麻醉專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)

麻醉專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2022版）解讀指標(biāo)修訂背景與過程麻醉專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015版）作為國家醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)體系的首批專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)率先公布，體現(xiàn)了麻醉學(xué)科對于質(zhì)量與安全的高度關(guān)注。在隨后幾年各地積極推進(jìn)麻醉專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)應(yīng)用的過程中，逐步暴露出部分指標(biāo)定義上存在一定爭議、麻醉質(zhì)控指標(biāo)體系尚未完成麻醉各環(huán)節(jié)的全覆蓋等問題。2019年，國家麻醉專業(yè)質(zhì)控中心接受國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政司的委托，開展了麻醉質(zhì)控指標(biāo)的修訂工作。修訂過程中，以國家麻醉專業(yè)質(zhì)控中心專家委員會委員、中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會麻醉質(zhì)量管理學(xué)組員以及各省級麻醉專業(yè)質(zhì)控中心主任為核心團(tuán)隊，廣泛征集全國各地對于麻醉專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)的修訂意見，在國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局指導(dǎo)下，進(jìn)行了反復(fù)修訂。最終于2022年5月11日，國家衛(wèi)生健康委員會公布了麻醉專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2022版），共26項。指標(biāo)分類

按照指標(biāo)所關(guān)注麻醉專業(yè)質(zhì)量安全內(nèi)容的不同部分，可以將新版麻醉質(zhì)控指標(biāo)大致分為以下幾類：學(xué)科建設(shè)發(fā)展類：麻醉科醫(yī)護(hù)比（AQI-DNR-01）、麻醉醫(yī)師人均年麻醉例次數(shù)（AQI-ACC-02）、手術(shù)室外麻醉占比（AQI-PAO-03）、術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意率（AQI-ASR-21）、陰道分娩椎管內(nèi)麻醉使用率（AQI-EPD-26）。這5項指標(biāo)著眼于麻醉學(xué)科建設(shè)，關(guān)注麻醉學(xué)科結(jié)構(gòu)優(yōu)化及部分群眾亟需的麻醉亞專業(yè)發(fā)展方向的質(zhì)量安全水平。其中，麻醉科醫(yī)護(hù)比旨在關(guān)注麻醉學(xué)科?？谱o(hù)理隊伍的建設(shè)；麻醉醫(yī)師人均年麻醉例次數(shù)關(guān)注了麻醉醫(yī)師工作負(fù)荷情況；手術(shù)室外麻醉占比關(guān)注了舒適化診療工作的開展情況；術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意率關(guān)注了術(shù)后急性疼痛服務(wù)質(zhì)量；陰道分娩椎管內(nèi)麻醉使用率，關(guān)注了對孕產(chǎn)婦的人文關(guān)懷——椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的覆蓋情況。麻醉流程非計劃改變類：擇期手術(shù)麻醉前訪視率（AQI-PVR-04）、入室后手術(shù)麻醉取消率（AQI-CRB-05）、麻醉開始后手術(shù)取消率（AQI-CRA-06）、麻醉后PACU轉(zhuǎn)出延遲率（AQI-IDP-18）、非計劃轉(zhuǎn)入ICU率（AQI-IUI-20）。這5項指標(biāo)關(guān)注了圍術(shù)期麻醉工作流程中的節(jié)點。其中，入室后手術(shù)麻醉取消率、麻醉開始后手術(shù)取消率關(guān)注了麻醉評估與麻醉誘導(dǎo)過程中出現(xiàn)意外導(dǎo)致后續(xù)麻醉或手術(shù)無法繼續(xù)進(jìn)行的情況；擇期手術(shù)麻醉前訪視率則是希望通過提升麻醉前評估覆蓋率與訪視質(zhì)量，盡可能減少前述兩項指標(biāo)的發(fā)生；麻醉后PACU轉(zhuǎn)出延遲率和非計劃轉(zhuǎn)入ICU率則是通過關(guān)注那些復(fù)蘇時間延長以及術(shù)后無法按計劃轉(zhuǎn)回普通病房的情況，提供改進(jìn)復(fù)蘇階段麻醉質(zhì)量安全水平的切入點。