MICU護理質(zhì)量安全管理方案

MICU質(zhì)量安全管理方案

一、成立護理質(zhì)量監(jiān)督小組：

組長：李云科質(zhì)控安全員：鄧春紅

成員：鄧春紅、肖敏智、龐群英、黃麗芬、蔡麗碧、張懷雁

二、質(zhì)量安全管理方法：

1、質(zhì)量安全監(jiān)督小組成員對所負責(zé)的監(jiān)管內(nèi)容進行監(jiān)督管理。

2、每月向組長進行書面總結(jié)匯報，遞交總結(jié)報告一份。報告內(nèi)容包

括：①存在的問題；②導(dǎo)致的后果；③分析問題發(fā)生原因；④提出整

改方案；⑤跟蹤改進效果。

3、護理組長根據(jù)各成員的總結(jié)內(nèi)容每月組織全科護士進行反饋。

三、質(zhì)量安全管理內(nèi)容：

㈠危重病人護理質(zhì)量管理

責(zé)任人：鄧春紅協(xié)管人：黃麗芬

監(jiān)管“2009年成人ICU?？谱o理十大安全質(zhì)量目標(biāo)”落實情況。

管道安全標(biāo)準：

1.向患者及家屬解釋留置各種管道的目的、作用和保護方法，取得其

理解和配合。

2.對于可在X射線下顯像的管道，如氣管插管、鼻肩管、中心靜脈置

管等，應(yīng)結(jié)合X射線判斷其位置是否正確。

3.各種管道固定必須嚴格按照護理規(guī)范并結(jié)合患者實際情況選擇固

定方式，保證管道的放置處于安全位置，每班記錄有關(guān)管道（如氣管

插管、鼻胃管等）外露刻度。

4.各種管道必須有清晰的標(biāo)識，在離管道入口10-15CM處，注明管道

的名稱和日期（用不脫色的油筆寫在3M紙質(zhì)膠布上）。

5.保持引流系統(tǒng)的密閉性，減少因頻繁更換而導(dǎo)致的污染機會。如對

于胸腔引流管留置時間較長的病人，水封瓶每周更換1次，更換時應(yīng)

嚴格執(zhí)行無菌操作。

6.煩躁患者做好保護性約束（比如手套式），防止患者無意識地拔除

管道。特別煩躁的患者應(yīng)報告醫(yī)生，與醫(yī)生共同評估，可能發(fā)生意外

拔管的患者應(yīng)給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜，并做好應(yīng)急處理準備。

