后至上頜結(jié)節(jié)截骨，離斷翼上頜連接，最后將鼻中隔與顱底離斷。5．將上頜骨連同鼻骨整個(gè)骨塊前移，置于預(yù)期理想位置后，骨塊固定，必要時(shí)植骨?？尚酗B頷懸吊、頜間固定或口外支架固定。6．縫合入路切口。7．術(shù)后8～10d拆線?！咀⒁馐马?xiàng)】1．截骨時(shí)注意保護(hù)淚囊、內(nèi)眥韌帶及眶下神經(jīng)血管束。2．術(shù)中避免暴力劈鑿，以防意外骨折和損傷鄰近大血管，造成大出血。第十三節(jié)下頜骨正頜手術(shù)一、下頜骨前份截骨術(shù)【適應(yīng)證】1.下頜前份牙及牙槽前突。2.Spee曲線眭度過大。3.關(guān)閉某些類型的前牙開殆。4.下牙弓的不對稱畸形。5.配合其他手術(shù)矯治雙頜前突?！窘勺C】1．全身情況差或有器質(zhì)性病變未愈者。2．精神、情緒不穩(wěn)定者?！静僮鞣椒俺绦颉?．麻醉：經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管全麻。2．消毒：常規(guī)消毒，鋪無菌單。3．切口：在下頜前庭溝底靠唇側(cè)處切開黏骨膜。4.顯露：剝離、顯露雙側(cè)單尖牙根端骨面，外側(cè)達(dá)兩側(cè)頦孔。5．截骨:若后退牙骨段，則于截骨前拔除第一雙尖牙。水平截骨應(yīng)在單尖牙根尖下5mm以下。垂直截骨應(yīng)自第一雙尖牙牙槽嵴垂直于下領(lǐng)下緣。壓迫止血。6．固定:下頜前份完全離斷后，調(diào)整咬合關(guān)系到理想位置，微型夾板螺釘固定或單純鋼絲結(jié)扎牙弓夾板固定。7．縫合包扎【注意事項(xiàng)】1．注意保護(hù)頦神經(jīng)。2．避免損傷牙根。3．避免損傷舌側(cè)黏骨膜。二、下頜骨升支矢狀劈開截骨術(shù)【適應(yīng)證】1．下頜前突和后縮畸形。2．小頜畸形。3．偏頜畸形。4．第一、二鰓弓綜合征?！窘勺C】同本節(jié)“下頜骨前份截骨術(shù)”?！静僮鞣椒俺绦颉?．麻醉:氣管內(nèi)插管全麻。2．消毒:常規(guī)消毒，鋪無菌巾單。3．切口:口腔內(nèi)下頜升支前緣至第一磨牙遠(yuǎn)中頰側(cè)切開黏骨膜。4．分離、顯露:骨膜下剝離顯露下頜體下頜升支前緣以及下頷升支內(nèi)側(cè)面，注意保護(hù)下牙槽神經(jīng)血管束。5．截骨:在下頜小舌上方與乙狀切跡之間橫行截?cái)鄡?nèi)側(cè)臂板，自下頜升支前緣相當(dāng)于外斜線做斜行截骨至第一、二磨牙間位置，然后轉(zhuǎn)向外側(cè)，在外側(cè)骨板上做垂直截骨。用骨鑿做矢狀劈開。壓迫止血。6．固定:完成雙側(cè)截骨后，移動(dòng)并調(diào)整下頷骨達(dá)理想咬合位置，小夾板螺釘或鋼絲內(nèi)固定。7．縫合入路切口?！咀⒁馐马?xiàng)】1．注意保護(hù)下牙槽神經(jīng)血管束。2．橫行截?cái)鄡?nèi)側(cè)骨板時(shí)，防止損傷深部神經(jīng)血管。3．防止將下頜骨升支橫斷。4．禁忌使用暴力。三、下頜體梯形截骨術(shù)【適應(yīng)證】1．小頜畸形前徙下頜體者。2．下領(lǐng)前突?！窘勺C】同本節(jié)“一、下領(lǐng)骨前份截骨術(shù)”。【操作方法及程序】1．麻醉：經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管全麻。2．消毒：常規(guī)消毒，鋪無菌單。3．切口：在下頜前庭溝底靠唇側(cè)5mm處切開黏骨膜至兩側(cè)第一雙尖牙。4．顯露：剝離、顯露雙側(cè)單尖牙根端骨面，頦孔周圍松解頦神經(jīng)血管束。