《外科學(xué)》教案：第十一章 外科病人的營養(yǎng)

《外科學(xué)》教案：第十一章外科病人的營養(yǎng)人體的基本營養(yǎng)代謝[重點(diǎn)與難點(diǎn)]●蛋白質(zhì)及氨基酸代謝必需氨基酸、非必需氨基和條件必需氨基酸。正常機(jī)體的蛋白質(zhì)（氨基酸）需要量。應(yīng)激創(chuàng)傷時(shí)蛋白質(zhì)的需要量?！衲芰績浼靶枰獧C(jī)體的能量儲備包括糖原、蛋白質(zhì)及脂肪。糖原供能約3765.6kJ（900kcal），占一天正常需要量的1/2左右。體內(nèi)無儲備的蛋白質(zhì)，正常情況下蛋白質(zhì)不能作為能源。脂肪是體內(nèi)最大的能源倉庫，貯量約15kg。機(jī)體的能量需要，大約104.6kJ(25kcal)/kg·d?！駹I養(yǎng)狀態(tài)的評定1.人體測量標(biāo)準(zhǔn)體重，三頭肌皮皺厚度，上臂周徑。2.三甲基組氨酸測定三甲基組氨酸是肌纖蛋白和肌球蛋白的最終分解產(chǎn)物，測定尿中的排出量可反映機(jī)體蛋白質(zhì)分解量。3.內(nèi)臟蛋白測定血清清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及前清蛋白。營養(yǎng)不良時(shí)測定值均有不同程度下降。4.淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)周圍血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<1500常提示營養(yǎng)不良。5.氮平衡試驗(yàn)比較每日攝入的氮量與排出的氮量稱為氮平衡試驗(yàn)。饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化饑餓時(shí)的代謝變化1.內(nèi)分泌及代謝變化激素的分泌直接影響碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪的代謝。2.機(jī)體組成的改變水分丟失、脂肪分解、蛋白質(zhì)分解，使組織、器官重量減輕，功能下降。創(chuàng)傷、感染后的代謝變化[重點(diǎn)與難點(diǎn)]●神經(jīng)、內(nèi)分泌反應(yīng)創(chuàng)傷等外周刺激傳至下丘腦，激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)。交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，胰島素分泌減少，腎上腺素、去甲腎上腺素、胰高糖素、促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺皮質(zhì)素及抗利尿激素分泌均增加?！駲C(jī)體代謝變化水鈉潴留，水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。靜息能量消耗增加。機(jī)體對糖的利用率下降，容易發(fā)生高血糖、糖尿。蛋白質(zhì)分解增加，尿氮排出增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡。糖異生活躍，脂肪分解增加。腸外營養(yǎng)[重點(diǎn)與難點(diǎn)]●腸外營養(yǎng)的概念、適應(yīng)證?！衲c外營養(yǎng)制劑1.葡萄糖腸外營養(yǎng)的主要能源物質(zhì)。用于PN的葡萄糖溶液往往是高濃度的，滲透壓大對靜脈壁的刺激大；輸入過量或過快可能導(dǎo)致高血糖、糖尿，甚至高滲性非酮性昏迷。2.脂肪乳劑3.復(fù)方氨基酸溶液是腸外營養(yǎng)的唯一氮源。4.電解質(zhì)5.維生素6.微量元素7.生長激素促進(jìn)合成代謝，增強(qiáng)腸外營養(yǎng)的效果。全營養(yǎng)混合液為保證機(jī)體組織的合成與營養(yǎng)物質(zhì)的充分利用，將各種營養(yǎng)素混合置于一大容器中稱全營養(yǎng)混合液。對于某些特殊的病人，營養(yǎng)液的組成成分相應(yīng)改變，以適應(yīng)病情的不同需要。腸外營養(yǎng)的輸入途徑周圍靜脈輸注和中心靜脈輸注。中心靜脈置管可留置較長時(shí)間，避免病人遭受反復(fù)穿刺的痛苦?！衲c外營養(yǎng)的并發(fā)癥1.技術(shù)性并發(fā)癥與中心靜脈導(dǎo)管的放置或留置有關(guān)。2.代謝性并發(fā)癥補(bǔ)充不足；糖代謝異常；消化系統(tǒng)并發(fā)癥。3.感染性并發(fā)癥導(dǎo)管性膿毒癥預(yù)防措施。腸外營養(yǎng)的監(jiān)測1.全身情況有無脫水、水腫，有無發(fā)熱、黃疸等。2.血清電解質(zhì)、血糖及血?dú)夥治?。每周測1~2次。3.肝腎功能測定每1~2周一次。4.