7.保證管道的接頭連接緊密，保持管道通暢，固定合理、安全，每班

要有記錄。

靜脈治療標(biāo)準：

1.建立專業(yè)的靜脈治療小組。對導(dǎo)管插入和護理的人員進行培訓(xùn)。嚴

格遵守?zé)o菌操作規(guī)范。

2,觸摸、插入、更換或包扎血管內(nèi)導(dǎo)管前、后，均要洗手或手消毒。

3.插管或更換導(dǎo)管的覆蓋敷料，包括插孔及管口的外表消毒，均要戴

無菌手套，采取正確的無菌技術(shù)。

4.置管和局部換藥時的皮膚消毒劑宜選擇「2%碘酊、碘酒或酒精，

消毒后讓消毒劑自然風(fēng)干，使皮膚上的細菌被殺滅。

5.選用透明半滲透性聚氨酯貼膜（例如3M透明敷料系列產(chǎn)品）保護

穿刺點，每周更換2次敷料，變濕、松動或受到污染，應(yīng)及時更換。

如果覆蓋膜出汗較多患者、高溫季節(jié)、穿刺點有出血或者滲出等情況,

應(yīng)該首選無菌紗布敷料，常規(guī)2天更換一次，受到污染，應(yīng)及時更換。

6.增加導(dǎo)管的管腔數(shù)量會增加感染的危險性，如有可能，盡可能使用

單腔導(dǎo)管。

7.導(dǎo)管使用過程中，保持系統(tǒng)密閉。

8.中心靜脈導(dǎo)管通常不需常規(guī)更換，當(dāng)導(dǎo)管不再需要時，應(yīng)立即拔除,

一旦發(fā)生血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)及時拔除導(dǎo)管。

人工氣道管理標(biāo)準：

1.嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。

2.機械通氣患者如果沒有體位改變的禁忌癥，應(yīng)予抬高床頭30-45°,

避免鎮(zhèn)靜時間過長和程度過深，避免誤吸，盡早撤機，以減少呼吸機

相關(guān)肺炎的發(fā)生。

3.重視氣管插管病人的口腔護理，選擇合適的口腔護理方法和工具，

每班口腔護理一次。

4.按需吸痰。機械通氣的患者應(yīng)通過各種指標(biāo)及時評估氣道內(nèi)是否有

分泌物，包括聽診呼吸音，患者是否能有效咳嗽，氣道內(nèi)可否見到分

泌物。在容量控制機械通氣時氣道峰壓增加，壓力控制機械通氣時潮

氣量減少時，需要考慮氣道分泌物增加引起，應(yīng)通過氣道吸引確保分

泌物的充分清除。

5.常規(guī)監(jiān)測人工氣道的氣囊壓力，高容低壓套囊壓力在

25cmH20-30cmH20之間，預(yù)防并發(fā)癥。

6.機械通氣時在管路中常規(guī)應(yīng)用氣道濕化裝置,不推薦在吸痰前常規(guī)

進行氣道內(nèi)生理鹽水濕化。加熱型濕化器加水須使用無菌水，每日更

換。

7.呼吸機螺紋管每周更換2次，有明顯分泌物污染時應(yīng)及時更換；螺

紋管冷凝水應(yīng)及時清除，傾倒在帶蓋容器內(nèi)，不可直接傾倒在室內(nèi)地

面，不可使冷凝水流向病人氣道。

8,每天進行拔管評估，盡早拔除氣管插管。

吸痰安全管理標(biāo)準：

L根據(jù)患者出現(xiàn)咳嗽、聽診有濕啰音、氣道壓力升高、動脈血氧分壓

及血氧飽和度下降等指征，按需吸痰，減少不必要的操作。

2.吸痰操作要求：壓力成人13.3kPa?20.OkPa(100mmHg~150mmHg),

小兒不超過13.3kPa(100mmHg),吸痰時間＜15S。

3.機械通氣患者吸痰前后給予高濃度氧氣吸入(約2分鐘)。吸痰后

觀察血氧飽和度等變化。

4.吸痰后要進行肺部聽診,判斷是否吸凈痰液。若有痰液，隔3?5min,

待血氧飽和度回升后再吸。

5.氣道內(nèi)滴濕化液不應(yīng)常規(guī)使用，可使用人工鼻、加熱濕化器進行濕

化。

6.如使用開放式吸痰，吸痰管應(yīng)一次性使用?？谇晃倒芎腿斯獾?/p>

吸痰管要分開。

7.吸痰過程中注意觀察心率、心律、血壓、氧飽和度等情況。

8.吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作。

危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運安全標(biāo)準：

1.醫(yī)院/科室制定有關(guān)危重癥患者安全轉(zhuǎn)運的指引，實施安全轉(zhuǎn)運。

2.使用《危重癥患者轉(zhuǎn)運護理記錄單》，評估危重癥患者情況和轉(zhuǎn)運

的風(fēng)險性，采取安全有效的轉(zhuǎn)運方式和措施，使患者安全順利轉(zhuǎn)運到

目的地。

3,轉(zhuǎn)運前告知患者/家屬轉(zhuǎn)運的目的、方法、可能出現(xiàn)的不適與并發(fā)

