皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)診療規(guī)范

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)是在皮膚軟組織深面埋置擴(kuò)張器并使之?dāng)U張，以擴(kuò)大其被覆皮膚軟組織面積的一種技術(shù)。其原理是通過(guò)向擴(kuò)張囊內(nèi)注射液體，增加擴(kuò)張囊的體積，從而增加皮膚面積，獲得額外的皮膚組織，用以進(jìn)行皮膚軟組織修復(fù)和器官再造。【適應(yīng)證】1．禿發(fā)：燒傷、創(chuàng)傷、感染、腫瘤切除后及原發(fā)性部分禿發(fā)（面積不超過(guò)一半）。2．瘢痕：切除后的創(chuàng)面覆蓋各種原因造成的一定范圍內(nèi)的瘢痕，瘢痕引起的攣縮畸形及功能障礙。3．其他創(chuàng)面覆蓋：體表良性腫瘤及斑痣切除后的創(chuàng)面覆蓋。4．組織缺損：如褥瘡、腹壁皮膚缺損、放射性潰瘍等創(chuàng)面的修復(fù)。5．器官再造：如耳再造、鼻再造、乳房再造等。6．供區(qū)組織的預(yù)擴(kuò)張：如皮片移植的供皮區(qū)、軸型皮瓣以及游離皮瓣供瓣區(qū)?！窘勺C】雖然組織擴(kuò)張術(shù)無(wú)絕對(duì)禁忌證，但以下情況應(yīng)慎重：1.嬰幼兒及不合作患者。2．已確診為皮膚癌癥，不能因等待擴(kuò)張術(shù)而延誤治療者。3．易導(dǎo)致感染發(fā)生的部位。4．眼瞼周圍受擴(kuò)張牽拉后，瞼板可能發(fā)生不可逆的變形，即使擴(kuò)張皮瓣能暫對(duì)覆蓋創(chuàng)面，遠(yuǎn)期仍可能因回縮導(dǎo)致矯正不足或眼瞼外翻，故不宜在眼瞼附近尤其是下瞼下方埋置擴(kuò)張器?！緮U(kuò)張器置人術(shù)】1．?dāng)U張囂的準(zhǔn)備(1)擴(kuò)張器的選擇：根據(jù)修復(fù)區(qū)域和供區(qū)的大小和形狀選擇適當(dāng)規(guī)格和形狀的擴(kuò)張器。(2)擴(kuò)張器的檢查：擴(kuò)張器在使用前須嚴(yán)格檢查，了解擴(kuò)張器有無(wú)破損，仔細(xì)觀察擴(kuò)張器外觀有無(wú)劃痕或孔眼，有無(wú)開(kāi)膠或縫隙。根據(jù)擴(kuò)張器大小用4號(hào)號(hào)針頭向注射壺內(nèi)注射空氣，拔出針頭后將擴(kuò)張器浸入水中，反復(fù)擠壓檢查是否有氣泡出現(xiàn)。(3)擴(kuò)張器的清洗和滅菌處理：將擴(kuò)張囊內(nèi)氣體抽空，用三層紗布包裹或置于潔凈密閉滅菌容器內(nèi)，采用高壓蒸汽、環(huán)氧乙烷或放射滅菌，但不宜采用浸泡和甲醛熏蒸。2．?dāng)U張器的置入(1)先將擴(kuò)張器置于預(yù)埋置部位表面，循擴(kuò)張器邊緣畫出擴(kuò)張器埋置的范圍和注射壺的位置。(2)在距離擴(kuò)張器埋置區(qū)域與待修復(fù)區(qū)域交界處正常皮膚一側(cè)1cm左右的位置，用亞甲藍(lán)標(biāo)出切口線。(3)垂直切開(kāi)皮膚至需要?jiǎng)冸x的平面，用組織剪沿剝離層次逐漸向外周分離，一般剝離腔隙的范圍應(yīng)比擴(kuò)張囊周邊大0.5～1cm。(4)用組織剪通過(guò)已剝離的腔隙向注射壺放置位置的皮下做適當(dāng)剝離，范圍以注射壺置人后不易移位為度。(5)仔細(xì)止血。(6)擴(kuò)張器置入前應(yīng)再次檢查擴(kuò)張器有無(wú)破損，用生理鹽水沖洗。