醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審與質(zhì)量督導(dǎo)制度

醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審與質(zhì)量督導(dǎo)制度第一章總則第一條目的和依據(jù)為了規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審與質(zhì)量督導(dǎo)工作，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理水平，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生健康主管部門文件，訂立本制度。第二條適用范圍本制度適用于本醫(yī)院內(nèi)全部與醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審與質(zhì)量督導(dǎo)相關(guān)的活動(dòng)。第三條定義醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審：對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)施、設(shè)備、人員、管理、服務(wù)等方面進(jìn)行全面評(píng)估和審核的過程。質(zhì)量督導(dǎo)：對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)和管理工作進(jìn)行監(jiān)督、督促和引導(dǎo)的過程。高風(fēng)險(xiǎn)科室：指包含手術(shù)室、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)室等高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療科室。低風(fēng)險(xiǎn)科室：指一般門診、住院科室等低風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療科室。質(zhì)量問題：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過程中顯現(xiàn)的違反相關(guān)規(guī)定和操作規(guī)程的行為，或發(fā)生的醫(yī)療意外事件等。第二章醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審第四條評(píng)審對(duì)象醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審重要針對(duì)本醫(yī)院內(nèi)全部科室進(jìn)行，重點(diǎn)評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)科室，并定期對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)科室進(jìn)行抽查評(píng)審。第五條評(píng)審內(nèi)容醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審重要包含以下內(nèi)容：設(shè)備與設(shè)施：評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備設(shè)施是否齊全、完好，保證能夠滿足醫(yī)療服務(wù)需求。人員配備：評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員數(shù)量是否合理，技術(shù)水平是否符合要求。管理制度：評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度是否完善，包含醫(yī)療文件管理、醫(yī)療質(zhì)量管理等。服務(wù)質(zhì)量：評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者的服務(wù)態(tài)度、溝通本領(lǐng)等方面。第六條評(píng)審流程組織評(píng)審團(tuán)隊(duì)：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)組織專業(yè)人員構(gòu)成評(píng)審團(tuán)隊(duì)。成立評(píng)審小組：評(píng)審團(tuán)隊(duì)內(nèi)部成立評(píng)審小組，負(fù)責(zé)評(píng)審計(jì)劃訂立、評(píng)審料子準(zhǔn)備等工作。資料準(zhǔn)備：評(píng)審前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按要求準(zhǔn)備評(píng)審料子并提交評(píng)審小組審核。實(shí)地評(píng)審：評(píng)審小組進(jìn)行實(shí)地查看、訪談、資料核查等方式進(jìn)行評(píng)審。編寫評(píng)審報(bào)告：評(píng)審小組依據(jù)評(píng)審結(jié)果編寫評(píng)審報(bào)告并提交給醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。第七條評(píng)審結(jié)果及處理評(píng)審結(jié)果通報(bào)：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)依據(jù)評(píng)審報(bào)告，及時(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人通報(bào)評(píng)審結(jié)果。整改措施：醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人依據(jù)評(píng)審結(jié)果，訂立整改措施，并報(bào)備醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)?？己伺c獎(jiǎng)懲：醫(yī)院質(zhì)量管理部門依照相關(guān)規(guī)定對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理情況進(jìn)行定期考核，依據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)懲。第三章醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)第八條督導(dǎo)內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)重要包含以下內(nèi)容：服務(wù)態(tài)度與質(zhì)量：督導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者的服務(wù)態(tài)度和服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療流程和操作規(guī)程：督導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療流程和操作規(guī)程的執(zhí)行情況。高風(fēng)險(xiǎn)科室督導(dǎo)：對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室的醫(yī)療服務(wù)和管理情況進(jìn)行特別督導(dǎo)。質(zhì)量問題調(diào)查：對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的質(zhì)量問題進(jìn)行調(diào)查和處理。第九條督導(dǎo)方式醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)方式重要包含以下形式：定期巡查：醫(yī)院質(zhì)量管理部門定期對(duì)科室進(jìn)行巡查，檢查醫(yī)療質(zhì)量管理情況。定期報(bào)告：醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人定期向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提交質(zhì)量管理報(bào)告，包含醫(yī)療質(zhì)量情況、質(zhì)量改進(jìn)措施等。外部協(xié)作：醫(yī)院可以邀請(qǐng)外部專家或委托第三方機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)工作。第十條督導(dǎo)結(jié)果及處理督導(dǎo)結(jié)果通報(bào)：醫(yī)院質(zhì)量管理部門及時(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人通報(bào)督導(dǎo)結(jié)果。整改要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人依據(jù)督導(dǎo)結(jié)果，訂立整改要求，并報(bào)備醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。督促整改：醫(yī)院質(zhì)量管理部門對(duì)督導(dǎo)結(jié)果要求的整改情況進(jìn)行督促，并進(jìn)行跟蹤檢查。第四章質(zhì)量問題處理第十一條質(zhì)量問題發(fā)現(xiàn)內(nèi)部發(fā)現(xiàn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題的，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院質(zhì)量管理部門，并進(jìn)行調(diào)查和處理。外部反映：患者或其他相關(guān)人員反映質(zhì)量問題的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)接受并進(jìn)行調(diào)查和處理。第十二條質(zhì)量問題處理流程及時(shí)處理：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)質(zhì)量問題處理程序，對(duì)發(fā)生的質(zhì)量問題進(jìn)行處理。調(diào)審核實(shí)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理部門依據(jù)規(guī)定程序進(jìn)行調(diào)審核實(shí)質(zhì)量問題的原因和責(zé)任。整改措施：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)訂立整改措施，并報(bào)備醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，確保仿佛問題不再發(fā)生。通報(bào)公示：醫(yī)院應(yīng)及時(shí)向內(nèi)部和外部通報(bào)質(zhì)量問題處理情況，接受社會(huì)監(jiān)督。第五章附則第十三條違紀(jì)違規(guī)處理對(duì)違反本規(guī)章制度的個(gè)人或科室，醫(yī)院將依據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)的紀(jì)律處分。第十四條責(zé)任追究對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審與質(zhì)量督導(dǎo)工作中發(fā)生的失職、瀆職、失誤等情況，醫(yī)院將依法追究相關(guān)責(zé)任。第十五條附加說明本規(guī)章制度的解釋權(quán)歸本醫(yī)院全部，并依據(jù)需要不時(shí)進(jìn)行修