圍術(shù)期體溫與血液保護(hù)類：全身麻醉術(shù)中體溫監(jiān)測率（AQI-TMR-07）、術(shù)中主動保溫率（AQI-AMR-08）、手術(shù)麻醉期間低體溫發(fā)生率（AQI-IHT-10）、PACU入室低體溫發(fā)生率（AQI-IHP-17）以及術(shù)中自體血輸注率（AQI-ATR-09）。前4項指標(biāo)關(guān)注了圍術(shù)期體溫保護(hù)的情況。其中，全身麻醉術(shù)中體溫監(jiān)測率關(guān)注了對全麻患者體溫進(jìn)行監(jiān)測的情況；術(shù)中主動保溫率關(guān)注了對于已出現(xiàn)低體溫或存在低體溫風(fēng)險患者進(jìn)行保溫干預(yù)的情況；手術(shù)麻醉期間低體溫發(fā)生率關(guān)注了低體溫的發(fā)生情況；PACU入室低體溫發(fā)生率則承襲了2015版麻醉質(zhì)控指標(biāo)對于圍術(shù)期體溫變化的關(guān)注。而術(shù)中自體血輸注率則是對于圍術(shù)期血液保護(hù)的關(guān)注。麻醉相關(guān)并發(fā)癥類：術(shù)中牙齒損傷發(fā)生率（AQI-IDI-11）、麻醉期間嚴(yán)重反流誤吸發(fā)生率（AQI-IRA-12）、全身麻醉術(shù)中知曉發(fā)生率（AQI-IAG-16）、區(qū)域阻滯麻醉后嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率（AQI-ISN-22）、全身麻醉氣管插管拔管后聲音嘶啞發(fā)生率（AQI-IHE-23）、麻醉后新發(fā)昏迷發(fā)生率（AQI-INC-24）、麻醉后24小時內(nèi)患者死亡率（AQI-TPM-25）。這7項指標(biāo)均為與麻醉關(guān)系較為密切的并發(fā)癥或圍術(shù)期的嚴(yán)重不良結(jié)局（患者死亡）。這7項指標(biāo)相關(guān)的每一個案例都是值得科室層面質(zhì)控小組進(jìn)行關(guān)注并加以分析的，針對存在的漏洞或隱患進(jìn)行系統(tǒng)性的改進(jìn)。圍術(shù)期生命體征嚴(yán)重異常類：計劃外建立人工氣道發(fā)生率（AQI-IUA-13）、術(shù)中心臟驟停率（AQI-ICA-14）、麻醉期間嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生率（AQI-ISA-15）、非計劃二次氣管插管率（AQI-IUR-19）。這4項指標(biāo)主要關(guān)注了麻醉期間呼吸、循環(huán)等生命體征的劇烈波動。這些生命體征的劇烈波動通常并不一定是由于麻醉因素引起，但是麻醉學(xué)科作為圍術(shù)期患者生命安全的守衛(wèi)者，需要在圍術(shù)期針對這些變化積極干預(yù)和治療，以避免嚴(yán)重不良結(jié)局。所以該類指標(biāo)相關(guān)事件也是麻醉專業(yè)質(zhì)量管理工作應(yīng)當(dāng)關(guān)注的重點內(nèi)容。指標(biāo)的應(yīng)用經(jīng)過上面的梳理，我們可以發(fā)現(xiàn)新版的麻醉質(zhì)控指標(biāo)為麻醉專業(yè)的質(zhì)量安全提升提供了豐富的切入點——既可以著眼于相對需要較長時間改進(jìn)的麻醉學(xué)科建設(shè)或圍術(shù)期體溫與血液保護(hù)，還可以著眼于易于發(fā)現(xiàn)的麻醉流程的非計劃改變（往往合并有圍術(shù)期生命體征嚴(yán)重異常），也可以關(guān)注某項具體的麻醉相關(guān)并發(fā)癥——不同年資、背景的關(guān)注麻醉專業(yè)質(zhì)量安全的人員均有機會開展麻醉相關(guān)質(zhì)控工作。在新版麻醉質(zhì)控指標(biāo)的基礎(chǔ)上，各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極通過醫(yī)院信息系統(tǒng)、麻醉信息系統(tǒng)等，提升麻醉質(zhì)量管理的信息化水平，盡可能通過信息化手段對麻醉質(zhì)控指標(biāo)信息進(jìn)行統(tǒng)計。但由于麻醉流程非計劃改變、麻醉相關(guān)并發(fā)癥以及圍術(shù)期生命體征嚴(yán)重異常等三大類指標(biāo)的實際發(fā)生率通常較低，在日常信息化監(jiān)控中即便可以統(tǒng)計，也常常缺乏足夠的細(xì)節(jié)，影響了下一步的質(zhì)量安全改進(jìn)工作的開展。建議各醫(yī)療機構(gòu)麻醉科，通過建立圍術(shù)期醫(yī)療安全事件報告系統(tǒng)彌補這一缺陷。也便于在收到相關(guān)安全事件的報告后，不能僅僅止步于質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計，而是針對發(fā)生的安全事件，排查是否存在系統(tǒng)性漏洞，積極提升麻醉質(zhì)量安全水平。1、應(yīng)用中的常見疑問