取4專號(hào)注射針頭向擴(kuò)張器內(nèi)注入適量生理鹽水，以利于擴(kuò)張器展平。從手術(shù)臺(tái)上移去所有銳性器械，用干凈生理鹽水紗布保護(hù)切口。先將洼射壺的注射面向上塞進(jìn)注射壺埋置腔隙，助手從皮膚表面按壓固定，以防止隨后置人擴(kuò)張囊時(shí)注射壺翻轉(zhuǎn)。然后將擴(kuò)張器展平，將邊緣部分向下方做適當(dāng)?shù)恼郫B，擴(kuò)張囊的底面（有封口圈的一面）向下，用手指或鈍性剝離器送人埋置腔隙，并在腔隙內(nèi)展開(kāi)，直至充滿腔隙邊緣，切勿使擴(kuò)張囊發(fā)生扭轉(zhuǎn)，也可將導(dǎo)管和注射壺留置體外，只將擴(kuò)張囊埋人腔隙內(nèi)。(7)在剝離腔隙內(nèi)放置剪有數(shù)個(gè)側(cè)孔的負(fù)壓引流管，引流管應(yīng)置于擴(kuò)張器深面，遠(yuǎn)端必須放置到剝離腔隙的最底部。在導(dǎo)管和注射壺外置時(shí)本身有引流作用，可不另置引流。(8)在切口邊緣處將淺層組織與深部組織分層縫合固定，以防止擴(kuò)張器移位到切口處并減少切口張力。然后在直視下分層縫合切口，固定引流管。切口關(guān)閉后，用4號(hào)號(hào)注射針頭經(jīng)皮膚穿刺，向注射壺內(nèi)注入適量生理鹽水（一般為擴(kuò)張器容量的10%～20%）。確認(rèn)注射壺沒(méi)有翻轉(zhuǎn)，注水通暢后，用松軟的棉墊覆蓋術(shù)區(qū)，適當(dāng)加壓包扎。(9)術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素。負(fù)壓引流管應(yīng)保持持續(xù)負(fù)壓和通暢，術(shù)后2～3d拔除。皮膚切口無(wú)張力、愈合良好時(shí)可在術(shù)后7～lOd拆線，切口位于瘢痕區(qū)者應(yīng)推遲3—5d拆線?！咀⒁馐马?xiàng)】1．使用過(guò)的擴(kuò)張器在力學(xué)性能和抗?jié)B漏能力等方面均大大下降，應(yīng)避免擴(kuò)張器的重復(fù)使用。2．?dāng)U張器一般埋在皮下組織深面、深筋膜的淺面，頭部須埋置于帽狀腱膜深面，面頰部宜在皮下組織深面，皮下肌筋膜系統(tǒng)(SMAS)的淺面，耳后應(yīng)置于耳后筋膜淺面，頸部既可置于皮下，亦可置于頸闊肌的深面，皮下脂肪較厚時(shí)，可將擴(kuò)張器埋置于距皮膚表面lcm深處的脂肪層內(nèi)。3．切口方向可與擴(kuò)張器埋置區(qū)域的邊界平行或垂直，切口的長(zhǎng)度在能夠充分暴露置人腔隙的前提下盡可能縮小，切口兩端不宜超越待修復(fù)區(qū)域的范圍。4．注射壺應(yīng)放置在易于注水操作、易于取出的皮下表淺部位，放置位置應(yīng)與擴(kuò)張器保持一定距離，并應(yīng)避免位于擴(kuò)張囊的下方及較厚的增生性瘢痕區(qū)域。5．剝離腔隙時(shí)盡可能在直視下進(jìn)行剝離，有條件可用冷光源拉鉤，應(yīng)保持剝離層次一致、厚度均勻。6．頭皮、額部在帽狀腱膜下可以采用剝離子進(jìn)行鈍性分離。面部皮下組織層次不甚清楚，應(yīng)注恚避免損傷面神經(jīng)、腮腺及其導(dǎo)管等重要的組織器官。7．應(yīng)注意，用電凝器對(duì)淺層組織止血時(shí)不宜過(guò)深或過(guò)久，以免造成表面皮膚壞死。如麻醉液中加入了腎上腺素，應(yīng)在剝離完畢后用溫生理鹽水紗布填塞壓迫，觀察10min，以防術(shù)后反彈出血。