《外科學(xué)》教案：第十六章 腫瘤

《外科學(xué)》教案：第十六章腫瘤概論[重點與難點]腫瘤（tumor）是機體中正常細(xì)胞，在不同的始動與促進(jìn)因素長期作用下所產(chǎn)生的增生與異常分化所形成的新生物。新生物一旦形成后，不因病因消除而停止增生。它不受機體生理調(diào)節(jié)正常生長，而是破壞正常組織與器官。分類腫瘤可分為良性與惡性兩大類。良性腫瘤，一般稱為“瘤”。惡性腫瘤來自上皮組織者稱為“癌”；來源于間葉組織者稱為“肉瘤”；胚胎性腫瘤常稱為“母細(xì)胞瘤”。臨床上還有少數(shù)腫瘤，形態(tài)上屬良性，但常浸潤性生長，切除后易復(fù)發(fā)，多次復(fù)發(fā)的可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，從生物行為上顯示良性與惡性之間的類型，故稱交界性或臨界性腫瘤。病理惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程包括癌前期、原位癌及浸潤癌三個階段。腫瘤細(xì)胞的分化惡性腫瘤的分化與去分化的程度不同，其惡性程度亦不一，可分為高分化，中分化與低分化（或未分化）三類，或稱I、II、III級。高分化細(xì)胞接近正常分化程度，顯示惡性度低，未分化顯示高度惡性。生長方式良性腫瘤多為外生性或膨脹性生長，擠壓周圍纖維組織，形成纖維包繞，呈包膜樣，切除后不復(fù)發(fā)。惡性腫瘤除外生性及膨脹性外，主要呈浸潤性生長，境界不分明，局部切除后易復(fù)發(fā)。生長速度一般良性腫瘤生長慢，惡性者生長快。轉(zhuǎn)移惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移方式為直接蔓延、淋巴或血行轉(zhuǎn)移以及種植三大類。①直接蔓延；②淋巴道轉(zhuǎn)移；③種植性轉(zhuǎn)移；④血道轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)腫塊疼痛潰瘍出血梗阻轉(zhuǎn)移癥狀全身癥狀良性及早期惡性腫瘤，多無明顯的全身癥狀，或僅有非特異性的全身癥狀，如貧血、低熱、消瘦、乏力等。如腫瘤影響營養(yǎng)攝入或并發(fā)感染出血等，則可出現(xiàn)明顯的全身癥狀。惡病質(zhì)常是惡性腫瘤晚期全身衰竭的表現(xiàn)。某些部位的腫瘤可呈現(xiàn)相應(yīng)的功能亢進(jìn)或低下，繼發(fā)全身性改變。診斷病史體格檢查全身體檢局部檢查：①腫塊的部位。②腫瘤的性狀。③區(qū)域淋巴結(jié)或轉(zhuǎn)移灶的檢查實驗室檢查常規(guī)化驗血清學(xué)檢查酶學(xué)檢查：①AKP：肝癌、骨肉瘤均可增高。②酸性磷酸酶：前列腺癌時可增高。③LDH：肝癌及惡性淋巴瘤有不同程度的增高。糖蛋白：肺癌者血清α酸性糖蛋白、消化系統(tǒng)癌CA19-9、CA50等增高。激素類：不同激素器官腫瘤可出現(xiàn)不同激素分泌增加，出現(xiàn)內(nèi)分泌-腫瘤綜合征。免疫學(xué)檢查胚胎性抗原：①CEA在結(jié)腸癌、胃癌、肺癌、乳癌均可增高。大腸癌術(shù)后監(jiān)測CEA可預(yù)測復(fù)發(fā)。②α-胚胎抗原（AFP）肝癌及惡性畸胎瘤者均可增高。③腫瘤相關(guān)抗原：VCA-IgA抗體對鼻咽癌特異。時間分辨熒光分析技術(shù)（TRPAGEXXX）：用于檢測不同腫瘤相關(guān)抗原如AFP、CEA、PSA等。各種腫瘤均可制備其特異的抗原及相應(yīng)的抗體與單克隆抗體，用以測定有無相應(yīng)的抗原，如胃癌單抗等。流式細(xì)胞分析術(shù)（FCM）基因診斷影像學(xué)檢查X線檢查透視與平片造影檢查特殊X線顯影術(shù)CT超聲顯像放射性核素顯像MRI內(nèi)鏡檢查病理形態(tài)學(xué)檢查臨床細(xì)胞學(xué)檢查病理組織學(xué)檢查腫瘤分期國際抗癌聯(lián)盟的TNM分期法。