鑒于麻醉專業(yè)平臺學(xué)科的特點，新版麻醉質(zhì)控指標(biāo)具體數(shù)值的高低除了受麻醉專業(yè)質(zhì)量安全水平影響外，還常常受到所在醫(yī)療機構(gòu)主要手術(shù)類型、患者危重程度等影響。所以除學(xué)科建設(shè)類指標(biāo)外，其他類型的指標(biāo)應(yīng)當(dāng)達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)常常因醫(yī)院而異。在年度質(zhì)量改進(jìn)的過程中，各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)注重自身縱向?qū)Ρ?，同時可參考同級別同類型醫(yī)院的指標(biāo)水平，訂立合理的麻醉質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)，特別是易于受行政命令要求影響的麻醉流程非計劃改變類指標(biāo)，不應(yīng)當(dāng)為了質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)的達(dá)成而對臨床決策造成影響。新版指標(biāo)與舊版指標(biāo)相比，刪減了各美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）分級麻醉患者比例、急診非擇期麻醉比例、各類麻醉方式比例、中心靜脈穿刺嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。其中前3項指標(biāo)被刪除主要是因為這3項指標(biāo)的主要決定因素在于醫(yī)院擬收治的患者以及擬開展的手術(shù)治療方式，麻醉科的質(zhì)量安全與業(yè)務(wù)水平雖然對相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)有一定影響，但往往并不起到?jīng)Q定性作用，所以新版指標(biāo)中刪除了這幾個指標(biāo)。但是相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)反映了麻醉專業(yè)的工作內(nèi)容組成，即便其已經(jīng)不再是新版麻醉質(zhì)控指標(biāo)，也應(yīng)當(dāng)繼續(xù)對其進(jìn)行統(tǒng)計，掌握學(xué)科日常工作內(nèi)容組成。而中心靜脈穿刺嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率從麻醉專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)中剔除的主要原因是該指標(biāo)實質(zhì)是中心靜脈穿刺技術(shù)的一項質(zhì)控指標(biāo)，且中心靜脈穿刺技術(shù)的實施人員可以是經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)的任何專業(yè)背景的臨床醫(yī)生。所以即便該指標(biāo)雖不再作為麻醉專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)，但對于由麻醉醫(yī)生實施的中心靜脈穿刺，麻醉專業(yè)質(zhì)量管理人員仍需要繼續(xù)關(guān)注是否發(fā)生了嚴(yán)重并發(fā)癥。最后，在2022版麻醉專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)中，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用率被表述為“陰道分娩椎管內(nèi)麻醉使用率”，主要是為了與2019版的產(chǎn)科專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)保持一致，在質(zhì)控指標(biāo)體系內(nèi)同一工作內(nèi)容不進(jìn)行兩種表述。雖然椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛與椎管內(nèi)麻醉都是在椎管內(nèi)穿刺技術(shù)的基礎(chǔ)上開展，但此處有必要強調(diào)二者至少有以下的區(qū)別：首先，椎管內(nèi)麻醉通常是完成相關(guān)手術(shù)的必要條件，而椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛并非完成經(jīng)陰道分娩的必要條件，屬于舒適化人性化醫(yī)療服務(wù)，所以二者對于可能存在的并發(fā)癥的容忍水平不同；其次，椎管內(nèi)麻醉后即開始手術(shù)，后續(xù)的流程相對固定，而椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)后，往往還需要返回待產(chǎn)室繼續(xù)待產(chǎn)，后續(xù)流程中存在較多變數(shù)，應(yīng)積極與產(chǎn)科協(xié)調(diào)，在確保母嬰安全的基礎(chǔ)上完成鎮(zhèn)痛工作。