8．關(guān)閉切口應(yīng)在直視下進(jìn)行，并注意用刀柄等鈍性器械保護(hù)擴(kuò)張器，避免縫針刺破擴(kuò)張囊壁。9．包扎時(shí)應(yīng)注意注射壺部位要墊一定厚度的棉墊，以防壓破表面皮膚?！緮U(kuò)張器的注水?dāng)U張】1．整個(gè)注水過(guò)程必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。用注射器抽取適量生理鹽水，選用新的4曇號(hào)注射針頭，常規(guī)消毒注射壺表面皮膚及操作者左手示指和拇指，并固定注射壺邊緣。右手持注射針，對(duì)準(zhǔn)注射壺中央部位垂直刺入皮膚，當(dāng)感到針頭穿過(guò)注射壺前壁、進(jìn)入注射壺腔的突破感時(shí)停止進(jìn)針，切勿用力過(guò)猛，盡可能避免針頭觸及注射壺的金屬底片。2．推動(dòng)注射器活塞，注人生理鹽水，每次注水量以擴(kuò)張壓力不阻斷表面皮膚的血流為度。注水量適當(dāng)?shù)臉?biāo)志為：患者有脹痛感但尚能忍受，擴(kuò)張皮膚的硬度觸之類似鼻尖，擴(kuò)張皮膚中心部位指壓充血反應(yīng)減弱但未消失，或囊內(nèi)壓力不高于5.3kPa(40mmHg)。如果注射后表面皮膚蒼白，指壓充血反應(yīng)消失，或用激光多普勒血流儀、經(jīng)皮氧分壓等儀器測(cè)定發(fā)現(xiàn)血流被阻斷，等待5～10min仍不能恢復(fù)，則要回抽部分液體，直到皮膚表面血流恢復(fù)。3．注射完畢后拔出注射針頭，再次消毒并用棉簽按壓注射針眼片刻。4．注水后記錄每個(gè)擴(kuò)張器的注水量?！咀⒁馐马?xiàng)】1．在不影響切口愈合的前提下，一般于術(shù)后7～10d傷口愈合良好后即可開(kāi)始注水。第一次注水量不宜過(guò)大，以對(duì)切口張力影響不大為度。但如果注液對(duì)切口張力影響較大，則應(yīng)延緩注水開(kāi)始時(shí)間或延期拆線。2．最好使用安瓿裝生理鹽水，以避免交叉感染和減少浪費(fèi)。如多人次共用瓶裝生理鹽水，應(yīng)在首次使用時(shí)標(biāo)明使用時(shí)間，穿刺抽取生理鹽水前后嚴(yán)格消毒超過(guò)12h后禁止使用。3．四肢擴(kuò)張器注水時(shí)適應(yīng)注意觀察肢端血運(yùn)和腫脹情況，避免引起止血帶效應(yīng)；頸部擴(kuò)張器注水時(shí)須緩慢進(jìn)行，切勿注水過(guò)急、過(guò)量，以防壓迫氣管或頸脈窶。4．常規(guī)擴(kuò)張方法一般間隔3～5d注水1次。具體間隔時(shí)間依患者年齡、擴(kuò)張的部位、擴(kuò)張器的大小、擴(kuò)張皮膚松軟的程度而定。5．注射針頭不得重復(fù)使用，以防針頭產(chǎn)生倒刺損傷注射壺。【擴(kuò)張皮瓣的轉(zhuǎn)移】1.沿埋置切口擴(kuò)張或沿?cái)U(kuò)張皮瓣的設(shè)計(jì)線一側(cè)切開(kāi)皮膚、皮下組織至纖維包膜層表面，用血管鉗提起包膜后切開(kāi)，或直接用血管鉗分開(kāi)纖維包膜形成一小的裂口，用組織剪刀向兩側(cè)剪開(kāi)，同時(shí)準(zhǔn)備好吸引器，以防萬(wàn)一刺破擴(kuò)張囊，囊內(nèi)液體涌出。將擴(kuò)張囊取出，然后分離包繞于導(dǎo)管周圍的纖維組織，沿導(dǎo)管剝離取出注射壺。擴(kuò)張器取出后應(yīng)檢查其完整性，以免遺存殘留物。