異位妊娠中醫(yī)-副本教學(xué)教材

異位妊娠

張仲景國(guó)醫(yī)國(guó)藥學(xué)院臨床教研室張慧珍掌握異位妊娠的定義及分期論治；熟悉異位妊娠的病因病機(jī)、診斷與鑒別診斷；了解異位妊娠的治療新近展。教學(xué)目標(biāo)

王某，女，30歲，平素月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)30+天化驗(yàn)?zāi)騂CG(+),遂在婦科診所服息隱終止妊娠，一周后出血不止行清宮術(shù)，術(shù)后發(fā)熱，腹痛，抗感染治療效果欠佳，今日腹痛加劇，遂來(lái)就診。案例一

張某，女，28歲，平素月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)40+天化驗(yàn)?zāi)騂CG(+),在某醫(yī)院婦科行人工流產(chǎn)手術(shù)，術(shù)后一周仍惡心，時(shí)有嘔吐，復(fù)查B超提示宮腔內(nèi)未見(jiàn)異常，3天后夜間突然劇烈腹痛，暈厥，遂急診入院。案例二

孕卵在子宮體腔以外著床發(fā)育稱(chēng)為“異位妊娠”，習(xí)稱(chēng)“宮外孕”。本病約90%~95%發(fā)生在輸卵管。

“妊娠腹痛”、“少腹淤血”、“經(jīng)閉”、“癥瘕”定義輸卵管、卵巢闊韌帶、腹腔宮頸、殘角子宮異位妊娠與宮外孕

AMPULLARYPREGNANCY病因1.輸卵管炎癥2.輸卵管手術(shù)史3.輸卵管發(fā)育不良或功能異常4.輔助生殖技術(shù)5.放置宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗6.盆腔腫物

輸卵管妊娠的病理輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹腔妊娠

輸卵管妊娠流產(chǎn)多見(jiàn)于輸卵管壺腹部妊娠多在輸卵管妊娠8~12周發(fā)病受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞內(nèi)，因蛻膜形成不完整，致囊胚與管壁分離囊胚完全剝離：輸卵管妊娠完全流產(chǎn)囊胚剝離不完全：輸卵管妊娠不全流產(chǎn)輸卵管肌壁薄、收縮力差，不易止血——盆腔血腫——腹腔積血

輸卵管妊娠破裂多見(jiàn)于輸卵管峽部妊娠發(fā)病多在輸卵管妊娠6周左右受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間，絨毛侵蝕肌層及漿膜，最后穿破漿膜——破裂因輸卵管肌層血管豐富，出血量多，大量腹腔內(nèi)出血——易休克孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包塊或鈣化為石胎

陳舊性宮外孕輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，也可能內(nèi)出血自然停止，胚胎死亡或吸收若反復(fù)內(nèi)出血，形成盆腔血腫，后機(jī)化變硬并與周?chē)M織粘連，稱(chēng)為陳舊性宮外孕

繼發(fā)性腹腔妊娠輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，胚胎可排入腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，多數(shù)死亡，偶有存活，繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠或闊韌帶內(nèi)妊娠

臨床表現(xiàn)（癥狀）停經(jīng)：（6~8周），約有20~30%的病人問(wèn)不出停經(jīng)史；腹痛隱痛：未流產(chǎn)或破裂；撕裂樣疼痛：流產(chǎn)或破裂后突發(fā)一側(cè)下腹部撕裂樣痛，伴惡心、嘔吐，肛門(mén)墜脹感；放射痛：如出血增多：可擴(kuò)散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。

臨床表現(xiàn)（癥狀）陰道流血：胚胎死亡后常有不規(guī)則陰道流血暈厥與休克：由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛引起腹部包塊：血腫較久，與周?chē)M織器官粘連形成

臨床表現(xiàn)（體征）體格檢查：一般情況：

T:正常、略低或升高；

P:↑

休克表現(xiàn)：腹部檢查：壓痛、反跳痛、移動(dòng)性濁音

臨床表現(xiàn)（體征）婦科檢查：外陰：已婚式陰道：血跡，后穹窿飽滿(mǎn)宮頸：搖舉痛子宮：增大，漂浮感附件：包塊

輔助檢查血?—HCG：較正常妊娠低；超聲檢查：陰超；陰道后穹隆穿刺：抽出暗紅色不凝固血。只能說(shuō)明有腹腔內(nèi)出血、未抽出血不能排除腹腔內(nèi)出血腹腔鏡：未破裂或流產(chǎn)。金標(biāo)準(zhǔn)子宮內(nèi)膜病理：僅見(jiàn)蛻膜未見(jiàn)絨毛。后穹隆穿刺診刮術(shù)

鑒別診斷流產(chǎn)：臨床上早期異位妊娠最易與流產(chǎn)相混肴。黃體破裂：因急腹癥及腹腔內(nèi)出血易混混淆。巧克力囊腫破裂：卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：急性輸卵管炎：急性闌尾炎：

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥之一，不典型者易誤診。

異位妊娠最容易診斷異位妊娠最不易診斷

處理（期待療法）指征癥狀輕β-HCG＜1000U/L；包塊直徑＜3cm；無(wú)腹腔內(nèi)出血；隨診可靠

處理（藥物治療）指征：未破裂或流產(chǎn)β-HCG＜2000U/L；包塊直徑＜4cm；無(wú)腹腔內(nèi)出血；

處理（藥物治療）甲氨蝶呤：抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。

0.4mg/kg·di.m.qdx51mg/kg或50mg/m2i.m.qdx1

腹腔鏡/B超指示下注射MTX（10-25mg）于妊娠部位。

處理（藥物治療）米非司酮：

150mgPO.Qdx5中藥：

處理（手術(shù)治療）指征：

停經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)，疑為輸卵管間質(zhì)部妊娠或胚胎繼續(xù)存活者；休克嚴(yán)重，內(nèi)出血量多或繼續(xù)出血，經(jīng)搶救而不易控制者；妊娠試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性，包塊繼續(xù)長(zhǎng)大，殺胚藥無(wú)效。