營養(yǎng)指標(biāo)體重、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白測定。每1~2周一次。腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的概念及特點(diǎn)。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、電解質(zhì)、維生素和微量元素等。根據(jù)病情需要，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可分成兩類：1.以整蛋白為主的制劑溶液的滲透壓較低，適用于胃腸道功能正常者。2.以蛋白水解產(chǎn)物（或氨基酸）為主的制劑溶液的滲透壓較高，適用于胃腸道消化、吸收功能不良者。腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施最常用的是鼻胃管，也可用鼻十二指腸管或鼻空腸管、空腸造瘺管。并發(fā)癥的防治1.誤吸2.腹脹、腹瀉與輸入速度、溶液濃度及滲透壓有關(guān)。輸注太快是引起癥狀的主要原因。腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥1.胃腸功能正常，營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者。2.胃腸道功能不良者3.胃腸功能基本正常但伴其他臟器功能不良者，如糖尿病、肝腎衰竭等。[選擇題]1.正常機(jī)體的蛋白質(zhì)（氨基酸）需要量為每日每公斤體重：0.2~0.4g0.5~0.7g0.8~1.0g1.3~1.5g1.4~1.6g2.簡易的估計(jì)熱量需要的方法是：以公斤體重計(jì)算，每天基本需要量為：10kcal15kcal20kcal25kcal30kcal3.體重變化可反映營養(yǎng)狀態(tài)，存在營養(yǎng)不良時(shí)，其體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重：10%15%20%25%30%4.機(jī)體處于應(yīng)激情況下，能量代謝會發(fā)生變化，但下列哪項(xiàng)是錯誤的：機(jī)體出現(xiàn)高代謝和分解代謝脂肪動員加快蛋白質(zhì)分解加速對葡萄糖的利用率增強(qiáng)機(jī)體處于負(fù)氮平衡5.下列哪種病人不必采用營養(yǎng)治療：大面積燒傷病人急性壞死性胰腺炎嚴(yán)重創(chuàng)傷的病人胃腸道手術(shù)后嚴(yán)重營養(yǎng)不良6.有關(guān)腸外營養(yǎng)治療，下列哪項(xiàng)是錯誤的：應(yīng)用初期，濃度和滴速不應(yīng)過高過快大多采用中心靜脈導(dǎo)管輸入溶液配制后應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)滴完易合并低鉀血癥、低磷血癥、代謝性堿中毒濃度過高，易產(chǎn)生酮性昏迷7.腸外營養(yǎng)制劑的組成是：葡萄糖、脂肪乳復(fù)方氨基酸溶液電解質(zhì)維生素和微量元素以上都是8.有關(guān)全營養(yǎng)混合液的描述，下列哪項(xiàng)是錯誤的：高濃度葡萄糖被稀釋，滲透壓降低無菌環(huán)境下配制，輸注過程中無需排氣及更換輸液瓶，減少污染機(jī)會根據(jù)病情及生化檢查，酌情添加各種電解質(zhì)溶液均應(yīng)補(bǔ)充脂溶性維生素或微量元素可加正規(guī)胰島素適量9.發(fā)生高滲性非酮性昏迷可危及生命，緊急搶救措施是：立即停用含糖溶液低滲鹽水快速滴入輸入胰島素注意防治低血鉀以上都是10.腸外營養(yǎng)可能會合并感染，產(chǎn)生敗血癥，分析其原因和處理中，下列哪項(xiàng)不合理：全營養(yǎng)混合液應(yīng)在潔凈的環(huán)境里嚴(yán)格無菌操作下配制溶液應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)用完輸液速度應(yīng)保持恒定一旦發(fā)生應(yīng)拔除導(dǎo)管注意穿刺點(diǎn)的皮膚護(hù)理11.創(chuàng)傷時(shí)容易發(fā)生高血糖、糖尿，是由于蛋白質(zhì)分解增加糖的利用率下降脂肪分解增加糖異生過程抑制以上均是12.創(chuàng)傷引起的神經(jīng)、內(nèi)分泌反應(yīng)可導(dǎo)致激素水平下降的是腎上腺素胰高糖素促腎上腺皮質(zhì)激素胰島素抗利尿激素13.支鏈氨基酸屬必須氨基酸，主要包括亮氨酸、異亮氨酸及纈氨酸精氨酸、谷氨酸及組氨酸組氨酸、酪氨酸及半胱氨酸精氨酸、酪氨酸及組氨酸谷氨酰胺、谷氨酸及半胱氨酸14.體內(nèi)最大的能源倉庫是葡萄糖糖原蛋白質(zhì)脂肪以上均是15.有關(guān)谷氨酰胺的敘述中下列哪項(xiàng)是錯誤的屬必須氨基酸是小腸黏膜、淋巴細(xì)胞及胰腺腺泡細(xì)胞的主要能源物質(zhì)