多發(fā)性創(chuàng)傷的護(hù)理常規(guī)

多發(fā)性創(chuàng)傷的護(hù)理常規(guī)【概念】多發(fā)傷是指同一致傷因素作用下，人體同時(shí)或相繼遭受兩個(gè)以上解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，而這些創(chuàng)傷即使單獨(dú)存在，也屬于可能威脅患者生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷。【護(hù)理措施】一、評估初級評估1．氣道及頸椎保護(hù)（1）氣道評估：對于神志清醒，伴有頜面部及頸部損傷的患者，應(yīng)特別重視評估其氣道有無不暢或阻塞?？谇粌?nèi)有無舌阻塞、嘔吐物、血液、食物或脫落牙齒、口腔軟組織水腫等。（2）保護(hù)頸椎：很多創(chuàng)傷機(jī)制都有可能讓傷者存在脊髓損傷的危險(xiǎn)，亦可在事故發(fā)生后，轉(zhuǎn)運(yùn)或現(xiàn)場處置處理過程中，受到二次傷害。評估時(shí)讓患者保持仰臥位，移除其頭部物品，如帽子、頭盔等，保持身體軸向穩(wěn)定，并固定頸椎位置，嚴(yán)禁患者自行活動(dòng)。置頸托（沒有使用者）或檢查已置頸托是否合適。2.呼吸一旦氣道是安全的，即開始評估患者的呼吸。暴露患者胸部，觀察有無自主呼吸、胸廓起伏，查看氣管是否移位、胸廓塌陷、頸靜脈怒張、反常呼吸等。3.循環(huán)通過觸摸大動(dòng)脈波動(dòng)判定脈搏強(qiáng)度(正常、微弱、強(qiáng)烈)和頻率（正常、慢、快）測量血壓、觀察是否有明顯的外出血、皮膚顏色和溫度、毛細(xì)血管再充盈情況判斷患者的循環(huán)狀態(tài)。4．神經(jīng)系統(tǒng)主要評價(jià)傷者的意識(shí)水平、瞳孔大小和對光反應(yīng)、有無偏癱或截癱等。5.暴露與環(huán)境控制將傷者完全暴露以便無遺漏的全面檢查傷情，特別是槍傷、腹部及骨盆的創(chuàng)傷可以引起嚴(yán)重的失血性休克，同時(shí)一些開放性的骨折也有可能因?yàn)楸┞恫怀浞侄缓鲆?。暴露檢查時(shí)應(yīng)注意：①小心安全地為患者脫掉衣服和鞋襪，但切記所有衣物將可能作為司法證據(jù)，需要妥善保存。②如果患者在受傷時(shí)曾暴露于污染或有害的環(huán)境中，需要對患者進(jìn)行必要的清潔處理。③暴露過程中要注意為患者保溫，避免過低體溫引發(fā)心律失常、凝血障礙、昏迷和心輸出量降低等。（二）進(jìn)一步評估1.頭面部評估觀察及觸摸頭面部、口、鼻、耳否有裂傷、撕裂傷、挫傷、穿刺傷，是否有出血、膨隆或血腫、淤青、疼痛或肌緊張、骨擦音，是否有外來物或穿刺異物，觀察是否有鼻部溢液或出血，觸診鼻中隔位置，觀察瞳孔大小、形狀、活動(dòng)、對光反應(yīng)，判斷視力及聽力。2.頸部評估觀察及觸診頸部，查看氣管是否居中，頸部是否有腫脹、皮下氣腫、壓痛及出血。3.胸部評估觀察胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)是否對稱，胸部是否有外傷、出血、壓痛，胸部擠壓實(shí)驗(yàn)是否陽性，是否存在捻發(fā)音及皮下氣腫，是否有外來物或穿刺異物，同時(shí)聽診兩側(cè)呼吸音是否對稱存在、消失、降低或異常，聽診心音。4.