市兒科質(zhì)量控制分中心工作考評(píng)表

市兒科質(zhì)量控制分中心工作考評(píng)表受督導(dǎo)單位：一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)三級(jí)指標(biāo)得分扣分扣分說(shuō)明一、內(nèi)部組織建設(shè)（3分）（3分）無(wú)質(zhì)控組織體系及質(zhì)控工作制度不得分；人員結(jié)構(gòu)欠合理，組織體系欠合理酌情扣分二、本區(qū)域內(nèi)建立完善質(zhì)控網(wǎng)（3分）組織建立本區(qū)域兒科質(zhì)量控制網(wǎng)，有明確的組織構(gòu)架，協(xié)助縣（區(qū)）級(jí)兒科質(zhì)控站的建立，并支持、督導(dǎo)其工作開(kāi)展（3分）未建立本區(qū)域兒科質(zhì)量控制網(wǎng)不得分；未協(xié)助縣（區(qū)）級(jí)建立兒科質(zhì)控站扣1分；未支持、督導(dǎo)縣（區(qū)）級(jí)兒科質(zhì)控站工作扣1分。三、年度計(jì)劃（1分）制定分中心兒科質(zhì)控中心年度計(jì)劃（1分）沒(méi)有制定年度計(jì)劃不得分；年度計(jì)劃未按計(jì)劃執(zhí)行或未完成計(jì)劃扣酌情扣分四、自查自檢（3分）每年度至少進(jìn)行一次區(qū)域性自查或抽查（抽查率達(dá)到40%或以上（2分）每年沒(méi)有進(jìn)行自查或抽查不得分；自查不全面或抽查率未達(dá)標(biāo)（酌情扣分）完成相關(guān)的檢查報(bào)告（1分）沒(méi)有檢查報(bào)告不得分；檢查報(bào)告不全面（酌情扣分）五、舉辦培訓(xùn)班（3分）有培訓(xùn)計(jì)劃（1分）無(wú)培訓(xùn)計(jì)劃不得分；未按培訓(xùn)計(jì)劃執(zhí)行扣0.5分每年度舉辦至少一次區(qū)域性質(zhì)量培訓(xùn)班（1分）沒(méi)有舉辦培訓(xùn)班不得分；無(wú)培訓(xùn)相關(guān)支撐材料扣0.5分培訓(xùn)內(nèi)容實(shí)用性強(qiáng)（1分）培訓(xùn)內(nèi)容完全與兒科無(wú)關(guān)不得分；培訓(xùn)內(nèi)容關(guān)聯(lián)性不大扣0.5分六、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（6分）結(jié)合區(qū)域?qū)嶋H制定區(qū)域內(nèi)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（2分）無(wú)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)不得分質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于每次質(zhì)控檢查（2分）沒(méi)有按照質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查扣1分；相關(guān)資料保存不完整扣1分質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)效果及時(shí)反饋（2分）未反饋扣2分，未及時(shí)反饋（2周以內(nèi)）扣0.5分；對(duì)存在的問(wèn)題未提出改進(jìn)方案扣1分七、學(xué)科建設(shè)（4分）積極開(kāi)展本區(qū)域內(nèi)的學(xué)科幫扶（2分）未開(kāi)展學(xué)科建設(shè)不得分指導(dǎo)和支持下級(jí)單位學(xué)科的建設(shè)及發(fā)展（2分）未指導(dǎo)和支持下級(jí)單位學(xué)科建設(shè)不得分十二、三級(jí)醫(yī)師查房制度（5分）嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度（1分）沒(méi)有按要求執(zhí)行三級(jí)查房制度不得分三級(jí)查房制度有符合規(guī)定的記錄（2分）無(wú)記錄不得分；記錄不符合規(guī)定扣1—2分三級(jí)查房制度記錄醫(yī)生簽字文件符合規(guī)定（2分）醫(yī)生簽字不符合規(guī)定扣0.5分十三、呼吸道感染疾病檢查（抽查10份病歷）（10分）如果是支氣管肺炎，入徑率高（3分）入徑率不高酌情扣分；未入徑或者規(guī)范入徑扣1—2分用于該疾病的抗生素合理使用（4分）抗生素使用不合理扣1—4分、無(wú)使用分析扣1—2分用于