T是指原發(fā)腫瘤（tumor）、N為淋巴結(jié)（node）、M為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（metastasis）。再根據(jù)腫塊程度在字母后標(biāo)以0至4的數(shù)字，表示腫瘤的發(fā)展程度。1代表小，4代表大，0為無。以此三項決定其分期，不同TNM的組合，診斷為不同的期別。治療治療腫瘤有手術(shù)、放射線、抗癌藥、中醫(yī)藥及生物治療等各種療法。良性腫瘤及臨界性腫瘤以手術(shù)切除為主。惡性腫瘤為一全身性疾病，常伴浸潤與轉(zhuǎn)移。必須從整體考慮，擬訂綜合治療方案，在控制原發(fā)病灶后進(jìn)行轉(zhuǎn)移灶的治療。惡性腫瘤第一次治療正確與否對預(yù)后有密切關(guān)系。I期者以手術(shù)治療為主。II期以局部治療為主，原發(fā)腫瘤切除或放療，必須包括轉(zhuǎn)移灶的治療，輔以有效的全身化療。III期者采取綜合治療，手術(shù)前、后及術(shù)中放療或化療。IV期以全身治療為主，輔以局部對癥治療。手術(shù)治療根治手術(shù)：包括原發(fā)癌所在器官的部分或全部，連同周圍正常組織和區(qū)域淋巴結(jié)整塊切除。擴大根治術(shù)：在原根治范圍基礎(chǔ)上適當(dāng)切除附近器官及區(qū)域淋巴結(jié)。對癥手術(shù)或姑息手術(shù)：以手術(shù)解除或減輕癥狀。其他：有激光手術(shù)切割或激光氣化治療、超聲手術(shù)切割、冷凍手術(shù)等?；瘜W(xué)療法（簡稱化療）藥物分類按作用原理分為：細(xì)胞毒素類藥物：烷化劑類PAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXX其他給藥方式抗癌藥的用法一般是靜脈點滴或注射、口服、肌肉注射（全身性用藥）。為了增高藥物在腫瘤局部的濃度，有些藥物可作腫瘤內(nèi)注射、腔內(nèi)注射、局部涂抹、動脈內(nèi)注入或者局部灌注?；煾狈磻?yīng)常見的有：①白細(xì)胞、血小板減少；②消化道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉、口腔潰瘍等；③毛發(fā)脫落；④血尿；⑤免疫功能降低，容易并發(fā)細(xì)菌或真菌感染。放射療法（簡稱放療）放射治療原有兩大類，①光子類；②粒子類；應(yīng)用的方法有外照射與內(nèi)照射各種腫瘤對放射線的敏感性不一，可歸納為三類：①高度敏感；②中度敏感；③低度敏感；放療的副反應(yīng)為抑制骨髓（白細(xì)胞減少、血小板減少）、皮膚粘膜改變及胃腸反應(yīng)等。生物治療免疫治療基因治療中醫(yī)中藥治療常見體表腫瘤與腫塊體表腫瘤是指來源于皮膚、皮膚附件、皮下組織等淺表軟組織的腫瘤。一、皮膚乳頭狀瘤皮膚乳頭狀瘤系表皮乳頭樣結(jié)構(gòu)的上皮增生所致PAGEXXX同時向表皮下乳頭狀伸延，易惡變?yōu)槠つw癌。乳頭狀疣老年性色素疣二、皮膚癌皮膚癌常見為基底細(xì)胞癌與鱗狀細(xì)胞癌，多見于頭面部及下肢。皮膚基底細(xì)胞癌來源于皮膚或附件基底細(xì)胞，發(fā)展緩慢，呈浸潤性生長，很少有血道或淋巴道轉(zhuǎn)移。亦可同時伴色素增多，呈黑色，稱色素性基底細(xì)胞癌，臨床上易誤診為惡性黑色素瘤。但質(zhì)較硬，表面呈蠟狀；破潰者呈鼠咬狀潰瘍邊緣。好發(fā)于頭面，如鼻梁旁、眼睫等處。對放射線敏感，故可行放療；早期也可手術(shù)切除。鱗狀細(xì)胞癌早期即可呈潰瘍，又常繼發(fā)于慢性潰瘍或慢性竇道開口，或瘢痕部的潰瘍經(jīng)久不愈而癌變。表面呈菜花狀，邊緣隆起不規(guī)則，底部不平，易出血，常伴感染致惡臭?？删植拷櫦皡^(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在下肢者常伴骨髓炎或骨膜炎。手術(shù)治療為主，區(qū)域淋巴結(jié)應(yīng)清掃。放療也敏感但不宜根治。在下肢者嚴(yán)重時伴骨髓浸潤，常需截肢。三、痣與黑色素瘤黑痣為良性色素斑塊。可分為①皮內(nèi)痣；②交界痣；③混合痣。