所以在開展椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的質(zhì)量安全管理工作中，一定要做好相關(guān)培訓(xùn)，辨析好其中異同，國家麻醉專業(yè)質(zhì)控中心也將積極爭取能將相關(guān)指標(biāo)名稱訂正，避免因指標(biāo)命名導(dǎo)致的安全風(fēng)險。**市血液透析質(zhì)量控制檢查標(biāo)準(zhǔn)項目標(biāo)準(zhǔn)檢查方法分值扣分血透室人員（50分）（說明：此項各條款不達(dá)標(biāo)者雙倍扣分）人員和資質(zhì)透析室負(fù)責(zé)人具有主治醫(yī)師以上資格，三級以上醫(yī)院應(yīng)有副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。查看執(zhí)業(yè)醫(yī)師證4具有三級醫(yī)院腎臟?？坪脱和肝雠嘤?xùn)1年以上經(jīng)歷或具有腎臟?？拼T士學(xué)位以上的醫(yī)生）查看進(jìn)修培訓(xùn)證書和相關(guān)證件4透析室醫(yī)師20臺以內(nèi)的機器至少有兩名醫(yī)生，20臺以上的機器每增加20臺增加1名執(zhí)業(yè)醫(yī)生查看執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書，排班表4具有三級醫(yī)院腎臟?？坪脱和肝雠嘤?xùn)6月以上或具有腎臟?？拼T士學(xué)位以上的醫(yī)生查看進(jìn)修培訓(xùn)證書4護(hù)士長主管護(hù)師及以上職稱（三級醫(yī)院）或具有初級以上職稱（其他醫(yī)療機構(gòu)）的1年以上血透工作經(jīng)驗人員擔(dān)任護(hù)士長查看執(zhí)業(yè)證書和醫(yī)院任命書4具有在三級以上醫(yī)院進(jìn)修培訓(xùn)經(jīng)歷或省級?？婆嘤?xùn)基地學(xué)習(xí)且考試合格查看進(jìn)修培訓(xùn)證書和?？婆嘤?xùn)證書410臺以上機器應(yīng)單獨設(shè)立護(hù)士長，不能由病房護(hù)士長兼任詢問護(hù)士長工作，查看護(hù)士排班表4護(hù)士三級醫(yī)院專科進(jìn)修培訓(xùn)3月以上/省?？婆嘤?xùn)合格查看進(jìn)修證書和相關(guān)證件4每臺血液透析機至少配備0.4名護(hù)士或護(hù)士同時管理病人不得超過5臺每月透析次數(shù)與護(hù)士人數(shù)的比例4技術(shù)人員20臺以上應(yīng)有專職技師，20臺以下應(yīng)有兼職技師查看技師排班4具有在三級以上醫(yī)院進(jìn)修培訓(xùn)經(jīng)歷查看相關(guān)證書4人員培訓(xùn)中心定期組織醫(yī)、護(hù)、技人員開展?？浦R及操作技術(shù)、急救技能及核心制度相關(guān)培訓(xùn)查看培訓(xùn)課件、簽到及圖片資料2中心醫(yī)護(hù)人員積極參加醫(yī)院層面院感知識等相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)查看學(xué)習(xí)記錄及相關(guān)資料2醫(yī)護(hù)技人員參加院外培訓(xùn)和各級（國家、省、市、縣等）學(xué)術(shù)會議情況查看學(xué)習(xí)證書及學(xué)分證書2法規(guī)、制度、流程、職責(zé)、規(guī)范及預(yù)案（50分）制度、流程、須知上墻制度6項：透析患者病例信息登記制度；疫情報告制度；消防制度；接診制度；醫(yī)源性感染監(jiān)測和報告制度；消毒隔離制度現(xiàn)場查看6工作流程現(xiàn)場查看2患者須知現(xiàn)場查看2重要法規(guī)8項：《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982）；《醫(yī)院感染管理辦法》（原衛(wèi)生部令第48號）；《醫(yī)療廢物管理條例》（國務(wù)院令第380號）；《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313））；《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》（原衛(wèi)生部令第37號）；《丙型肝炎病毒（HCV-RNA）檢測結(jié)果轉(zhuǎn)陰患者血液透析管理方案》（國衛(wèi)辦醫(yī)函[2018]1000號）；《中華人民共和國傳染病防治法》；《醫(yī)療機構(gòu)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》現(xiàn)場查看8重要制度11項：血液透析室（中心）感染防控的組織機構(gòu)和全員培訓(xùn)制度；醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作制度；醫(yī)源性感染控制及消毒隔離制度；醫(yī)源性感染監(jiān)測和報告制度；傳染病患者隔離制度；傳染病新發(fā)、播散報告制度；設(shè)備設(shè)施及一次性使用醫(yī)療物品的管理制度；透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度；庫房管理制度；醫(yī)療廢物管理制度；職業(yè)安全防護(hù)制度。