5．截骨：按術(shù)前設(shè)計(jì)梯形截骨。壓迫止血。6．固定：移動(dòng)并調(diào)整下頜骨達(dá)理想咬合位置，小夾板螺釘或鋼絲內(nèi)固定截骨段，頜間結(jié)扎固定。7．縫合包扎?！咀⒁馐马?xiàng)】1．注意保護(hù)頦神經(jīng)。2．避免損傷牙根。3．避免損傷舌側(cè)黏骨膜。四、下頜骨偏斜矯正術(shù)【適應(yīng)證】1．單側(cè)突頜畸形。2．單側(cè)F頷骨體增寬、增大。【禁忌證】同本節(jié)“一、下頜骨前份截骨術(shù)”?！静僮鞣椒俺绦颉?．麻醉：局麻或氣管內(nèi)插管全麻。2．消毒：常規(guī)消毒，鋪無菌單。3．切口：在下頷前庭溝底靠唇側(cè)5mni處自下頜磨牙后至對側(cè)前牙醫(yī)切開黏骨膜。4．顯露：剝離黏骨膜，顯露下頜骨下緣，頦孔周圍松解頦神經(jīng)血管束。5．截骨：按術(shù)前設(shè)計(jì)標(biāo)記去骨量，根據(jù)下領(lǐng)管的位置決定是否顯露下牙槽神經(jīng)血管束，按標(biāo)記線截骨，達(dá)到雙側(cè)對稱，并修整骨緣。壓迫止血。6．縫合包扎【注意事項(xiàng)】1．注意保護(hù)頦神經(jīng)。2．避免損傷牙根。3．避免損傷舌側(cè)黏骨膜。第十四節(jié)下頜角截骨整形術(shù)【適應(yīng)證】下頜角骨性肥大?！窘勺C】同本章第十三節(jié)“一、下頜骨前份截骨術(shù)”?！静僮鞣椒俺绦颉?．麻醉：局麻或經(jīng)鼻氣管插管全麻。2．消毒：常規(guī)消毒，鋪無菌單。3．切口：口內(nèi)下頜升支前緣至第一前磨牙遠(yuǎn)頰側(cè)切開黏骨膜。4．顯露：骨膜下剝離，剝離咀嚼肌附著，顯露下頜角區(qū)、下頜體部，頦孔，保護(hù)下牙槽神經(jīng)血管束。5．截骨：按術(shù)前設(shè)計(jì)標(biāo)記截骨線，沿截骨線弧形截除下頜角，截骨面銼磨圓滑。壓迫止血?？p合、引流、包扎縫合人路切口，置引流條。加壓包扎?！咀⒁馐马?xiàng)】1．注意保護(hù)下牙槽神經(jīng)血管束。2．防止損傷深部神經(jīng)血管。3．忌使用暴力。第十五節(jié)頦整形術(shù)一，日缸徙術(shù)【適應(yīng)證】1．頦后縮。2．下頜整體矯正手術(shù)須增加頦突度者。【禁忌證】同本章第十三節(jié)“一、下頜骨前份截骨術(shù)’’?！静僮鞣椒俺绦颉?．麻醉雙側(cè)頦神經(jīng)阻滯麻醉或全麻。2．消毒：常規(guī)消毒，鋪無菌單。3．切口：在下領(lǐng)前庭溝底靠唇側(cè)5mrn處于兩側(cè)下頜第一前磨牙間切開黏骨膜。4．顯露：剝離黏骨膜，顯露下頜骨下緣，頦孔、頦神經(jīng)血管束。5．截骨：標(biāo)記截骨線，于頦孔下方、根尖下水平截骨。6．固定：移動(dòng)并調(diào)整骨段達(dá)理想位置，小夾板螺釘或鋼絲內(nèi)固定截骨段。壓迫止血。7．縫合包扎?！咀⒁馐马?xiàng)】1．注意保護(hù)頦神經(jīng)。2．避免損傷牙根。3．避免損傷舌側(cè)黏骨膜。4、頦后退術(shù)。【適應(yīng)證】頦部過突、過長?！窘勺C】同本章第十三節(jié)“一、下頜骨前份截骨術(shù)”。【操作方法及程序】1．麻醉：雙側(cè)頦神經(jīng)阻滯麻醉或全麻。2．消毒：常規(guī)消毒，鋪無菌單。3．切口：在下頜前庭溝底靠唇側(cè)5mm處，于兩側(cè)下頜第一前磨牙間切開黏骨膜。4．顯露：剝離黏骨膜，顯露下頜骨下緣、頦孔、頦神經(jīng)血管束。5．截骨：標(biāo)記截骨線，于頦孔下方、根尖下水平截骨。