第四章-腦卒中

第四章：第六節(jié)腦卒中腦卒中是指一組發(fā)病急驟的腦血管病，腦卒中又稱急性腦血管病事件，由于其臨床表現(xiàn)和古代中醫(yī)對“中風(fēng)”的描述有很多類似之處，因而在我國，又常將腦卒中俗稱為“腦中風(fēng)”或“中風(fēng)”。我國1995年將腦血管病分為10類，其中腦卒中包括：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血和腦梗死。從預(yù)防醫(yī)學(xué)的角度來看，腦卒中和冠心病的基本病變都在血管系統(tǒng)，又有著共同的危險(xiǎn)因素。故在預(yù)防醫(yī)學(xué)中，常將腦卒中和冠心病歸入“心腦血管病”，或稱為“心血管病”。一、腦卒中的臨床表現(xiàn)和診斷（一）腦梗死腦梗死也稱缺血性腦卒中，指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧，引起局限性腦組織的缺血性壞死或軟化，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損。根據(jù)發(fā)病機(jī)制，通常分為腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死。腦梗死的臨床特征主要有：①多數(shù)在安靜時(shí)急性起病，活動(dòng)時(shí)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可有短暫性腦缺血發(fā)作。②病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)達(dá)到高峰，腦栓塞起病尤為急驟，一般數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)到高峰。部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動(dòng)。③臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。頭顱CT和標(biāo)準(zhǔn)頭顱磁共振（MRI）發(fā)病24小時(shí)內(nèi)常不能顯示病灶，但可以排除腦出血；發(fā)病24小時(shí)后逐漸顯示低密度梗死灶。頭顱磁共振彌散加權(quán)成像，可以早期顯示缺血組織的大小、部位。（二）腦出血腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。臨床特點(diǎn)：①多在情緒激動(dòng)或活動(dòng)時(shí)急性起病；②突發(fā)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，常伴有頭痛、嘔吐，可伴有血壓增高、意識障礙和腦膜刺激征。頭顱CT掃描是診斷腦出血安全有效的方法，可準(zhǔn)確、清楚地顯示腦出血的部位、出血量等。對急性期腦出血的診斷CT優(yōu)于MRI腦出血CT掃描示血腫灶為高密度影，邊界清楚；在血腫被吸收后顯示為低密度影。（三）蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血是指腦組織表面血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和腦血管畸形是其最常見原因。蛛網(wǎng)膜下腔出血主要癥狀為：突發(fā)劇烈頭痛，持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重；多伴有惡心、嘔吐；可有短暫的意識障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀，少數(shù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作；其突出體征是腦膜刺激征明顯。頭顱CT是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的首選方法，若顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影可以確診。二、腦卒中流行病學(xué)黑龍江省腦卒中發(fā)病率和死亡率全國最高2015-05-22

08:55黑龍江日報(bào)黑龍江新聞網(wǎng)訊（金鷗胡津銘記者車輪）腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高“四高”特點(diǎn)，每年約有250萬人發(fā)生腦卒中，150萬人死于腦卒中，70%的生存者多有偏癱失語等殘障，5年復(fù)發(fā)率40%以上，而且缺血性卒中仍然以每年8.7%的速度迅猛增長。我省監(jiān)測人群顯示，男女兩性腦卒中發(fā)病率均居全國最高，分別為646/10萬和368/10萬，較之發(fā)病率最低的安徽省，男、女發(fā)病率分別高出9倍和7倍。而腦卒中的男女兩性死亡率，我省也是居于國內(nèi)最高位，防控形勢極為嚴(yán)峻。三、腦卒中的危險(xiǎn)因素腦卒中的危險(xiǎn)因素，除年齡、性別、種族和家族遺傳性等，不可干預(yù)的因素外，尚有許多已明確的可干預(yù)性危險(xiǎn)因素，如高血壓、心臟病、糖尿病、吸煙、酗酒、血脂異常、頸動(dòng)脈狹窄等。三、腦卒中的危險(xiǎn)因素（—）高血壓高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險(xiǎn)因素。腦卒中發(fā)病率、死亡率的上升與血壓升高有著十分密切的關(guān)系。這種關(guān)系是一種直接的、持續(xù)的、并且是獨(dú)立的。國內(nèi)有研究顯示：在控制了其他危險(xiǎn)因素后，收縮壓每升高l10mmHg，腦卒中發(fā)病的相對危險(xiǎn)度增加49%；舒張壓每增加5mmHg,腦卒中發(fā)病的相對危險(xiǎn)度增加46%?？刂聘哐獕嚎擅黠@減少腦卒中，同時(shí)也有助于預(yù)防或減少其他靶器官損害，包括充血性心力衰竭。