查看現(xiàn)場，查看制度是否符合國家相關(guān)要求，是否可操作。通過現(xiàn)場查看或提問查看制度是否落實11工作制度、職責(zé)、診療規(guī)范、工作流程、應(yīng)急預(yù)案有切合本科室實際的醫(yī)療工作制度（查房制度、危重病例討論制度等）查看科室文件與實際工作的吻合度1有切合本科室實際的護(hù)理工作制度（排班、交接班、儀器設(shè)備管理制度等）查看科室文件與實際工作的吻合度1有明確的工作人員崗位和職責(zé)（與各班崗位對應(yīng)的工作人員職責(zé)）查看科室文件與實際工作的吻合度1有符合指南的診療規(guī)范（國際國內(nèi)疾病的診療規(guī)范或指南）查看科室文件與實際工作的吻合度1建立符合國家要求的技術(shù)操作規(guī)程（國家醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程－-SOP）查看科室文件與實際工作的吻合度1有符合科室實際工作的工作流程（根據(jù)中心工作內(nèi)容安排各班工作流程）查看科室文件與實際工作的吻合度1有透析中急性并發(fā)癥處理流程（發(fā)熱、低血壓、失衡綜合征、首用綜合征、肌肉痙攣、心律失常、溶血、空氣栓塞等）查看科室文件與實際工作的吻合度8有突發(fā)事件的應(yīng)急管理預(yù)案（停水、停電、火災(zāi)、地震、透析器破膜、體外循環(huán)凝血、針刺傷、血液噴濺等）查看科室文件與實際工作的吻合度8血透中心環(huán)境（100分）（說明：環(huán)境要求達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982-2012）Ⅲ類環(huán)境特殊房間達(dá)到特殊類別要求達(dá)標(biāo)）整體環(huán)境按要求劃分了清潔區(qū)、潛在感染風(fēng)險區(qū)和污染區(qū)；設(shè)置預(yù)檢分診處、隔離治療間或隔離區(qū)域；標(biāo)識清楚；治療區(qū)與工作區(qū)干凈整潔、通風(fēng)良好或安置了新風(fēng)系統(tǒng)；門窗、門把、辦公桌面、資料柜等無污跡；物品放置整齊?，F(xiàn)場查看，總體評價6清潔區(qū)：水處理間水處理間應(yīng)為水處理裝置占地面積的1.5倍現(xiàn)場查看1地面承重符合要求現(xiàn)場查看1地面墻面有防水處理現(xiàn)場查看1設(shè)置地漏現(xiàn)場查看1有良好的隔音和通風(fēng)條件現(xiàn)場查看1有能避光的窗簾，避免日光直射現(xiàn)場查看1有溫控設(shè)備現(xiàn)場查看1鹽缸內(nèi)鹽量充足現(xiàn)場查看1配液間配液間面積符合配液需要現(xiàn)場查看1地面墻面有防水處理現(xiàn)場查看1周圍無污染源現(xiàn)場查看1設(shè)置地漏現(xiàn)場查看1配有空氣消毒裝備和溫控設(shè)施現(xiàn)場查看1有能滿足A液和B濃縮液配置需要且安全的攪拌桶（準(zhǔn)確的容量刻度、配液桶加蓋、不連接水溫加熱裝置）或合規(guī)的集中供液系統(tǒng)現(xiàn)場查看2配液系統(tǒng)消毒管理規(guī)范，有每月1次的細(xì)菌和內(nèi)毒素檢查結(jié)果現(xiàn)場查看2濕庫房存放透析干粉和透析液，面積適中現(xiàn)場查看1地面墻面有防水處理現(xiàn)場查看1設(shè)置地漏現(xiàn)場查看1配有空氣消毒設(shè)備現(xiàn)場查看1物品放置整齊，離地20cm現(xiàn)場查看1干庫房存放透析器、管路、穿刺針等耗材，面積根據(jù)科室消耗品量確定，物品存放整齊現(xiàn)場查看1物品放置整齊，分類及標(biāo)識清楚。離地20cm，離墻>5cm現(xiàn)場查看2不混作值班室或其他功能房使用現(xiàn)場查看1手術(shù)室達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982-2012）Ⅰ類環(huán)境現(xiàn)場查看，空氣培養(yǎng)結(jié)果2用于完成自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)和移植物內(nèi)瘺成形術(shù)操作室達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982-2012）Ⅱ類環(huán)境：現(xiàn)場查看，空氣培養(yǎng)結(jié)果2進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管置管、拔管、換藥和拆線等透析治療準(zhǔn)備室達