《外科學(xué)》教案：第十八章 顱內(nèi)壓增高

《外科學(xué)》教案：第十八章顱內(nèi)壓增高概述顱內(nèi)有三種內(nèi)容物：腦組織、腦脊液、血液，三者的體積與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持一定的壓力，稱為顱內(nèi)壓(ICP)。顱內(nèi)壓正常值：成人為0.7-2.0kPa(70-200mmH２O)，兒童為0.5-1.0kPa(50-100mmH２O)。病理原因使顱內(nèi)壓持續(xù)超過2.0kPa(200mmH2O)時(shí)稱為顱內(nèi)壓增高。［重點(diǎn)與難點(diǎn)］●顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)1．顱內(nèi)靜脈血加快排擠到顱外；2．增減腦脊液量，腦脊液的總量約占顱腔總體積的10％，是顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)主要方式；3．部分腦脊液被擠入到脊髓蛛網(wǎng)膜下腔而吸收。顱內(nèi)壓增高的原因1．顱內(nèi)容物增加：如腦組織體積增大（腦水腫等）、腦脊液增多（腦積水等）、腦血流量或靜脈壓持續(xù)增加（顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形等）。2．顱內(nèi)占位性病變：如血腫、腫瘤、膿腫、等。3．顱腔狹?。喝绐M顱癥、顱底陷入癥?！耧B內(nèi)壓增高的病理生理（一）影響顱內(nèi)壓增高的因素：1.年齡：嬰幼兒、小兒顱縫末閉，老年人腦萎縮，代償空間多。2.病變擴(kuò)張速度：體積壓力關(guān)系曲線，提示顱內(nèi)壓力與體積之間呈類似指數(shù)關(guān)系。3.病變的部位：中線及后顱凹病變影響腦脊液循環(huán)，靜脈竇附近的病變影響血液回流，可加重顱內(nèi)壓增高。4.伴發(fā)腦水腫的程度。5.全身情況：嚴(yán)重的尿毒癥、肝昏迷、高熱、酸堿平衡紊亂等引起繼發(fā)性腦水腫。（二）顱內(nèi)壓增高的后果：1.對(duì)腦血流量的影響腦血流量（CBF）＝平均動(dòng)脈壓（MAP）-顱內(nèi)壓（ICP）／腦血管阻力（CVR）＝腦灌注壓（CCP）／腦血管阻力（CVR）正常腦灌注壓(CPP)為9.3-12kPa（70-90mmHg），ICP增高使CPP＜5.3kPa（40mHg）時(shí)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)失效，使腦血流量減少。2.腦疝3.腦水腫ICP增高使腦代謝和血流量受影響導(dǎo)致腦水腫，顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高。腦水腫分為血管源性和細(xì)胞毒性二類，但多為混合性。4.庫(kù)欣（Cushing）反應(yīng)表現(xiàn)為血壓升高、心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂等生命體征變化。5.胃腸功能紊亂ICP增高致下丘腦植物神經(jīng)中樞功能紊亂，可出現(xiàn)嘔吐、胃腸出血、潰瘍和穿孔等。6.神經(jīng)性肺水腫5％-10％急性顱內(nèi)壓增高可使α-腎上腺素能神經(jīng)活性增強(qiáng)，引起肺水腫，出現(xiàn)呼吸急促，痰鳴，大量泡沫樣血性痰液。顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高的類型1．按病因分類：(1)彌漫性顱內(nèi)壓增高；(2)局灶性顱內(nèi)壓增高。2．按病變發(fā)展速度分類：(1)急性顱內(nèi)壓增高；(2)亞急性顱內(nèi)壓增高；(3)慢性顱內(nèi)壓增高。