腹部評估觀察腹部整體形狀、輪廓、是否有外傷、出血、異物。5.骨盆肌外生殖器評估觀察及觸診骨盆及外部生殖器，查看是否有外傷、出血、失禁、異物。6.四肢評估觀察及觸診四肢及各關(guān)節(jié)形狀、輪廓并與對側(cè)進(jìn)行比較，查看是否腫脹、畸形、壓痛、出血、異物等。7.檢查后背部查看雙側(cè)季肋區(qū)及臀部、大腿后部是否有裂傷、撕裂傷、水腫等，觸診脊椎、后背是否有記性、腫脹、壓痛。（三）多發(fā)傷傷情的再評估1．腹膜后臟器的損傷如十二指腸破裂、胰腺損傷等。2．注意隱匿性大出血如胸部擠壓傷后遲發(fā)性血?dú)庑?，遲發(fā)最長可達(dá)數(shù)天甚至幾十天，出血量大，平均可引流出血液1000-1500ml。骨盆骨折及閉合性腹部損傷也可引起腹膜后隱形大出血，有時(shí)甚至可達(dá)3000ml以上，而腹腔穿刺多為陰性，故不易早期發(fā)現(xiàn)。3．軟組織損傷合并鄰近臟器破裂如局部傷口有糞便滲出、局部蜂窩織炎、全身敗血癥警惕腰背部軟組織損傷并發(fā)腹膜后結(jié)腸破裂，應(yīng)反復(fù)持續(xù)再評估。（四）重點(diǎn)評估內(nèi)容在初級評估及進(jìn)一步評估中，需要重點(diǎn)關(guān)注是否存在危及生命的情況：①嚴(yán)重顱腦損傷。②張力性氣胸與大量血胸。③連枷胸與反常呼吸。④外傷性主動(dòng)脈破裂。⑤腹部內(nèi)臟器破裂出血。⑥血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性骨盆骨折及股骨骨折。二、病情觀察1.傷情復(fù)雜、傷勢嚴(yán)重，多表現(xiàn)為生理功能急劇紊亂，脈細(xì)弱、血壓下降、氧合障礙。2.有效循環(huán)量大減（含血液及第三間隙液），低容量性休克發(fā)生率高。3.根據(jù)不同部位、臟器和損傷程度，早期臨床表現(xiàn)各異：（1）開放傷可自傷口流出不同性質(zhì)和數(shù)量的液體。（2）顱腦傷表現(xiàn)有不同程度的神志改變和瞳孔變化。（3）胸部傷多表現(xiàn)呼吸功能障礙、循環(huán)功能紊亂、低氧血癥和低血壓。（4）腹部傷早期表現(xiàn)為腹內(nèi)出血、腹部刺激征或低血壓。（5）脊柱、脊髓傷可出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)障礙或感覺喪失。（6）長骨干骨折可表現(xiàn)肢體變形或活動(dòng)障礙。三、緊急護(hù)理1保持呼吸道通暢，通氣和充分給氧。2迅速用16-18G留置針建立兩條及以上靜脈通路，常選用肘前靜脈（如肘正中靜脈或貴要靜脈）、頸外靜脈，注意不要在受傷肢體的遠(yuǎn)端選擇靜脈通路，以避免補(bǔ)充的液體進(jìn)入損傷區(qū)內(nèi)。3監(jiān)測心泵功能，監(jiān)測心電和血壓等。如發(fā)現(xiàn)心博驟停者，應(yīng)立即心肺復(fù)蘇。多發(fā)傷患者除低血容量休克外，亦要考慮到心源性休克，特別是伴有胸部外傷的多發(fā)傷，可因氣胸、心機(jī)挫傷、心臟壓塞、心肌梗死或冠狀動(dòng)脈氣栓導(dǎo)致心臟衰竭。4控制出血，對于體表的活動(dòng)性出血，給予敷料加壓包扎止血，明確腹腔、胸腔內(nèi)存在活動(dòng)性出血，應(yīng)盡快手術(shù)止血。5對已經(jīng)低體溫或高風(fēng)險(xiǎn)患者采取