癥，取得理解與配合。必要時簽署知情同意書。

4.確定轉(zhuǎn)入科室是否做好迎接準備。

5.運送人員是有經(jīng)驗并受過相關(guān)訓(xùn)練，能在轉(zhuǎn)運途中觀察病情，具備

緊急救治能力。

危重患者保護性約束安全標(biāo)準：

1.向家屬解釋保護性約束的原因、必要性、方法及約束產(chǎn)生的不良后

果，簽訂《約束患者知情同意書》。

2,使用《約束護理單》，評估患者年齡、意識、活動能力、心理狀態(tài),

以及需要約束部位皮膚和四肢循環(huán)狀況，選擇合適的約束工具及約束

方法。

3.使用約束帶時，使患者肢體處于功能位，約束帶下墊軟襯墊，松緊

以能伸進一手指為宜。

4.患者被約束期間應(yīng)至少2h解除約束帶一次，時間為15?30mine

每隔15?30min觀察并檢查約束帶的松緊，觀察局部皮膚的顏色和

血液循環(huán)情況。

預(yù)防與減少危重癥患者壓瘡發(fā)生標(biāo)準：

1.危重癥患者轉(zhuǎn)入ICU時使用《壓瘡風(fēng)險評估單》正確評估壓瘡風(fēng)險,

病情穩(wěn)定時每隔7天重新評估一次。病情變化及時評估。并做好交接

班。

2,根據(jù)壓瘡分險評估的結(jié)果，選擇相應(yīng)的預(yù)防措施，如體位轉(zhuǎn)變、減

少局部的摩擦力和剪切力、局部減壓、皮膚的及時清潔等。高危患者

采取重點預(yù)防措施，并跟蹤預(yù)防效果。

3.發(fā)生壓瘡或帶入壓瘡使用《壓瘡（傷口）護理單》，正確評估傷口

及記錄護理措施和效果。

4.根據(jù)壓瘡分級情況以及處理措施的效果，及時申請壓瘡護理會診，

由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護士負責(zé)。

5.建立壓瘡風(fēng)險及上報制度。

6.由護理組長或護長指導(dǎo)壓瘡的預(yù)防及處理。

7.患者轉(zhuǎn)出ICU,由當(dāng)班護理組長重新評估，責(zé)任護士根據(jù)評估結(jié)

果完成護理記錄，并向病房護士做好交接班。護理組長在《壓瘡（傷

口）護理單》記錄效果評價。

血管活性藥物使用的安全標(biāo)準:

1.危重病人需要使用多種血管活性藥物以及其他的高危藥物，如高

濃度補鉀、高滲溶液等，該類藥物應(yīng)盡可能從中心靜脈導(dǎo)管輸入。

2.使用血管活性藥物時注射器、輸液袋以及延長管要有紅色高危藥物

標(biāo)識。

3.建議血管活性藥使用獨立輸液通路。禁止從血管活性藥物通道推注

其他藥物，以免引起血流動力學(xué)的突然改變。

4.護士能安全使用血管活性藥，有防藥物外滲的預(yù)防措施，出現(xiàn)藥物

外滲時使用藥物外滲專科護理記錄單。

5.定時觀察穿刺部位皮膚情況，及時發(fā)現(xiàn)藥液外滲并作出相應(yīng)處理。

6.密切觀察患者血流動力學(xué)變化并實時記錄。

㈡藥品管理、急救管理

責(zé)任人：肖敏智協(xié)管人：蔡麗碧

藥品管理：檢查科室藥品管理工作落實情況，是否按規(guī)范進行管理

1.藥柜的藥品根據(jù)科室需要，保存一定數(shù)量基數(shù)，便于臨床應(yīng)急使

用。

2.根據(jù)藥品種類、性質(zhì)、針劑、內(nèi)服、外用、劇毒、有明顯標(biāo)志，

并分別定位存放，專人管理。

3.定期清點數(shù)量，檢查藥品質(zhì)量，防止積壓變質(zhì)。如發(fā)現(xiàn)沉淀、變

色、過期、藥瓶標(biāo)簽與藥品不符，標(biāo)簽?zāi)：蚪?jīng)涂改者，不得使

用。

4.搶救藥品，必須固定在搶救車上，并保存一定的基數(shù)，定位存放,

每次用完及時補充，每天檢查一次，保證隨時應(yīng)用。

5.貴重藥品，注明床號、姓名、單獨存放。

6.毒、麻、精神類藥品應(yīng)加鎖，班班交接，做到帳數(shù)相符，護長每

周檢查一次。

7.每周日科室藥品檢查并記錄，做到近期先用，不符合要求不用。

急救管理：

1、每月組織急救技術(shù)操作示范，并對護士進行考核。

2、不定期抽查護士急救取物，了解護士對物品放置是否熟練。

3、檢查各班護士急救物品管理落實情況

1）器材及藥品，必須專人保管，定位放置、定量儲存，定期檢查，

用后及時補充，放回原處，以備再用，不準任意挪用或外借。

2）每班核對搶救物品，班班交接，物品與定量必須相符，所有搶救

設(shè)備處于應(yīng)急狀態(tài)。

5檢查科室人員是否嚴格執(zhí)行各項搶救制度、搶救規(guī)程：

1）嚴格執(zhí)行科室搶救規(guī)程，參加搶救人員必須明確分工，緊密配合,

聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度。

2）醫(yī)生未到以前，護理人員應(yīng)根據(jù)病情及時給氧吸痰，測量血壓，

建立靜脈通道，施行人工呼吸和胸外心臟按壓、配血等。及時向

醫(yī)生反映病情，提供診斷依據(jù)。

3）嚴密觀察病人病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危急

病人就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。

4）嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，對病情變化搶救經(jīng)過，各種用

藥等要詳細交待，所有藥品的空安甑，須經(jīng)過兩人核對方可棄去。

5）搶救完畢應(yīng)及時做好搶救記錄（當(dāng)班次完成）和清理病床單位。

6）定期進行死亡病例討論，做好搶救小結(jié)，以便總結(jié)經(jīng)驗，改進工

作。

㈢消毒隔離管理

責(zé)任人：肖敏智協(xié)管人：蔡麗碧

檢查科室工作人員是否嚴格執(zhí)行消毒隔離制度,各項消毒隔離工作落

實是否到位。

一、手衛(wèi)生要求

1.下列情況應(yīng)進行手衛(wèi)生：接觸病人前、接觸病人后、進行清潔或侵

入性操作前、接觸病人體液或分泌物后、接觸病人使用過的物品后。

3,使用酒精擦手液（ABHR）消毒的手衛(wèi)生方法。

4.當(dāng)手上有血跡或分泌物等明顯污染時，必須洗手。

5.摘掉手套之后、醫(yī)護操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位

時，也必須進行手衛(wèi)生。

6.有耐藥菌流行或暴發(fā)時，使用抗菌皂液洗手。

二、室內(nèi)空氣消毒要求

1.病房使用詩樂氏空氣消毒液噴灑消毒，每天3次。

2.治療室、被服室、更衣室使用紫外線燈照射消毒，每天1次。

三、室內(nèi)物品和環(huán)境消毒

1.地面消毒：每天使用含有效氯200-500mg/L消毒液拖地3次，如

受污染時，立即拖地。

2.墻面消毒：每天使用含有效氯200-500mg/L消毒液擦洗。

3.病房各類用品表面的消毒：

①桌子、椅子、凳子、床頭吊臂、心電導(dǎo)線等物品表面，用清潔

的濕抹布清潔，每天1次。

②當(dāng)室內(nèi)各種用品的表面受到病原菌污染時，或病人轉(zhuǎn)出后予含

有效氯200-500mg/L消毒溶液擦拭消毒。

4.病床單位終末消毒：病人轉(zhuǎn)出或死亡后按ICU床單位終末消毒規(guī)

范及指引執(zhí)行。如有特殊感染，按特殊感染病人及床單位消毒規(guī)

范執(zhí)行。

5.呼吸機清洗與消毒：

①氣源過濾網(wǎng)：用清水沖洗表面塵埃后，用力甩干，然后放回原

位。呼吸機在使用過程中，每周消毒2次，備用狀態(tài)下每周消

毒1次。

②呼吸機管道：使用一次性呼吸機管道，每周更換2次。

③加溫濕化器：使用中的呼吸機，濕化器內(nèi)的液體，每天使用滅

菌注射用水更換1次；每次使用后，倒掉濕化器內(nèi)的液體，浸

泡消毒后放消毒柜備用。

④過濾器：用后環(huán)氧乙烷消毒。

⑤呼吸機外殼：用清水紗塊輕輕擦拭機殼，祛除表面的污物和塵

埃。

⑥日常消毒：每日清潔呼吸機表面1次。

㈣護理文件質(zhì)量控制與管理

責(zé)任人：龐群英協(xié)管人：張懷雁

危重癥監(jiān)護單的使用

1.ICU使用Docare重癥監(jiān)護系統(tǒng)完成對患者監(jiān)護數(shù)據(jù)的采集記錄：根

據(jù)病情每小時記錄生命體征、神志、呼吸機模式及各種參數(shù)、出入量、

引流量等各項監(jiān)測指標(biāo)一次，如病情不穩(wěn)定或處于高危狀態(tài)可隨時記

錄。

2.護理記錄采用實時、焦點、動態(tài)記錄的模式，書寫準確、客觀，

使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，突出?？?/p>