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982-2012）Ⅱ類環(huán)境現(xiàn)場查看，空氣培養(yǎng)結(jié)果2具有空氣消毒裝置、空調(diào)等現(xiàn)場查看1儲備物品存放規(guī)范現(xiàn)場查看1物品分類標(biāo)識清楚，且在有效期內(nèi)現(xiàn)場查看2臨時存放的重要物品或高值耗材應(yīng)上鎖，并交接管理現(xiàn)場查看1配備操作用的治療車、搶救車、搶救設(shè)備（除顫器、簡易呼吸器）現(xiàn)場查看4搶救車：搶救藥入柜，品種數(shù)量齊備，交接管理規(guī)范現(xiàn)場查看2搶救設(shè)備：交接管理規(guī)范，處于功能狀態(tài)現(xiàn)場查看2治療車物品定量、定位，放置有序正確現(xiàn)場查看2醫(yī)務(wù)人員辦公室與生活區(qū)面積根據(jù)科室人員情況確定，滿足醫(yī)務(wù)人員工作需要現(xiàn)場查看1配有工作所需的電腦，資料柜、辦公桌等現(xiàn)場查看1有條件設(shè)置餐飲室、淋浴房、值班室、衛(wèi)生間等現(xiàn)場查看1醫(yī)務(wù)人員更衣室與工作人員通道相連，配有更衣柜現(xiàn)場查看1潛在感染風(fēng)險區(qū)候診區(qū)與更衣室病人候診區(qū)大小適度，舒適不擁擠，更衣室設(shè)置足量的病人更衣柜現(xiàn)場查看2病人接診區(qū)接診區(qū)大小適度，用于檢查病人、透析治療處方制定和開具各種化驗單等，工作流程合理現(xiàn)場查看1透析治療區(qū)達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982-2012）Ⅲ類環(huán)境現(xiàn)場查看，空氣培養(yǎng)結(jié)果2應(yīng)有雙路電力供應(yīng)或應(yīng)急供電設(shè)備現(xiàn)場查看2具備滿足治療區(qū)域空氣消毒的消毒裝置現(xiàn)場查看2光線充足，配有空調(diào)、保持空氣清新現(xiàn)場查看2地面用防滑、防酸材料現(xiàn)場查看2配置合理手衛(wèi)生設(shè)備，設(shè)備的位置和數(shù)量應(yīng)滿足工作和感染控制的需要?，F(xiàn)場查看2在透析治療區(qū)內(nèi)設(shè)置透析單元（由1臺機器和1張床/椅組成）每個透析單元不少于3.2平方米，床單元間距不小于1米現(xiàn)場查看2透析治療室內(nèi)設(shè)置護(hù)士站需方便護(hù)士觀察病情現(xiàn)場查看2配備有供氧裝置、中心負(fù)壓吸引或可移動負(fù)壓抽吸裝置現(xiàn)場查看2治療車定位放置位置合理現(xiàn)場查看2污染區(qū)污物處理室排出的污水應(yīng)遵循《醫(yī)療機構(gòu)水污染物排放標(biāo)準(zhǔn)》GB18466-2016的要求處理?，F(xiàn)場查看1嚴(yán)格遵循《醫(yī)療廢物管理條例》及其配套文件的要求進(jìn)行分類管理，封閉轉(zhuǎn)運。現(xiàn)場查看1遵循醫(yī)療廢物與生活垃圾分類處理原則。現(xiàn)場查看2使用專用包裝袋或容器，包裝應(yīng)防滲漏、遺撒和穿漏現(xiàn)場查看2按規(guī)定的時間、線路移送到暫時存放的專用設(shè)施，并定期清潔消毒現(xiàn)場查看2放置銳器處理容器（容量不超過2/3)；存放時間不得超過24h?，F(xiàn)場查看2透析器及管路丟棄時不毀形，完成膜外排液現(xiàn)場查看2丟棄的透析器等一次性專用耗材有交接登記查記錄2潔具間符合《醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》（WS/T512-2016）中相關(guān)規(guī)定現(xiàn)場查看1規(guī)范設(shè)置清潔區(qū)、潛在感染風(fēng)險區(qū)及污染區(qū)洗滌池現(xiàn)場查看2嚴(yán)格分區(qū)使用洗滌池及清潔用具現(xiàn)場查看2各區(qū)洗污池和清潔用具標(biāo)識清楚現(xiàn)場查看2透析設(shè)備（20分）水處理機有國家食品藥品監(jiān)督管理總局頒發(fā)的注冊證、生產(chǎn)許可證現(xiàn)場查看1透析用水和透析液培養(yǎng)方法參照YY0572-2-2015標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范執(zhí)行查記錄1每年每臺機器應(yīng)至少進(jìn)行1次透析液的細(xì)菌和內(nèi)毒素檢測查看記錄和原始化驗單1每月1次進(jìn)行細(xì)菌檢測，至少每3個月進(jìn)行1次內(nèi)毒素檢測查看記錄和原始化驗單2細(xì)菌數(shù)量≤100CFU/ml；透析用水內(nèi)毒素≤0.25EU/ml；透析液內(nèi)毒素≤0.5EU/ml查看記錄和原始化驗單2超過最大允許水平的50%應(yīng)進(jìn)行干預(yù)查看記錄2建立水機獨立工作檔案：包括水處理機工作運行記錄；保養(yǎng)維護(hù)記錄；更換濾器、砂濾罐、活性炭、樹脂、反滲膜記錄；消毒記錄；機器故障記錄現(xiàn)場查看2工作運行記錄：包括每日反滲水產(chǎn)量、水質(zhì)電導(dǎo)度和各工作點壓力，記錄顯示運行正?