當(dāng)黑痣色素加深、變大，或有瘙癢不適或疼痛時，可能為惡變，應(yīng)及時作完整切除。經(jīng)周圍正常皮膚切開，送作病理檢查。如有破潰及出血，更應(yīng)提高警惕。切忌作不完整的切除或化學(xué)燒灼。冷凍治療雖可消除，但無病理診斷難以明確有無真正惡變，故不宜推廣。黑色素瘤為高度惡性腫瘤，發(fā)展迅速，當(dāng)妊娠時發(fā)展更快。若受外傷，例如作不徹底切除或切取活檢，可迅即出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)及轉(zhuǎn)移，故應(yīng)作廣泛切除治療。手術(shù)治療為局部擴大切除，如截趾（指）或小截肢，4—6周后行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。對較晚期或估計切除難達(dá)根治者，可進(jìn)行免疫治療或冷凍治療，爭取局部控制后再作手術(shù)治療。免疫治療為卡介苗或白介素及干擾素治療。四、脂肪瘤脂肪瘤為正常脂肪樣組織的瘤狀物，好發(fā)于四肢、軀干。境界清楚，呈分葉狀，質(zhì)軟可有假囊性感、無痛。生長緩慢，但可達(dá)巨大體積。深部者可惡變，應(yīng)及時切除。多發(fā)者瘤體常較小，直徑1—2cm，常呈對稱性、有家族史，可伴疼痛（稱痛性脂肪瘤）。如無癥狀可不作處理。五、纖維瘤及纖維瘤樣病變位于皮膚及皮下纖維組織腫瘤，瘤體不大，質(zhì)硬，生長緩慢，常見有以下幾類：1．纖維黃色瘤2．隆突性皮纖維肉瘤3．帶狀纖維瘤六、神經(jīng)纖維瘤神經(jīng)纖維包括神經(jīng)纖維素內(nèi)的神經(jīng)軸及軸外的神經(jīng)鞘細(xì)胞與纖維細(xì)胞。故神經(jīng)纖維瘤包括神經(jīng)鞘瘤與神經(jīng)纖維瘤。前者由鞘細(xì)胞組成，后者為特殊軟纖維，具有折光的神經(jīng)纖維細(xì)胞并伴有省量神經(jīng)索。神經(jīng)鞘瘤分為中央型與邊緣型（二）神經(jīng)纖維瘤七、血管瘤血管瘤按其結(jié)構(gòu)分為三類，臨床過程和預(yù)后各不相同。（一）毛細(xì)血管瘤（二）海綿狀血管瘤（三）蔓狀血管瘤八、囊性腫瘤及囊腫皮樣囊腫皮脂囊腫表皮樣囊腫腱鞘或滑液囊腫[習(xí)題]多選題對放射治療高度敏感的腫瘤是：淋巴組織腫瘤結(jié)腸癌皮膚鱗狀細(xì)胞癌子宮頸癌乳腺癌交界性腫瘤的特征是：良性腫瘤位于兩個臟器交界處良性腫瘤來源于兩種組織形態(tài)上屬良性，但常浸潤性生長，切除后易復(fù)發(fā)良性腫瘤偶有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移包膜不完整的良性腫瘤普查原發(fā)性肝癌最簡單有效的方法為：B超AFP定性檢查肝臟CT肝臟MRI同位素肝掃描特異性免疫治療藥物為：卡介苗轉(zhuǎn)移因子腫瘤免疫核糖核酸左旋咪唑干擾素對放射線敏感性差的腫瘤為：乳腺癌性腺腫瘤食道癌多發(fā)性骨髓瘤胰腺癌良性腫瘤特點：外生性生長浸潤性生長不危及生命遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移徹底切除后不復(fù)發(fā)確診腫瘤最可靠的檢查方法是：CTB超DSA腫瘤抗原病理學(xué)檢查惡性腫瘤最有效的治療方法是：手術(shù)治療化學(xué)治療放射治療免疫治療中醫(yī)中藥來源于間葉組織的惡性腫瘤稱：癌肉瘤母細(xì)胞瘤瘤白血病癌前期階段惡變?yōu)樵话┮话慵s需：30年20年10年5年1年與雌激素有關(guān)的腫瘤：胃癌前列腺癌乳癌肝癌結(jié)腸癌原位癌發(fā)展成浸潤癌約需：1~2年3~5年6~9年10~15年20~25年關(guān)于惡性腫瘤的診斷，下述認(rèn)識中何項是錯誤的：甲胎蛋白陽性有助于診斷原發(fā)性肝癌癌胚抗原陽性對診斷結(jié)腸癌復(fù)發(fā)和預(yù)后有一定價值堿性磷酸酶明顯增高提示前列腺癌絨毛膜上皮癌的尿液妊娠試驗陽性胃癌時胃液游離酸常缺乏腫瘤組織分化越高：惡性程度越高轉(zhuǎn)移越早惡性程度越低對放射線越敏感預(yù)后越差臨床上惡性腫瘤II期以上，