婦產(chǎn)科病歷-文書模板

會計實操文庫婦產(chǎn)科病歷-文書模板一、基本信息姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[具體年齡]民族：[民族]婚姻狀況：[已婚/未婚/離異等]職業(yè)：[職業(yè)]聯(lián)系電話：[電話號碼]住址：[詳細(xì)住址]就診日期：[具體年月日]二、主訴[簡潔明了地描述患者主要不適癥狀及持續(xù)時間，如“停經(jīng)[X]周，陰道流血[X]天”。]三、現(xiàn)病史1.起病情況：詳細(xì)描述癥狀出現(xiàn)的時間、誘因等。例如：“[具體日期]無明顯誘因出現(xiàn)停經(jīng)，此前月經(jīng)周期規(guī)律，[具體日期]出現(xiàn)少量陰道流血，無腹痛及其他不適。”2.主要癥狀特點：包括癥狀的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率等。如：“陰道流血為點滴狀，暗紅色，無血塊，無異味?！?.病情發(fā)展與演變：描述癥狀的變化情況。如：“陰道流血量逐漸增多，顏色變?yōu)轷r紅色，偶有輕微腹痛?！?.伴隨癥狀：是否有腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、頭暈等伴隨癥狀。例如：“伴有下腹部隱痛，無惡心、嘔吐、發(fā)熱、頭暈等癥狀。”5.診療經(jīng)過：患者就診前的檢查、治療情況。如：“自行用驗孕棒檢測為陽性，未進(jìn)行其他檢查及治療?！彼摹⒓韧?.一般健康狀況：良好/一般/較差。2.疾病史：有無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病史；有無肝炎、結(jié)核等傳染病史；有無手術(shù)史、外傷史、輸血史等。例如：“既往體健，無慢性疾病史，2年前曾行闌尾切除術(shù)，無外傷史、輸血史?！?.藥物過敏史：對何種藥物過敏。如：“對青霉素過敏。”五、個人史1.生活習(xí)慣：有無吸煙、飲酒史，吸煙量、飲酒量及年限。例如：“無吸煙、飲酒史。”2.職業(yè)史：職業(yè)性質(zhì)，有無接觸有害物質(zhì)。如：“從事辦公室工作，無特殊有害物質(zhì)接觸史。”3.月經(jīng)史：初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量、末次月經(jīng)時間等。例如：“初潮13歲，月經(jīng)周期2830天，經(jīng)期57天，經(jīng)量中等，末次月經(jīng)[具體日期]?！?.生育史：孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)、分娩方式等。例如：“孕2產(chǎn)1，1次自然流產(chǎn)，1次剖宮產(chǎn)?！绷⒓易迨?.家族中有無類似疾病患者。如：“家族中無婦產(chǎn)科相關(guān)疾病患者。”2.有無遺傳疾病史。如：“否認(rèn)家族遺傳疾病史?！逼摺Ⅲw格檢查1.一般情況：體溫[具體溫度]℃，脈搏[具體次數(shù)]次/分，呼吸[具體次數(shù)]次/分，血壓[具體數(shù)值]mmHg。發(fā)育正常/不良，營養(yǎng)良好/中等/不良，神志清楚/模糊，精神狀態(tài)良好/一般/差。2.皮膚黏膜：顏色正常/蒼白/黃染等，有無皮疹、出血點、瘀斑等。3.淺表淋巴結(jié)：未觸及腫大/觸及腫大淋巴結(jié)，部位及大小描述。4.頭部及五官：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。5.頸部：頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。6.胸部：胸廓對稱，無畸形，呼吸運(yùn)動對稱，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第[具體肋間]鎖骨中線內(nèi)[具體距離]cm，無震顫及心包摩擦感，心率[具體次數(shù)]次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。7.腹部：腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。恥骨聯(lián)合上方可觸及增大的子宮，如孕[具體孕周]大小，質(zhì)軟，無壓痛。8.婦科檢查：外陰：發(fā)育正常，已婚式/未婚式，無紅腫、潰瘍、贅生物等。陰道：通暢，黏膜光滑，無充血、潰瘍、贅生物等，分泌物量、顏色、性狀正常。宮頸：光滑，無糜爛、息肉、贅生物等，質(zhì)地中等，無舉痛。子宮：位置、大小、質(zhì)地、活動度正常，無壓痛。雙側(cè)附件：未觸及明顯包塊，無壓痛。八、輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，紅細(xì)胞計數(shù)[具體數(shù)值]×1012/L，血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，血小板計數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間[具體數(shù)值]秒，活化部分凝血活酶時間[具體數(shù)值]秒，纖維蛋白原[具體數(shù)值]g/L。血βHCG（人絨毛膜促性腺激素）：[具體數(shù)值]mIU/ml。血型：[具體血型]。2.影像學(xué)檢查：超聲檢查：子宮大小、形態(tài)正常，宮腔內(nèi)可見一孕囊，大小約[具體數(shù)值]cm，內(nèi)可見胎芽及胎心搏動。雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異?；芈?。九、診斷1.初步診斷：[具體疾病名稱，如早孕、先兆流產(chǎn)等]。2.鑒別診斷：列出需要與該疾病進(jìn)行鑒別的其他疾病，并說明鑒別要點。例如：“與異位妊娠鑒別，異位妊娠多有腹痛、陰道流血，超聲檢查宮腔內(nèi)未見孕囊，附件區(qū)可見包塊等?！笔?、治療方案1.一般治療：休息、避免性生活、保持心情舒暢等。2.藥物治療：列出具體藥物名稱、用法用量及療程。如：“給予黃體酮注射液20mg，肌肉注射，每日