頦過長者，根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)水平截除一條骨質(zhì)，以縮短頦高。6．固定：后退并調(diào)整骨段達(dá)預(yù)定理想位置，小夾板螺釘或鋼絲內(nèi)固定截骨段。壓迫止血。7．縫合包扎?！咀⒁馐马?xiàng)】1．注意保護(hù)頦神經(jīng)。2．避免損傷牙根。3．避免損傷舌側(cè)黏骨膜。三、頦部偏斜矯正術(shù)【適應(yīng)證】1．頦部偏斜不對稱者。2．面部不對稱，經(jīng)正頜手術(shù)后頦部仍不對稱者?！窘勺C】同本章第十三節(jié)“一、下頜骨前份截骨術(shù)”?！静僮鞣椒俺绦颉?．麻醉：雙側(cè)頦神經(jīng)阻滯麻醉或全麻。2．消毒：常規(guī)消毒，鋪無菌單。3．切口：在下頷前庭溝底靠唇側(cè)5mm處于兩側(cè)下頜第一前磨牙間切開黏骨膜。4．顯露：剝離黏骨膜，顯露下頜骨、頦孑L、頦神經(jīng)血管柬。5．截骨：標(biāo)記中線，按術(shù)前設(shè)計(jì)標(biāo)記截骨線截骨。6．固定：按水平移位和梯形骨段旋轉(zhuǎn)式移動(dòng)頦骨段到對稱位置，小夾板螺釘或鋼絲內(nèi)固定截骨段。壓迫止血。7．縫合包扎?！咀⒁馐马?xiàng)】1.注意保護(hù)頦神經(jīng)。2．避免損傷牙根。3．避免損傷舌側(cè)黏骨膜。4．盡量保留骨膜附著。四、隆頦術(shù)【適應(yīng)證】1．隆頦術(shù)適于小頦和短頦患者，雖咬合關(guān)系基本正常，但外觀面部三份比例不適當(dāng)，與Ricketts美容平面不符。2．對于有嚴(yán)重的下頜后縮、前牙深覆蓋、錯(cuò)殆，少數(shù)呈鳥嘴狀畸形的患者，隆頦術(shù)是相對適應(yīng)證。【禁忌證】同本章第十三節(jié)“一、下頜骨前份截骨術(shù)”?！静僮鞣椒俺绦颉?．麻醉雙側(cè)頦神經(jīng)阻滯麻醉，輔以切口處和預(yù)分離區(qū)的骨膜表面浸潤麻醉。2．切口：在下頜前庭溝底靠唇側(cè)Smm處，于兩側(cè)下頜第一前磨牙間切開黏骨膜。3．顯露：剝離黏骨膜，顯露下頜骨頦部。按預(yù)先設(shè)計(jì)范圍分出骨膜下腔隙。4．充填：將雕刻好的充填材料放入剝離好的腔隙內(nèi)并認(rèn)真調(diào)整位置，觀察是否對稱。5．縫合：縫合人路切口，加壓包扎。【注意事項(xiàng)】1．注意保護(hù)下牙槽神經(jīng)血管束。2．未做內(nèi)固定者，應(yīng)妥善外固定，防止置人假體移位。第十六節(jié)顱頜面骨骼牽引術(shù)一、下頜骨牽引【適應(yīng)證】1．一側(cè)小面畸形（第一、二鰓弓綜合征）。2．顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直伴發(fā)小頜或偏頜畸形。3．其他原因的小頒或偏頜畸形。4．牙槽嵴過低，義齒修復(fù)需要加高者。5．腫瘤切除或其他原因造成昀下頷骨部分缺損?！窘勺C】1．局部有感染、炎癥的患者。2．局部經(jīng)過放射治療的患者。3．腫瘤切除不徹底、可能復(fù)發(fā)的患者。4．年齡過大的患者。5．全身有急性感染、出血性疾病，嚴(yán)重心、肝、肺、腎以及代謝功能障礙，不能耐受手術(shù)的患者。【操作方法及程序】1．麻醉：多采用經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管全麻。2．手術(shù)進(jìn)路：根據(jù)牽引的部位選擇口內(nèi)或口外或口、內(nèi)外聯(lián)合切口。骨膜下分離，充分顯露骨面。3．