引起顱內(nèi)壓增高的疾病常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷、腫瘤、感染、腦缺氧等。［重點(diǎn)與難點(diǎn)］●臨床表現(xiàn)1．頭痛是顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀；2．嘔吐常出現(xiàn)頭痛劇烈時(shí)，典型呈噴射性；3．視乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征。上述三者是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)稱之為顱內(nèi)壓增高的“三主征”。4．其他如展神經(jīng)不全麻痹、復(fù)視、血壓增高、脈搏徐緩、意識(shí)障礙、頭暈、猝倒等。小兒可出現(xiàn)前囟隆起，頭顱增大、顱縫分離等?！裨\斷詳細(xì)地病史詢問和認(rèn)真地神經(jīng)系統(tǒng)檢查可發(fā)現(xiàn)許多顱內(nèi)壓增高的局灶性癥狀和體征作出初步診斷。為明確病因，進(jìn)一步定位和定性診斷，應(yīng)及時(shí)地選擇以下輔助檢查。1.CT和MRI是目前最常用的輔助檢查，對(duì)顱內(nèi)占位性病變首選，具有定位和定性價(jià)值。2.腦血管造影主要用于腦血管畸形和動(dòng)脈瘤的診斷。3.頭顱X線攝片。4.腰椎穿刺可用于測(cè)壓和治療，但對(duì)顱內(nèi)壓增高明顯的有引發(fā)腦疝的危險(xiǎn)，應(yīng)慎重?！裰委熢瓌t1．一般處理①觀察生命體征，掌握病情發(fā)展動(dòng)態(tài)；②飲食：頻繁嘔吐者暫禁食；③補(bǔ)液：注意出入液量平衡；注意電解質(zhì)及酸堿平衡；④保持大便通暢，避免用力及高位灌腸；⑤保持呼吸道通暢；⑥吸氧；⑦檢查病因。2．病因治療①病變切除；②減壓術(shù)；③腦脊液分流術(shù)。3．降顱內(nèi)壓治療(1)意識(shí)清楚的輕癥，可口服利尿脫水劑。(2)有意識(shí)障礙的重癥，應(yīng)靜脈注射：如20％甘露醇（應(yīng)快速滴注）。4．激素應(yīng)用如地塞米松。5．冬眠低溫療法或亞低溫療法。6．腦脊液體外引流。7．巴比妥治療戊巴比妥、硫噴妥鈉。8．過度換氣CO2分壓↓→腦血流量↓→ICP↓。9．抗生素治療。10．對(duì)癥治療禁用度冷丁、嗎啡止痛。急性腦疝●解剖學(xué)基礎(chǔ)顱腔被小腦幕分成幕下腔（容納小腦、腦橋及延髓）和幕上腔。幕上腔又被大腦鐮分隔為左右兩部分（容納左右大腦半球）。通過小腦幕裂孔有中腦和動(dòng)眼神經(jīng)，鄰近有顳葉的鉤回和海馬回。顱腔與脊髓腔相連處稱枕骨大孔，延髓與脊髓在此孔處相連，小腦扁桃體位于延髓下端背側(cè)。病因及分類顱內(nèi)任何部位的占位性病變使某一分腔的壓力大于鄰近分腔時(shí)，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，從而引起一系列的臨床綜合征，稱為腦疝。常見有三類：（1）小腦幕切跡疝又稱顳葉疝；（2）枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝；（3）大腦鐮下疝又稱扣帶回疝。幕上的腦組織，通過小腦幕切跡被擠向病理大腦腳受壓造成對(duì)側(cè)偏癱：腦神經(jīng)損害，如動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；腦脊液循環(huán)障礙，梗阻性腦積水；大腦后動(dòng)脈受壓引起枕葉梗塞等。腦疝發(fā)生使顱內(nèi)壓增高形成惡性循環(huán)。●臨床表現(xiàn)1．小腦幕切跡疝(1)顱內(nèi)壓增高的癥狀更為明顯。(2)瞳孔改變：初期患側(cè)瞳孔略縮小，光反應(yīng)遲鈍；然后患側(cè)瞳孔逐漸散大，光反應(yīng)消失；晚期可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失。