2．如不影響皮瓣血運(yùn)，可將擴(kuò)張包膜全部或部分去除或剖開(kāi)，但應(yīng)注意不要損傷皮瓣的血管。當(dāng)皮瓣長(zhǎng)寬比例較大、皮瓣厚度較薄或可能發(fā)生血運(yùn)障礙時(shí)，應(yīng)保留包膜附著于擴(kuò)張皮瓣上。亦可僅將蒂部下方的包膜環(huán)切開(kāi)，以利于皮瓣的旋轉(zhuǎn)或推移。3．遵循先形成皮瓣、后處理缺損區(qū)的原則，根據(jù)擴(kuò)張皮膚的覆蓋面積和在不同方向上轉(zhuǎn)移的松緊度對(duì)術(shù)前設(shè)計(jì)進(jìn)一步進(jìn)行修改。皮瓣切取時(shí)應(yīng)邊轉(zhuǎn)邊切，以避免皮瓣面積不足或血運(yùn)不良造成無(wú)法補(bǔ)救的被動(dòng)局面。皮瓣形成后，切除待修復(fù)區(qū)域須去除的組織，徹底止血后，將皮瓣與創(chuàng)緣合。于皮瓣深面放置負(fù)壓引流管，術(shù)區(qū)適當(dāng)加壓包扎。5．術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，保持引流通暢，定時(shí)觀察皮瓣血運(yùn)，如為活動(dòng)部位應(yīng)予適當(dāng)制動(dòng)。如無(wú)特殊情況可于術(shù)后48～72h拔除引流管，切口于7～10d拆線?！咀⒁馐马?xiàng)】1．由于擴(kuò)張后皮膚為一個(gè)三維曲面，從外周向中心部位逐漸松弛，要使皮瓣得到充分舒展和最大程度的轉(zhuǎn)移，皮瓣的切口線應(yīng)盡量跨越或接近擴(kuò)張區(qū)的中央部分，必要時(shí)還須做附加切口，以充分利用擴(kuò)張皮膚在不同方向的松弛度。2．當(dāng)同一受區(qū)周圍埋置多個(gè)擴(kuò)張器時(shí)，應(yīng)統(tǒng)籌設(shè)計(jì)，先將所有擴(kuò)張器取出，再逐個(gè)形成皮瓣。每形成一個(gè)皮瓣即可轉(zhuǎn)移至受區(qū)，并定點(diǎn)縫合數(shù)針，而后逐個(gè)進(jìn)行，最后根據(jù)所有皮瓣覆蓋的面積大小切除瘢痕或病變組織。3．在眼周、口周等有游離緣的部位應(yīng)用擴(kuò)張皮瓣時(shí)，應(yīng)在擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移后，將皮瓣向眼或口的方向牽拉，并同時(shí)于距離皮瓣邊緣一定距離處，將皮瓣的深面與深層組織做適當(dāng)固定，以防止和減輕術(shù)后皮瓣回縮牽拉造成繼發(fā)畸形。4．?dāng)U張包膜對(duì)擴(kuò)張皮瓣的充分舒展有較大的影響，尤其是基底部四周的包膜較厚，對(duì)蒂部的松動(dòng)度和擴(kuò)張皮瓣的轉(zhuǎn)移形成了一定的阻礙作用，包膜的攣縮還會(huì)在一定程度上影響遠(yuǎn)期治療效果。因此，去除包膜，對(duì)于有效展開(kāi)擴(kuò)張皮瓣、擴(kuò)犬皮瓣覆蓋面積、減少擴(kuò)張皮瓣術(shù)后回縮率，具有積極意義。但包膜對(duì)擴(kuò)張皮瓣的血運(yùn)有一定的保護(hù)和促進(jìn)作用，是否去除包膜要視皮瓣血運(yùn)等具體情況而定。5．皮瓣上留存的包膜組織會(huì)影響皮瓣與深層組織的貼附和愈著，有時(shí)術(shù)后還會(huì)出現(xiàn)皮瓣下長(zhǎng)期積液，因此應(yīng)注意將皮瓣與深層組織進(jìn)行固定。