安置牽引器：根據(jù)需要選用合適的牽引器。骨釘鉆孔的位置決定牽引器的位置和牽引的方向，還應(yīng)避開牙囊，因此選擇釘孔位置非常重要。鉆孑L時(shí)用鹽水滴注冷卻。鉆孔完成后插入骨釘。如采用口內(nèi)進(jìn)路，要用一個(gè)套管經(jīng)皮插入，以便鉆孔和插入骨釘。自攻釘可以省略鉆孔的步驟。最后連接牽引裝置。4．切骨：最好將牽引器安置扭緊以后再做切骨。也可以把牽引器的外部連接部分取下來，截骨完成后重新安置在原來的位置上。用機(jī)械鋸鋸開下頜骨的上、下面和頰側(cè)面骨皮質(zhì)，舌側(cè)面和下牙槽神經(jīng)管暫時(shí)不動(dòng)。插入并旋轉(zhuǎn)骨刀使骨段分離。沖洗關(guān)閉傷口。5．牽引：下頜骨維持固定5～7d。然后以每日Imm的速度開始牽引。6歲以下的患兒可以考慮用每日1.5～2.0mm速度(每日3次，每次0.5mm成每日2次，每次1.0mm)牽引，以避免局部過早骨化。6．保持:牽引完成以后，牽引器原位保持8周。7．拆除牽引器:在拆除牽引器以前，要有X線片證實(shí)骨皮質(zhì)形成和下頜再生部分的礦化。在局麻下經(jīng)口內(nèi)切口拆除骨釘和牽引器。外置式牽引器可不需要麻醉，直接拆除?！咀⒁馐马?xiàng)】1．選擇質(zhì)量好的牽引器，以免中途故障，影響治療。2．牽引的方向非常重要，手術(shù)前應(yīng)精確設(shè)計(jì)，手術(shù)中準(zhǔn)確選擇骨釘?shù)你@孔位置。3．低能量切骨，注意冷卻，盡量保持切骨端的骨組織活力。4．盡量避免損傷牙胚。二、上頜牽引【適應(yīng)證】1．上頜骨發(fā)育不良。2．唇腭裂術(shù)后繼發(fā)上頜或面中份后縮畸形?！窘勺C】1．口腔上頜竇炎癥。2．全身急性感染、出血性疾病，嚴(yán)重心、肝、肺、腎以及代謝功能障礙，不能耐受手術(shù)者。3．其他不適于擇期手術(shù)者?！静僮鞣椒ê统绦颉?．Guerrero和Bell內(nèi)置式牽引技術(shù)(1)麻醉：經(jīng)鼻腔插管、控制性低血壓全麻。(2)腭部截骨：患者仰臥，安置Dingman拉鉤，局部浸潤麻醉。腭部黏骨膜切口，自一側(cè)第一磨牙至對側(cè)第一磨牙，呈馬蹄形。向后掀起腭黏骨膜，顯露全部硬腭，做倒“U"形切骨；待顴一上頜切骨完成后安置前后方向的牽引器。取出Ding-man拉鉤。(3)上頷截骨：上頜前庭溝切口，切口長約15mm。自骨膜下向上分離至眶下和顴區(qū)，用直裂鉆切骨。切骨設(shè)計(jì)依患者的臨床情況而定。一般情況下，切骨線的位置應(yīng)較高，平或高于眶下神經(jīng)水平，向外側(cè)將顴骨分為兩半，并達(dá)到顴骨后面。向前略向下傾斜，以避免損傷鼻淚管，但應(yīng)在梨狀孔緣較高的位置。用彎骨刀做翼頜分離。以同樣的方法做對側(cè)切骨。注意保護(hù)上頜前部軟組織蒂。將此軟組織蒂拉向一側(cè)，或在中線處做一小垂直切口，以便將軟骨鼻中嗝與后部骨性鼻中隔分離。將兩把彎骨刀插入翼頜縫，撬動(dòng)顴一上頜復(fù)合體，使其完全松動(dòng)。(4)安置牽引器：將腭部黏骨膜復(fù)位縫合。在腭部安置一個(gè)前后方向的牽引器，用4枚螺釘經(jīng)黏骨膜固定。兩側(cè)顴一上頒部各安置一個(gè)牽引器，其前部螺釘直接從口內(nèi)固定，后上的螺釘須用神經(jīng)外科套管針穿經(jīng)皮膚固定。(5)牽引：牽引加力操作在口內(nèi)進(jìn)行。牽引的距離要比臨床實(shí)際目標(biāo)過矯20%，并保持Ⅲ類錯(cuò)駘的彈性牽引，每日牽引20h。手術(shù)后3個(gè)月拆除牽引器。