沖任不暢運(yùn)送受阻脾腎氣虛運(yùn)送無(wú)力孕卵不能運(yùn)達(dá)宮腔

處理（手術(shù)治療）根治手術(shù)：保守手術(shù):腹腔鏡：適于輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)者早期、較小病灶可同時(shí)鏡下治療實(shí)：沖任不暢，運(yùn)送受阻虛：脾腎氣虛，運(yùn)送無(wú)力↓孕卵不能運(yùn)達(dá)子宮。病機(jī)本質(zhì)：沖任不暢，少腹血瘀。病因病機(jī)本病的實(shí)質(zhì)是少腹血瘀實(shí)證。未破損期和已破損期的包塊型屬癥證；已破損期（休克型/不穩(wěn)定型）屬少腹蓄血證陰陽(yáng)離決（厥證、脫證）。血瘀——既是因又是果UBLGS左附件異位妊娠B超左附件異位妊娠B超示意圖

常見(jiàn)誤診原因

無(wú)明顯停經(jīng)史或忽略月經(jīng)史。藥流或人流前未做B超檢查。放置宮內(nèi)節(jié)育器或結(jié)扎術(shù)否認(rèn)性生活史高齡患者沒(méi)有動(dòng)態(tài)觀察HCG、B超……

辨證論治異位妊娠主要是少腹血瘀實(shí)證，治療以活血化瘀為主。辨證治療的重點(diǎn)是動(dòng)態(tài)觀察治療。非手術(shù)治療的關(guān)鍵:1.及早診斷；

2.殺胚。可參考HCG、B超等動(dòng)態(tài)觀察療效。

辨證論治（未破損期）主要證候：可有停經(jīng)史及早孕反應(yīng)，或有一側(cè)下腹隱痛，或陰道出血淋瀝；婦檢或可觸及一側(cè)附件軟性包塊，壓痛，妊娠試驗(yàn)（+）或弱陽(yáng)性。舌正常，苔薄白，脈弦滑。治法：殺胚消癥，化瘀止痛

辨證論治（未破損期）方藥：

新宮外孕I號(hào)方蜈蚣、紫草、穿山甲、牡蠣、丹參、赤芍、莪術(shù)、延胡索宮外孕Ⅱ號(hào)方+蜈蚣、全蝎、紫草丹參赤芍桃仁三棱莪術(shù)

辨證論治（破損期）主要證候：腹痛拒按，腹部有壓痛及反跳痛，未見(jiàn)進(jìn)行性加劇，少量陰道出血，舌紅，苔薄白，脈細(xì)滑。治法：化瘀止血，殺胚消癥。方藥：新宮外孕Ⅱ號(hào)方炒蒲黃、茜草、三七、炒地榆、小薊、蜈蚣、紫草、丹參、赤芍

宮外孕Ⅱ號(hào)方

辨證論治（破損期）保守治療適應(yīng)癥破損后24~48小時(shí)患者脈搏、血壓穩(wěn)定出血量＜200ml（B超液性暗區(qū)＜2cm）

辨證論治（包塊型）主要證候：下腹疼痛逐漸減輕，或僅有下腹墜脹不適，少腹包塊形成，陰道出血量少或逐漸停止。舌暗，苔薄白，脈細(xì)澀或弦澀。治法：活血祛瘀，消癥散結(jié)。方藥：新宮外孕Ⅲ號(hào)方。丹參、赤芍、三棱、莪術(shù)、穿山甲、牡蠣、蟄蟲(chóng)、水蛭

辨證論治（包塊型）宮外孕I號(hào)方：丹參、赤芍、桃仁、宮外孕Ⅱ號(hào)方：丹參、赤芍、桃仁、三棱、莪術(shù)

其他治療中藥外敷：中藥保留灌腸；復(fù)方丹參針靜滴；血府逐瘀口服液。適應(yīng)證：異位妊娠包塊型。

預(yù)防調(diào)攝治療盆腔炎；減少宮腔操作；對(duì)有盆腔炎、不孕、IUD或曾患異位妊娠者，一旦停經(jīng)密切注意；異位妊娠術(shù)后積極抗炎。

病例女性，30歲，于2007年5月4日因突然右下腹劇痛2小時(shí)，伴惡心、嘔吐，肛門(mén)墜脹感，到市內(nèi)某醫(yī)院就診，診斷為腸道疾病，進(jìn)行抗炎治療，癥狀進(jìn)行性加重，出現(xiàn)脈搏細(xì)數(shù)，四肢厥冷，暈厥1次，請(qǐng)婦產(chǎn)科會(huì)診。

病史平素月經(jīng)規(guī)律3-4/28-30日型，現(xiàn)停經(jīng)45天，一周前開(kāi)始出現(xiàn)少量陰道流血，少于月經(jīng)量。飲食佳，二便正常。繼往無(wú)胃痛史，2年前患過(guò)“盆腔炎”。G2P1人流1。

查體T：36.5℃，P：108次/分，Bp60/40mmHg。一般狀態(tài)差，表情淡漠，面色蒼白，心肺聽(tīng)診正常。腹平，右下腹壓痛（+），反跳痛（±），無(wú)明顯肌緊張，移動(dòng)性濁音（+）。

婦科檢查外陰：經(jīng)產(chǎn)型陰道：暢，有少量陰道流血，后穹隆飽滿(mǎn)宮頸：光滑，常大，