三、腦卒中的危險(xiǎn)因素（二）心臟病各種類型的心臟病都與腦卒中密切相關(guān)，無論在何種血壓水平，有心臟病的人發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)都要比無心臟病者高2倍以上。心房纖顫是腦卒中的一個(gè)非常重要的危險(xiǎn)因素。非瓣膜病性房顫的患者每年發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性為3%~5%，大約占血栓栓塞性腦卒中的50%。其他類型心臟病包括擴(kuò)張型心肌病、瓣膜性心臟?。ㄈ缍獍昝摯?、心內(nèi)膜炎和人工瓣膜）、先天性心臟病（如卵圓孔未閉、房間隔缺損、房間隔動(dòng)脈瘤）等也對血栓栓塞性腦卒中增加一定的危險(xiǎn)。缺血性腦卒中約有20%是心源性栓塞。急性心肌梗死后近期內(nèi)有0.8%的人發(fā)生腦卒中，6年內(nèi)發(fā)生腦卒中者約為10%。三、腦卒中的危險(xiǎn)因素（三）糖尿病糖尿病是腦血管病重要的危險(xiǎn)因素歐美國家流行病學(xué)研究表明，2型糖尿病患者發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性增加兩倍。腦血管病的病情輕重和預(yù)后與糖尿病患者的血糖水平以及病情控制程度有關(guān)。三、腦卒中的危險(xiǎn)因素（四）血脂異常血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂蛋白（HDL）降低與缺血性腦血管病有密切關(guān)系。（五）吸煙經(jīng)常吸煙是缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素，其危險(xiǎn)度隨吸煙量的增加而增加。吸煙者發(fā)生缺血性腦卒中的相對危險(xiǎn)度約為2.5?5.6。長期被動(dòng)吸煙可增加腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)，相對危險(xiǎn)度增加1.82倍三、腦卒中的危險(xiǎn)因素（六）飲酒酒精攝入量和出血性腦卒中有直接的劑量相關(guān)性。但飲酒與缺血性腦卒中的關(guān)系目前仍然有爭議。酒精可能通過多種機(jī)制導(dǎo)致腦卒中增加，包括升高血壓、導(dǎo)致高凝狀態(tài)、心律失常、降低腦血流量等。但國內(nèi)尚無飲酒與腦卒中之間關(guān)系的大樣本研究報(bào)道。三、腦卒中的危險(xiǎn)因素（七）頸動(dòng)脈狹窄65歲以上人群中有7%~10%的男性和5%~7%的女性頸動(dòng)脈狹窄大于50%。在狹窄程度為60%~99%的人群中，腦卒中年發(fā)病率為3.2%（經(jīng)5年以上觀察）。三、腦卒中的危險(xiǎn)因素（八）肥胖肥胖人群易患心腦血管病已有不少研究證據(jù)。這與肥胖導(dǎo)致高血壓、高血脂、高血糖有關(guān)。高BMI者腦卒中相對危險(xiǎn)度為1.29，腰/臀圍比高者相對危險(xiǎn)度為2.33。隨著BMI的增加，其缺血性腦卒中的相對危險(xiǎn)度也隨之增加。BMI在27~28.9時(shí)，相對危險(xiǎn)度為1.75；BMI在29~31.9時(shí)，相對危險(xiǎn)度為1.90；BMI在32以上時(shí)，相對危險(xiǎn)度為2.37。18歲以后體重增加也會增加缺血性腦卒中的危險(xiǎn)。男性腹部肥胖和女性BMI增高是腦卒中的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。三、腦卒中的危險(xiǎn)因素（九）其他危險(xiǎn)因素1.高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥與腦卒中發(fā)病有相關(guān)關(guān)系。同型半胱氨酸的血漿濃度隨年齡增長而升高，男性高于女性。一般認(rèn)為（國外標(biāo)準(zhǔn)）空腹血漿同型半胱氨酸水平在5~15μmol/L之間屬于正常范圍，≥16μmol/L可定為高半胱氨酸血癥。美國研究提出：高同型半胱氨酸血癥的人群特異危險(xiǎn)度男性40~59歲為26%；≥60歲為35%女性40~59歲為21%；≥60歲為37%2.代謝綜合征“代謝綜合征”其特征性因素包括：腹型肥胖、血脂異常、血壓升高、胰島素抵抗（伴或不伴糖耐量異常）等。胰島素抵抗是其主要的病理基礎(chǔ)，故又被稱為胰島素抵抗綜合征。由于該綜合征聚集了多種心腦血管病的危險(xiǎn)因素，并與新近發(fā)現(xiàn)的一些危險(xiǎn)因素相互關(guān)聯(lián)，因此，對其診斷、評估以及適當(dāng)?shù)母深A(yù)有重要的臨床價(jià)值。3.缺乏體育活動(dòng)規(guī)律的體育鍛煉對減少心腦血管病大有益處。適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)可以改善心臟功能，增加腦血流量，改善微循環(huán)，也可通過降低升高的血壓、控制血糖水平和降低體重等控制腦卒中主要危險(xiǎn)因素的作用來起到保護(hù)性效應(yīng)。規(guī)律的體育活動(dòng)還可提高血漿組織型纖溶酶原激活物的活性和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的水平，并可使血漿纖維蛋白原和血小板活動(dòng)度降低。4.飲食營養(yǎng)不合理每天吃較多水果和蔬菜的人腦卒中相對危險(xiǎn)度約為0.69每天增加1份（或1盤）水果和蔬菜可以使腦卒中的危險(xiǎn)性降低6%。食鹽量過多可使血壓升高并促進(jìn)動(dòng)脈硬化形成，中國、日本以及歐洲的一些研究都確認(rèn)，高鹽飲食與腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)。5.口服避孕藥關(guān)于口服避孕藥是否增加腦卒中的發(fā)生率目前并無定論。有關(guān)的報(bào)道是源于早期高劑量的藥物制劑研究為基礎(chǔ)的，對雌激素含量較低的第二代和第三代口服避孕藥，多數(shù)研究并未發(fā)現(xiàn)腦卒中危險(xiǎn)性增加。但對35歲以上的吸煙女性同時(shí)伴有高血壓、糖尿病、偏頭痛或以前有血栓病事件