，F(xiàn)場查看1按照廠家要求定期對水處理系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)、更換濾器、沙濾罐、活性炭、反滲膜并有記錄現(xiàn)場查看1按照廠家要求定期對水處理系統(tǒng)進(jìn)行消毒，并保證消毒劑殘余量在安全范圍并有記錄現(xiàn)場查看1透析機有國家食品藥品監(jiān)督管理總局頒發(fā)的注冊證、生產(chǎn)許可證現(xiàn)場查看2建立每一臺透析機獨立工作檔案包括工作運行記錄和維護(hù)、維修記錄；工作運行記錄包括：每日工作狀態(tài)、每班消毒記錄。維護(hù)維修記錄包括記錄常規(guī)檢查維護(hù)、故障、更換零件和維修等記錄等；現(xiàn)場查看2透析器和濾器有國家食品藥品監(jiān)督管理總局頒發(fā)的注冊證、生產(chǎn)許可證查看資料2水質(zhì)監(jiān)測（30分）水處理設(shè)備細(xì)菌培養(yǎng)每月一次在以下位置采樣送細(xì)菌培養(yǎng)：反滲水輸水管末端，儲水箱，透析室1/4透析機透析液進(jìn)入透析器前（輪流檢查，每臺機器每年1次）位點細(xì)菌培養(yǎng)菌落計數(shù)均<100CFU查看記錄和原始化驗單4內(nèi)毒素檢測至少每季度1次<0.25EU/ml查看記錄和原始化驗單2透析水質(zhì)監(jiān)測硬度至少每天一次，達(dá)標(biāo)查看記錄和原始化驗單2游離氯至少每周一次，達(dá)標(biāo)查看記錄和原始化驗單2化學(xué)污染物每半年一次，達(dá)YY0572-2015標(biāo)準(zhǔn)查看記錄和原始化驗單2透析液配制配制A/B液的干粉應(yīng)有國家食品藥品監(jiān)督管理總局頒發(fā)的注冊證、生產(chǎn)許可證查看相關(guān)證件2配制之前有兩人核查確認(rèn)溶質(zhì)和溶液劑量投放正確后方可配制查看相關(guān)記錄2配制好的透析液裝入符合國家藥典、國家/行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對藥用塑料容器規(guī)定的容器中現(xiàn)場查看2每月檢測一次透析液電解質(zhì)濃度并達(dá)透析液要求查看記錄和原始化驗單2每月一次透析液細(xì)菌培養(yǎng)并達(dá)標(biāo)查看記錄和原始化驗單2配制好的A,B濃縮液應(yīng)標(biāo)明配液時間現(xiàn)場查看2A濃縮液在配制后一周使用、B濃縮液在配制后24小時之內(nèi)使用現(xiàn)場查看2配完透析液后及時清洗，配液缸放液口應(yīng)加保護(hù)罩現(xiàn)場查看2清洗配液缸排水管應(yīng)懸掛，不能直接放入污水管現(xiàn)場查看2院內(nèi)感染控制（108分）院感培訓(xùn)透析室有針對醫(yī)生、護(hù)士、工人和患者的院感培訓(xùn)計劃查看科室文件與實際工作的吻合度2透析室的醫(yī)生、護(hù)士、工人100%接受院感培訓(xùn)并接受培訓(xùn)，有培訓(xùn)簽到和考核記錄查看科室文件4傳染病監(jiān)測新入病人或轉(zhuǎn)入病人需進(jìn)行輸血9項檢測，檢測率100%查看病歷和相關(guān)原始資料2長期透析病人每6月復(fù)查輸血9項，檢測率100%查看病歷和相關(guān)原始資料2存在不能解釋的肝臟轉(zhuǎn)氨酶異常升高的血液透析患者，應(yīng)進(jìn)行HBV-DNA和HCV-RNA定量檢測查看病歷和相關(guān)原始資料2隔離病人治療乙肝、丙肝病人應(yīng)分區(qū)分級進(jìn)行隔離透析現(xiàn)場查看1隔離的患者使用的血壓計、聽診器、治療車、機器等有明顯的標(biāo)識現(xiàn)場查看2隔離患者的排班表、病歷應(yīng)有標(biāo)識，并分開存放現(xiàn)場查看2護(hù)理人員相對固定，照顧感染病人的護(hù)理人員不能同時照顧普通病人現(xiàn)場查看2為隔離區(qū)病人配備專門的治療車，有條件單位可配備專門治療室現(xiàn)場查看2特殊病人處置出現(xiàn)乙型肝炎病毒標(biāo)志物（HbsAg或HBV-DNA）或丙型肝炎病毒標(biāo)志物（HCV抗體或HCV-RNA）陽轉(zhuǎn)的患者，應(yīng)立即對密切接觸者（使用同一臺血液透析機或相鄰?fù)肝鰡卧幕颊撸┻M(jìn)行乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒標(biāo)志物（抗原和/或抗體）檢測，包括HBV-DNA和HCV-RNA檢測；檢測陰性的患者應(yīng)1～6個月后重復(fù)檢測查看病歷和相關(guān)原始資料、現(xiàn)場提問4乙型肝炎病毒重疊丙型肝炎病毒感染的患者應(yīng)在隔離透析治療室/區(qū)進(jìn)行專機血液透析。