該疾病的霧化藥合理使用（3分）霧化藥物使用不合理扣1—3分，無(wú)使用分析扣1—2分十四、質(zhì)控報(bào)告（5分）定期形成質(zhì)控報(bào)告、定期上報(bào)給省質(zhì)控中心和市州衛(wèi)健委、書(shū)寫規(guī)范（5分）沒(méi)有質(zhì)控報(bào)告不得分、沒(méi)有上報(bào)給省質(zhì)控中心和市州衛(wèi)健委，質(zhì)控報(bào)告不完整酌情扣分十五、院感管理制度（6分）院感控制小組成員明確自己職責(zé)并切實(shí)執(zhí)行，每月對(duì)本科室院感質(zhì)量控制進(jìn)行自查，并有院感質(zhì)量分析，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。（1分）抽查小組成員2人，職責(zé)不明確每人扣0.5分；未開(kāi)展院感質(zhì)量考核扣0.5分。院感小組會(huì)議每季度至少一次，重點(diǎn)討論科室院感防控及整改措施的落實(shí)情況，有記錄（1分）未召開(kāi)小組會(huì)議不得分；討論整改未落實(shí)一項(xiàng)扣0.5分醫(yī)院感染管理制度規(guī)范、齊全（1分）包括醫(yī)院感染管理小組制度，手衛(wèi)生制度，多重耐藥制度，消毒隔離制度，職業(yè)防護(hù)制度，醫(yī)療廢物管理制度，三管監(jiān)測(cè)制度等制度，缺一項(xiàng)扣0.5分，扣完為止醫(yī)院感染發(fā)病率控制在規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)；環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率（1分）醫(yī)院感染發(fā)生率超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)每增加5%扣0.5分；衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)一項(xiàng)不合格扣1分科室針對(duì)感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對(duì)性的控制（1分）未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不得分。未落實(shí)措施扣0.5分手衛(wèi)生管理規(guī)范（1分）抽查1人洗手酌情扣分十六、合理醫(yī)療檢查，抽查5份住院病歷，檢查所開(kāi)具檢查是否合理（不含肺功能）（6分）無(wú)超適應(yīng)證檢查（2分）存在超適應(yīng)癥檢查扣2分；未記錄檢查適應(yīng)癥扣1分無(wú)重復(fù)檢查（2分）存在重復(fù)檢查扣2分，存在合理的重復(fù)檢查，但未記錄分析扣1分無(wú)組合檢查（2分）存在組合檢查扣2分十七、肺功能檢測(cè)（8分）抽查5份肺功能，附門診或者住院病歷肺功能室基礎(chǔ)設(shè)施：溫濕度計(jì)、搶救車、定標(biāo)筒（1分）無(wú)溫濕度計(jì)、搶救車扣1分；溫濕度計(jì)無(wú)法正常工作、搶救車未定期檢查，每項(xiàng)扣0.5分，扣完為止。每日進(jìn)行儀器定標(biāo)、校準(zhǔn)，儀器、環(huán)境及耗材符合院感要求進(jìn)行消毒并記錄。（2分）未定標(biāo)扣0.5分，未記錄環(huán)境數(shù)據(jù)扣0.5分、無(wú)院感監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)或者不符合要求扣1分操作過(guò)程的規(guī)范性（2分）潮氣肺功能：選擇合適的面罩、每次采集15-20次連續(xù)呼吸信號(hào)，檢測(cè)5次；未達(dá)標(biāo)（酌情扣分）肺通氣功能：查看報(bào)告是否符合質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，迅速呼氣至峰流量，呼氣降支平滑，達(dá)到呼氣末流量平臺(tái)，呼氣時(shí)間未到3秒、至少完成2次可接受的檢測(cè)。（每項(xiàng)扣0.2分，扣完為止）檢查報(bào)告規(guī)范，應(yīng)包括肺功能是否受損及程度、性質(zhì)描述。（2分）隨機(jī)選取5份報(bào)告檢查，未描述肺功能正常與否、程度及性質(zhì)各扣0.5分支氣管舒張?jiān)囼?yàn)是否合理（1分）不合理：無(wú)阻塞性通氣功能障礙（FEV1≥80%或