醫(yī)療協(xié)議書模板雙方簽字

醫(yī)療協(xié)議書模板雙方簽字

甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：________________________

地址：______________________________________

法定代表人（或授權(quán)代表）：_____________________

職務(wù)：_______________________________________

乙方（患者）：_______________________________

身份證號碼/護(hù)照號碼：_________________________

地址：______________________________________

聯(lián)系電話：__________________________________

鑒于甲方為依法設(shè)立并具有合法執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，乙方為需要醫(yī)療服務(wù)的患者，雙方本著平等自愿、誠實(shí)信用的原則，就乙方在甲方接受醫(yī)療服務(wù)事宜，經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：

第一條服務(wù)內(nèi)容

1.1甲方同意根據(jù)乙方的需求，為乙方提供以下醫(yī)療服務(wù)：________________________

1.2甲方應(yīng)保證所提供的醫(yī)療服務(wù)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

第二條服務(wù)費(fèi)用

2.1乙方同意按照甲方規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，具體金額為：________________________

2.2乙方應(yīng)在每次接受服務(wù)后____天內(nèi)支付相應(yīng)的費(fèi)用。

第三條甲方的權(quán)利與義務(wù)

3.1甲方有權(quán)要求乙方按時支付服務(wù)費(fèi)用。

3.2甲方應(yīng)確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，并在服務(wù)過程中尊重乙方的隱私權(quán)。

3.3甲方應(yīng)向乙方提供必要的醫(yī)療咨詢，并在必要時提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。

第四條乙方的權(quán)利與義務(wù)

4.1乙方有權(quán)了解醫(yī)療服務(wù)的詳細(xì)情況，并要求甲方提供相應(yīng)的醫(yī)療咨詢。

4.2乙方應(yīng)按時支付服務(wù)費(fèi)用，并配合甲方的醫(yī)療服務(wù)。

4.3乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供個人健康狀況和病史信息。

第五條保密條款

5.1甲方應(yīng)對乙方的個人信息和醫(yī)療記錄保密，未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方披露。

5.2乙方應(yīng)保護(hù)甲方提供的醫(yī)療信息，不得用于非法用途。

第六條違約責(zé)任

6.1如甲方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。

6.2如乙方未按時支付服務(wù)費(fèi)用，應(yīng)按逾期金額的____%向甲方支付違約金。

第七條爭議解決

7.1本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。

7.2如協(xié)商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第八條其他

8.1本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

8.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（蓋章）：________________________

法定代表人（或授權(quán)代表）簽字：_____________

乙方簽字：___________________________

日期：____年____月____日

（以下無正文）

本協(xié)議書由雙方簽字蓋章確認(rèn)，以茲證明。

甲方（蓋章）：________________________

法定代表人（或授權(quán)代表）