(3)運(yùn)動(dòng)障礙：病變對(duì)側(cè)偏癱。（4）意識(shí)障礙：隨腦疝進(jìn)展可嗜睡、淺昏迷轉(zhuǎn)深昏迷。(5)生命體征紊亂：心率減慢或不規(guī)則，血壓忽高忽低，呼吸不規(guī)則等。2．枕大孔疝（1）顱內(nèi)壓增高的癥狀。（2）頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位。（3）生命體征紊亂較早，意識(shí)改變較晚。（4）早期出現(xiàn)呼吸驟停?！裉幚?．按顱內(nèi)壓增高的處理原則，快速靜脈輸注高滲性降顱內(nèi)壓藥物。2．診斷性檢查。3．病因治療。4．姑息性手術(shù)①腦室引流術(shù)；②減壓術(shù)；⑧腦脊液分流術(shù)。[選擇題]1.正常成人的顱內(nèi)壓為：A．O.5-1.0kPa(50-100mmH20)B．0.6-1.5kPa(100-150mmH20)C．0.7-2.0kPa(70-290mmH20)D．0.8-2.1kPa(80-210mmH20)E.1.0-2.5kPa(100-250mmH20)2.顱內(nèi)壓增高的容積代償(即空間代償)主要依靠A.腦組織的壓縮B.顱腔的擴(kuò)大C.腦脊液被排出顱外D.血壓的下降E.腦血流減少3.關(guān)于顱內(nèi)壓的生理調(diào)節(jié)，下列哪種說(shuō)法是錯(cuò)誤的A.顱內(nèi)壓增高時(shí)，腦血管擴(kuò)張，血管阻力下降，腦血流量增加B.顱內(nèi)壓降低時(shí)，腦血管收縮，血管阻力增加，腦血流量減慢C.顱內(nèi)壓增高時(shí)．腦脊液的分泌減少，吸收增加D.顱內(nèi)壓降低時(shí)．腦脊液的分泌增加，吸收減少E.顱內(nèi)壓增高時(shí)，主要靠腦組織縮減其體積的調(diào)節(jié)作用4.引起顱內(nèi)壓增高的主要原因是A.腦脊液增加B.腦血流量增加C.腦組織體積增加D.顱內(nèi)生理功能調(diào)節(jié)失效E.各種顱內(nèi)病變5.顱內(nèi)壓增高造成胃腸功能紊亂是由于A．橋腦受累B.延髓受累C.中腦受累D.下丘腦受累E.丘腦受累6.顱內(nèi)壓增高產(chǎn)生的腦水腫多數(shù)為A．細(xì)胞毒性腦水腫B．血管源性腦水腫C.混合性腦水腫D．白質(zhì)性腦水腫E．灰質(zhì)性腦水腫7.下列哪一類型顱內(nèi)壓增高容易造成腦中線結(jié)構(gòu)移位A．彌漫性顱內(nèi)壓增高B.局灶性顱內(nèi)壓增高C.急性顱內(nèi)壓增高D．亞急性顱內(nèi)壓增高E．慢性顱內(nèi)壓增高8.顱內(nèi)壓增高的“三主證”包括A.偏癱、偏盲、偏身感覺障礙B.頭痛、嘔吐、偏癱C.頭痛、抽搐、意識(shí)障礙D.頭痛、嘔吐、視乳頭水腫E.頭痛、嘔吐、血壓增高9.下列哪項(xiàng)臨床征象對(duì)確診顱內(nèi)壓增高意義最大A.劇烈頭痛B.一側(cè)或雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹C.意識(shí)模糊、情緒淡漠D.視乳頭水腫E.脈搏徐緩、血壓升高10.急性顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)是A.劇烈頭痛，頻繁嘔吐B.意識(shí)障礙逐漸加重C.病人煩躁不安D.呈現(xiàn)柯興反應(yīng)E.出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直發(fā)作11.關(guān)于顱內(nèi)壓增高，下列說(shuō)明哪一項(xiàng)是錯(cuò)誤的A.噴射性嘔吐多見B.后期常伴有視力障礙C.陣發(fā)性頭痛是主要癥狀之一D.