如條件實在有限，可在乙肝透析治療區(qū)透析，但相對固定透析機位，并安排末班透析查看病歷和相關(guān)原始資料、現(xiàn)場提問5對于監(jiān)測HCV-RNA持續(xù)陰性達(dá)到6個月以上的患者，可安置于普通透析室/區(qū)進(jìn)行透析，相對固定透析機位，安排末班透析.透析結(jié)束后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照要求進(jìn)行透析機和透析床單元的清潔和消毒查看病歷和相關(guān)原始資料、現(xiàn)場提問5由隔離透析治療室/區(qū)轉(zhuǎn)入普通透析治療室/區(qū)的患者應(yīng)當(dāng)在1、3、6個月各檢測1次HCV-RNA查看病歷和相關(guān)原始資料、現(xiàn)場提問5消毒物品應(yīng)用透析管路預(yù)沖后必須4小時之內(nèi)使用現(xiàn)場查看2使用中的消毒物品應(yīng)標(biāo)明啟用日期和失效期，超出時效期限不能再使用現(xiàn)場查看2醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生嚴(yán)格遵循《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》WS/T313現(xiàn)場查看、現(xiàn)場抽問和現(xiàn)場演示2操作中嚴(yán)格把握“兩前”“三后”洗手時機并嚴(yán)格執(zhí)行7步洗手方法現(xiàn)場查看4掌握“SOP”規(guī)定的不戴手套的時機并在工作中嚴(yán)格落實現(xiàn)場查看4洗手池、非手觸式水龍頭、洗手液、速干手消毒劑、干手物品或設(shè)備充足現(xiàn)場查看4工作人員在操作中嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范現(xiàn)場查看6工作人員職業(yè)安全防護(hù)遵循《中華人民共和國傳染病防治法》；《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強傳染病防治人員的防護(hù)意見》（國辦發(fā)【2015】1號；《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》GBZ/T213）現(xiàn)場查看4配備足夠的工作人員個人防護(hù)設(shè)備：手套、口罩、工作服、防護(hù)面罩等現(xiàn)場查看2傳染病隔離透析治療室/區(qū)的護(hù)理人員應(yīng)加強防護(hù)，佩戴防護(hù)面罩和穿隔離服等現(xiàn)場查看2醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)行可能暴露于血液、體液的操作（血管穿刺及血管通路連接與斷開等操作）時，應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的個人防護(hù)裝備使用要求，合理選擇所需的個人防護(hù)裝備?，F(xiàn)場查看4處置傳染病患者時在基于標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上根據(jù)傳播途徑采取額外的隔離措施，并選擇不同防護(hù)級別的個體防護(hù)裝備現(xiàn)場查看4呼吸道傳染病疫期內(nèi)，全員佩戴口罩，透析前應(yīng)監(jiān)測患者體溫，流行病學(xué)調(diào)查，可疑和確診患者應(yīng)在呼吸道隔離病房接受透析治療現(xiàn)場查看4合并呼吸道感染/傳染病的患者進(jìn)入透析室，應(yīng)佩戴口罩，做好個人防護(hù)現(xiàn)場查看4機器消毒每次透析結(jié)束以后，對機器表面進(jìn)行全面擦拭消毒并有記錄現(xiàn)場查看、查看記錄2每次透析結(jié)束以后，對機器內(nèi)部進(jìn)行徹底消毒并有記錄現(xiàn)場查看、查看記錄2空氣物體表面消毒每班透析結(jié)束以后，對透析單元的物體表面，地面進(jìn)行消毒并有記錄現(xiàn)場查看、查看記錄2每日透析結(jié)束以后，按要求對透析室進(jìn)行空氣消毒并有執(zhí)行者簽名記錄現(xiàn)場查看、查看記錄2感染控制的監(jiān)測每月對透析準(zhǔn)備間、透析治療室、水處理室、配液間的空氣、物體表面、機器表面以及工作人員手進(jìn)行病原微生物監(jiān)測，結(jié)果合格率100%，并保留原始記錄查看記錄和原始化驗單2空氣平均細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤4CFU/(5min?9cm直徑平皿）查看記錄和原始化驗單2物體、機器表面細(xì)菌數(shù)<10cfu/cm2查看記錄和原始化驗單2醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌數(shù)<10cfu/cm2查看記錄和原始化驗單2新發(fā)乙肝率0%透析登記與現(xiàn)場病歷檢查2新發(fā)丙肝率0%透析登記與現(xiàn)場病歷檢查2透析患者管理（70分）透析病歷透析病歷：