腭部的牽引器在牙齒平面控制上頜的前后移動(dòng)，限制其上下移動(dòng)。安置牽引器要十分精確，以保證骨塊正確的移動(dòng)方向。即使很小的誤差都會(huì)導(dǎo)致上頜骨垂直方向的偏斜。2．Molina牽引技術(shù)(1)術(shù)前正畸治療：包括上頷骨骼和牙槽的橫向擴(kuò)張，排齊裂隙區(qū)恒切牙，在8～10歲時(shí)對明顯牙槽裂患兒進(jìn)行植骨修復(fù)。手術(shù)前1d，由正畸醫(yī)師在腭部安置改良Quad-Helix固定矯形器。(2)麻醉：全麻下手術(shù)。(3)上頜切骨：雙側(cè)上頜前庭溝切口，長3～4crn。中間留有2cm的黏膜橋。黏膜下分離，顯露上頜骨前面；鼻底分離限于其外側(cè)部分，鼻中隔基部保持完整。用裂鉆在尖牙牙根和牙胚上方做不完全切骨，保持上頜竇黏骨膜完整，以保證上頜骨血供。與常規(guī)正頜切骨不同，不需要做鼻底、鼻中隔基部和翼頜聯(lián)合分離?？p合黏膜切口。(4)上頜牽引：手術(shù)后第5天，用口內(nèi)固定矯治器作為承力裝置，以面弓支撐于額和頦部，開始牽引，牽引力約900g，牽引主要在夜間和部分白天進(jìn)行，每日維持16～18h。牽引后8～10周。對上頷垂直高度不足的病例，應(yīng)施加向前下方向的牽引力。3．Polley和F-igueroa顱骨固定支抗?fàn)恳夹g(shù)(1)全麻。(2)利用牙列安置牽引承力裝置。這一裝置由固定牙弓夾板和連接在該夾板并伸出口外的牽引鉤組成。(3)做高位I。eFort工型截骨，分離翼頜聯(lián)合并離斷鼻中隔。(4)在手術(shù)中將外固定支架用螺釘經(jīng)頭皮固定于顱骨。(5)經(jīng)過4～6d的潛伏期，開始上頷牽引，每曰l～l.5mm。(6)固定保持2～3周。即原位保持牽引裝置，但不做加力牽引。(7)最終保持4～6周。即改用面弓和彈性牽引，只在夜間維持牽引。【注意事項(xiàng)】(1)上頷橫斷切骨的高度取決于術(shù)前對患者容貌的評價(jià)。大多數(shù)患者需要做高位橫斷切骨，包括大部分或全部顴骨前突部。(2)幼年患者的切骨必須避開牙囊。三、面中份骨骼牽引（一）Chin和Toth內(nèi)置式面中份牽引術(shù)【適應(yīng)證】1．面中份骨發(fā)育不良。2．唇腭裂術(shù)后繼發(fā)面中份后縮畸形。3．主要適用于4～6歲幼童?！窘勺C】1．口腔上頜竇炎癥。2．全身有急性感染、出血性疾病，嚴(yán)重心、肝、肺、腎以及代謝功能障礙，不能耐受手術(shù)患者。3．其他不適于擇期手術(shù)者?！静僮鞣椒ê统绦颉?．牽引設(shè)計(jì):個(gè)體設(shè)計(jì)制作內(nèi)置式牽引器。2．麻醉全麻。3．LeFortⅢ型截骨手術(shù)進(jìn)路標(biāo)準(zhǔn)冠狀切口顯露面中份和眶區(qū)。不一定需要經(jīng)瞼切口。冠狀切口的兩端通常要向下延伸至耳屏前，以充分暴露顴顳區(qū)。鼻部向下分離經(jīng)鼻中隔頂部和鼻外側(cè)軟骨達(dá)鼻尖，便于鼻部植骨重建。眶內(nèi)側(cè)經(jīng)內(nèi)眥韌帶后分離至淚溝，保留內(nèi)眥韌帶附著?？敉獗诜蛛x至眶下裂。骨膜下潛行分離眶下壁，以隧道形式連接眶內(nèi)外壁的分離通道。4．LeFortⅢ型截骨:首先進(jìn)行顴部截骨。將顴骨垂直切開，分眶外緣為兩半。向內(nèi)側(cè)切開眶外下壁至眶下裂。接著轉(zhuǎn)向中部切骨。再一次復(fù)習(xí)CT片，確定篩板的位置。做鼻根部橫行切骨。然后轉(zhuǎn)向眶內(nèi)經(jīng)內(nèi)眥韌帶和鼻淚管后方切開眶內(nèi)側(cè)壁。再用6m