某些病例可始終不出現(xiàn)“三主征”E.在嬰幼兒頭痛出現(xiàn)較早且較重12.下列哪項(xiàng)不是頭顱Ｘ線片中顱內(nèi)壓增高的征象A.顱縫增寬B.腦回壓跡增多C.血管溝增寬D.蝶鞍前后床突骨質(zhì)吸收E.蛛網(wǎng)膜粒壓跡擴(kuò)大增深13.有明顯顱內(nèi)壓增高體征的病人，不應(yīng)作A．頭顱Ｘ線攝片B．腰椎穿刺C．CT掃描D．ＭＲＩE．核素掃描14.顱內(nèi)壓增高病人行腰椎穿刺的主要目的在于A．放出大量腦脊液以減壓B．鞘內(nèi)注射藥物C.取腦脊液化驗(yàn)，并測(cè)量壓力D．查腦腫瘤細(xì)胞E．引流血性腦脊液15.顱內(nèi)壓增高病人的一般處理中列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的A.注意觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征的變化B.頻繁嘔吐時(shí)，予以禁食，用脫水劑C.意識(shí)不清咳痰困難者作氣管切開D.作高位灌腸以疏通大便E.吸氧以利降低顱內(nèi)壓16.當(dāng)前防治腦水腫應(yīng)用最廣泛的脫水A.50％葡萄糖溶液B.20％甘露醇溶液C.25％山梨醇溶液D.30％尿素溶液E.濃縮血清白蛋白17.關(guān)于治療顱內(nèi)壓增高癥的方法下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的A．冬眠低溫療法B．靜脈滴注20％甘露醇C．應(yīng)用地塞米松D．應(yīng)用嗎啡或度冷丁E.巴比妥治療18.下列哪種措施是顱內(nèi)壓增高危象(腦疝)搶救中，應(yīng)當(dāng)禁忌的A.腦室穿刺引流腦脊液B.腰椎穿刺引流腦脊液C.甘露醇靜脈滴注D.盡快去除病因E.顳肌下減壓術(shù)或內(nèi)減壓19.顱內(nèi)壓增高病人，腰椎穿刺放腦脊液后突然呼吸停止，這是由于誘發(fā)了A.小腦扁桃體疝B.顳葉海馬鉤回疝C.腦室系統(tǒng)出血D.腦腫瘤繼發(fā)出血E.腦血管意外20.小腦幕切跡疝被擠壓受損的是A.延髓和面神經(jīng)B．橋腦和三叉神經(jīng)C.中腦和動(dòng)眼神經(jīng)D．橋腦和展神經(jīng)E.中腦和視束21.急性小腦幕切跡疝時(shí)瞳孔擴(kuò)大是因?yàn)锳.動(dòng)眼神經(jīng)核損傷B.視神經(jīng)受損傷C.動(dòng)眼神經(jīng)受壓迫D.交感神經(jīng)受刺激E.腦干受壓迫22.顱內(nèi)壓增高病人，根據(jù)下列哪項(xiàng)表現(xiàn)，可診斷為小腦幕切跡疝A.昏迷、右側(cè)瞳孔散大，左側(cè)肢體癱瘓B.昏迷、左側(cè)瞳孔散大，左側(cè)肢體癱瘓C.昏迷、右側(cè)瞳孔散大，右側(cè)肢體癱瘓D.昏迷、雙側(cè)瞳孔散大，右側(cè)肢體癱瘓E.昏迷、右側(cè)瞳孔散大，右側(cè)肢體癱瘓23.腦疝確診后最先采取的治療措施應(yīng)是A.立即行CT檢查B．快速輸20％甘露醇溶液C.立即手術(shù)去除原發(fā)病灶D．細(xì)孔鉆顱行腦脊液體外分流術(shù)E．立即行MRI檢查24.枕大孔疝與小腦幕切跡疝的主要鑒別點(diǎn)是A．劇烈頭痛B．頻繁嘔吐C.早期發(fā)生呼吸驟停D．煩躁不安E．血壓下降25.腦疝發(fā)生后，下列哪項(xiàng)撿救措施是禁忌的A．腦室穿刺引流腦脊液B．靜脈滴注甘露醇C.盡早去除病因D．腰椎穿刺引流腦脊液E．氣管插管，過度通氣26.腦干嚴(yán)重受損的特征性表現(xiàn)是A．呼吸淺慢B．血壓下降C．雙上肢屈肌張力增高D．去大腦強(qiáng)直E．意識(shí)呈昏迷狀態(tài)[名詞解釋]1.顱內(nèi)壓2.顱內(nèi)壓增高3.體積壓力反應(yīng)（VPR)4.顱內(nèi)壓增高“三主征”5.Cushing氏反應(yīng)6.腦疝